САЙТ КАФЕДР АНЕСТЕЗИОЛОГИИ-РЕАНИМАТОЛОГИИ
И НЕОТЛОЖНОЙ ПЕДИАТРИИ
Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета
>БИБЛИОТЕКА>ВЕДЕНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ С РДС

ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ
С РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСС СИНДРОМОМ (РДС)

Методические рекомендации


1 23 4   < 5

   ПОДГОТОВКА
      1. Аспирируйте содержимое верхних дыхательных путей и желудка.
      2. Если ребенок дышит самостоятельно, за 2-3 минуты до интубации введите внутривенно медленно 20 % раствор натрия оксибутирата (ГОМК) в дозе 1 мл/кг. При ЧСС менее 110 в 1 минуту - введите внутривенно 0,1% раствор атропина в дозе 0.02 мл/кг. При выраженном возбуждении и повышении мышечного тонуса у ребенка - непосрдственно перед интубацией ввести дитилин в дозе1-2 мг/кг.
      3. Проведите масочную вентиляцию 90-100% кислородом в течении 1-2 минут.
   МЕТОДИКА ОРОТРАХЕАЛЬНОЙ ИНТУБАЦИИ
      1. Уложите ребенка на спину таким образом, чтобы голова, шея и туловище находились на одной линии. Шея должна быть слегка разогнута, 6eз переразгибания
      2. 2.Удерживая тремя первыми пальцами левой руки ларингоскоп, четвертым фиксируйте нижнюю челюсть ребенка, а пятым - слегка надавите на перстневидный хрящ (лучше, когда последнее делает ассистент.)
      3. Клинок ларингоскопа введите в правый угол рта. Затем, смещая язык, сдвиньте клинок к середине, и приподнимите надгортанник вверх, не изменяя при этом угол между клинком ларингоскопа и корнем языка
      4. Правой рукой возьмите интубационную трубку и введите между голосовыми связками ребенка на 1,0-1.5 см.
      5. Подсоедините интубационную трубку к коннектору дыхательного контура респиратора или мешку Амбу
      6. Проверьте положение трубки при помощи аускультации. Дыхание должно одинаково хорошо выслушиваться над верхушками правого и левого легких. В сомнительных случаях показано рентгенологическое исследование
      7. Фиксируйте трубку двумя полосками лейкопластыря к щеке
   МЕТОДИКА НАЗОТРАХЕАЛЫЮЙ ИНТУБАЦИИ
      1. Введите трубку в правую ноздрю и продвинуть в ротоглотку
      2. Визуализируйте трубку при помощи ларингоскопа
      3. Захватите трубку щипцами Мэгилла приблизительно на расстоянии 1-1,5 см от ее нижнего конца и введите в голосовую щель
      4. Фиксируйте трубку двумя полосками лейкопластыря к щеке
   ПРИМЕЧАНИЯ
   При проведении интубации трахеи допустимо использование стерильного жесткого проводника, вставленного в интубационную трубку, однако его конец должен быть расположен на 0.5-1.0 см выше нижнего конца интубационной трубки.
   Процедура интубации трахеи не должна превышать 20 секунд. Если интубация затягивается - следует сделать перерыв на 1-2 минуты, во время которого провести масочную вентиляцию 90 - 100% кислородом.
   4. СТАРТОВЫЕ РЕЖИМЫ ИВЛ И ПРИНЦИПЫ ИХ ОПТИМИЗАЦИИ
      1. До начала ИВЛ на респираторе устанавливают следующие значения параметров вентиляции:
      - Концентрация кислорода / FiО2 - 50-60% (0.5-0.6)
      - Поток воздушно-кислородной смеси (Flow) - 5 -6 л/мин
      - Время вдоха (Ti) - 0.4-0.6 сек
      - Время выдоха (Те) - 0.6-0,8 сек
      - Частота дыхания (R) - 40-60 в 1 мин
      - Соотношение времени вдоха и выдоха (Ti:Te) - 1:1.5
      - Пