Работа выполнена на кафедре анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ГОУВПО "Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия" МЗ РФ.

Научные консультанты:
   доктор медицинских наук, профессор Гордеев Владимир Ильич
   доктор медицинских наук, профессор Часнык Вячеслав Григорьевич

Официальные оппоненты:
   доктор медицинских наук, профессор Страшнов Виктор Иванович
   доктор медицинских наук Лебединский Константин Михайлович
   доктор медицинских наук, профессор, з.д.н. РФ Воронцов Игорь Михайлович

Ведущее учреждение - Российский нейрохирургический институт имени профессора А.Л.Поленова МЗ РФ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

   Актуальность проблемы. Одной из основных причин смерти и инвалидности, приносящей серьезный экономический ущерб, является травма головы. Установлено, что в США ежегодно 2 миллиона людей переносят травму головы, 500000 из них нуждаются в госпитализации, от 75000 до 100000 пациентов умирают (King A.S.,1989; McGinnis J.M. et al.,1993). По данным ВОЗ, ежегодный прирост этого вида травмы составляет 2% (Белопасов В.В. и соавт., 2000). Частота инвалидизации как исхода острой ЧМТ у взрослых при тяжелых травмах составляет 59.1%, травмах средней тяжести - 5.7%, легких травмах - 0.15%. В последующие 2-9 лет контингент инвалидов пополняется на 17,9% за счет инвалидности в результате отдаленных последствий ЧМТ (Смычёк В.Б., 2000; Neugebauer E. et al., 1999).
   Среди всех травматических повреждений в детском возрасте 30-50% составляет ЧМТ (Prins M.L. et al., 2003). Тяжелая ЧМТ (ушиб головного мозга тяжелой степени, эпи-, субдуральные и внутримозговые гематомы, внутримозговые гигромы, диффузное аксональное повреждение) в структуре ЧМТ составляет 4-20% (Коновалов А.Н. 1982; Ормантаев К.С., 1982; Артарян А.А. и соавт., 1991; Трошин В.М. и соавт., 1998; Гармашов Ю.А. и соавт., 1999; Старченко А.А., 2002; Wang H. et al., 1998). Вместе с тем, в связи с внедрением передовых технологий в медицинскую практику и, в частности, в интенсивную терапию, значительно возросло число детей, выживающих после тяжелой травмы головы (Цыбулькин Э.К., 1999; Bell W.O, 1995; Masson F. et al., 1996). Многие дети, выжившие после тяжелой травмы головы, имеют неврологические, нейропсихологические и поведенческие проблемы не только в остром, но и в отдаленном периоде, что в значительной мере обусловливает снижение качества их жизни (QOL) (Александрович Ю.С., 1995; Гордеев В.И., 1996; Шаидханова Х.С., 1997; Клыпина Л.В., 1997; Шишков В.В., 1997; Куличкин Ю.В., 1997; Warschausky S. et al., 1997). Менее известным и практически неописанным, применительно к ранним этапам онтогенеза, является факт изменения паттерна рефлекторной регуляции гомеостатических функций после тяжелой ЧМТ у детей. Единичные работы, в той или иной степени касающиеся этой проблемы (Паршин Е.В., 1996, Hanna B.D. et al., 2000), позволяют предположить существование механизмов адаптации, функционирующих по принципу импринтинга (Часнык В.Г., 1994) и обеспечивающих индивидуальную настройку механизмов управления деятельностью внутренних органов, определяемую степенью успешности преодоления кризиса (критического состояния). Этот кризис, в случае его успешного разрешения (ребенок выжил), приводит к перестройке звеньев регуляции деятельности внутренних органов (Мелех А.В., 2000), изменяет сроки конвертации локомоторных, сосудодвигательных и прочих рефлексов, обеспечивающих рост и развитие ребенка (Часнык В.Г., Бобко Я.Н., 2000), изменяет тип нервной деятельности и процессы функциональной латерализации большого мозга, в частности, деформируя естественную возрастную динамику ассиметрии морфофункциональных параметров сосудистого русла (Пономарева И.А., Низамов Ф.Х., 1998).
   Изменение паттерна рефлекторной регуляции деятельности внутренних органов неизбежно изменяет диапазон приспособительных реакций, что, в свою очередь, может отразиться на качестве жизни ребенка.
   Цель исследования. Улучшить результаты лечения детей, перенесших тяжёлую ЧМТ, путем совершенствования реанимационно-анестезиологического обеспечения в остром и реабилитации в отдаленном периодах на основе клинико-физиологических и нейропсихологических критериев, включая показатели качества жизни.
   Задачи исследования:
      1. Систематизировать и адаптировать к цели исследования существующие в науке и практике методы клинико-физиологических и нейропсихологических исследований, а также оценки качества жизни детей, перенесших ЧМТ.
      2. Исследовать паттерн рефлекторной регуляции у детей, перенесших ЧМТ.
      3. Определить катамнестические, клинико-физиологические и нейропсихологические особенности детей, перенесших ЧМТ.
      4. Оценить влияние клинико-физиологических и нейропсихологических последствий ЧМТ на качество жизни детей.
      5. Выявить реанимационно-анестезиологические, терапевтические и реабилитационные ресурсы повышения качества жизни детей, перенесших ЧМТ.
      6. На основе выявленных в отдаленном периоде клинико-физиологических и нейропсихологических изменений сформулировать в виде рекомендаций способы повышения качества лечения и реабилитации детей, перенесших ЧМТ.
      7. Создать шкалу прогноза качества жизни, исходя из тяжести исходного состояния.
   Научная новизна исследования:
      1. Впервые с позиций клинической физиологии и нейропсихологии обоснована концепция, объясняющая универсальный неспецифический характер механизмов изменения качества жизни детей, перенесших тяжелую ЧМТ.
      2. Впервые выявлены факторы, влияющие на исход тяжелой ЧМТ у детей, в результате чего оказалось возможным оптимизировать протоколы нейроинтенсивной терапии.
      3. Впервые предложена процедура ретроспективной оценки эффективности интенсивной терапии в остром периоде тяжелой ЧМТ по качеству жизни выжившего ребенка.
      4. Впервые в широком контексте сравнительного анализа с иной патологией показаны закономерности изменения паттерна вегетативной регуляции у детей в отдалённом периоде после ЧМТ.
      5. Впервые исследована взаимосвязь паттерна вегетативной регуляции с преобладающим профилем патологии, интеллектуальным развитием и качеством жизни детей, перенесших ЧМТ.
      6. Впервые продемонстрирован контраст между постепенным регрессом нейропсихологического дефицита и стабильностью низких показателей качества жизни у детей в отдаленном периоде после тяжелой ЧМТ.
    Практическая значимость работы:
      1. Оптимизированы с позиций качества жизни протоколы нейроинтенсивной терапии тяжелой ЧМТ на догоспитальном этапе и в ОРИТ.
      2. Предложены методы скрининга нейропсихологического статуса и качества жизни на предмет выявления детей, нуждающихся в диспансерном наблюдении и реабилитации.
      3. Предложен, апробирован и внедрен метод анализа структуры ритма сердца в комплексной оценке паттерна вегетативной регуляции после тяжелой ЧМТ у детей.
      4. Модифицирована и апробирована шкала прогноза качества жизни после перенесенной тяжелой ЧМТ, исходя из тяжести исходного состояния ребенка.
      5. Разработана формализованная карта оценки состояния детей, перенесших тяжелую ЧМТ.
   Положения, выносимые на защиту:
      1. Интенсивная терапия в остром периоде тяжелой ЧМТ у детей оказывает влияние на качество жизни в отдаленном периоде.
      2. Механизмом существенного снижения качества жизни ребенка в отдаленном периоде после тяжелой ЧМТ, помимо формирования нейропсихологического дефицита, является вегетативная дисфункция.
      3. В отличие от нейропсихологического дефицита, претерпевающего со временем постепенный регресс, низкие оценки качества жизни сохраняются у детей в отдаленном периоде после тяжелой ЧМТ как стабильный феномен.
      4. Эффективная реабилитация ребенка, перенесшего тяжелую ЧМТ, возможна только при условии систематической диспансеризации с внедрением программы комплексной диагностики, включающей оценку вегетативного и нейропсихологического статуса, а также качества жизни.
   Реализация результатов исследования и апробация работы.
   Результаты исследования внедрены в работу отделения анестезиологии и реанимации детской городской больницы №19, отделения анестезиологии-реанимации и клиники детских болезней №3 (стационар кратковременного пребывания), а также консультативно-диагностического центра клинической больницы Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.
   Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии, кафедре анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП и кафедре госпитальной педиатрии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.
   Материалы диссертации доложены на I национальном конгрессе по профилактической медицине (Санкт-Петербург, 1994); межрегиональной научно-практической конференции "Анестезиолог-реаниматолог на рынке медицинских услуг" (Санкт-Петербург, 1994); III национальном конгрессе по профилактической медицине (Санкт-Петербург, 1996); международной научно-практической конференции "Современная перинатология и перинатологические аспекты патологии детского возраста" (Санкт-Петербург, 1996), V национальном конгрессе по профилактической медицине и валеологии (Санкт-Петербург, 1998); четвертом международном конгрессе "Эколого-социальные вопросы защиты и охраны здоровья молодого поколения на пути в XXI век" (Санкт-Петербург, 1998); VI Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1998); Всероссийской конференции с международным участием "Исследование качества жизни в медицине" (Санкт-Петербург, 2000); VII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2000); юбилейной научной конференции с международным участием посвященной 140-летию кафедры душевных и нервных болезней ВМА "Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний" (Санкт-Петербург, 2000); Российском Конгрессе "Педиатрическая анестезиология, реанимация и интенсивная терапия" (Москва, 2001); конференции, посвященной 80-летию со дня рождения члена-корреспондента РАМН, заслуженного деятеля науки РФ, д.м.н., профессора Г.А. Баирова (Санкт-Петербург, 2000); VIII конгрессе педиатров России "Современные проблемы профилактической педиатрии" (Москва, 2003); II съезде межрегиональной ассоциации общественных объединений анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада (Архангельск, 2003); II Российском Конгрессе "Педиатрическая анестезиология, реанимация и интенсивная терапия" (Москва, 2003).
   По теме диссертации опубликовано 46 научных работ.
   Личный вклад автора. Автором произведены планирование диссертации, разработка формализованной карты и создание на ее основе электронной базы данных. Доля участия автора в сборе информации более 80%, а в анализе и обобщении материала - 100%. Кроме того, решив все поставленные задачи в рамках данной работы, автор определил перспективные направления дальнейших исследований, которые выделены в самостоятельные научно-исследовательские темы. Отдельные исследования выполнены совместно со специалистами СПбГПМА и других организаций. Результаты исследования опубликованы в виде монографии, статей в медицинских журналах и тезисах конференций, конгрессов и съездов.
   Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 287 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 29 рисунками и 39 таблицами. Список литературы содержит 482 источника, в том числе 354 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

   Материал и методы исследования. Для решения поставленных в работе задач нами в период с 1997 по 2003 год обследовано 1128 детей в возрасте от 3 месяцев до 15 лет.
   Обследование проводилось на базе отделения анестезиологии-реанимации Детской городской больницы №19 С. Петербурга, отделения анестезиологии-реанимации клинической больницы СПбГПМА и стационара одного дня кафедры и клиники госпитальной педиатрии СПбГПМА. Все обследованные дети были разделены на пять групп:
   Первая группа: 235 детей обоего пола в возрасте от 8 до 15 лет (средний возраст 10.8±0.6), которые перенесли родовую ЧМТ.
   Большинство детей (54.9%), имеющих в анамнезе диагноз "родовая травма" были в возрасте 8-10 лет. Второй по численности была подгруппа в возрастном диапазоне 11-13 лет (35.7%). Детей 14 лет и старше было 9.4%. Преобладали мальчики (67.2%) по сравнению с девочками (32.8%).
   Вторая группа: дети с тяжелой ЧМТ, перенесшие интенсивную терапию в связи с нарушением витальных функций организма и поступившие в отделение реанимации и интенсивной терапии (115 детей).
   Критериями включения детей в эту группу служила оценка по ШИГ, которая соответствовала категории "выздоровление" и характеризовалась минимальными субклиническими нарушениями у детей, вернувшихся в школу или другие учебные заведения и ведущих прежний образ жизни. Из исследования исключались пациенты, имеющие психоневрологические дефициты до момента травмы.
   Распределение обследованных детей с тяжелой ЧМТ по возрасту и полу представлено в таблице 1.

    Таблица 1
   Распределение обследованных детей с тяжелой черепно-мозговой травмой по возрасту и полу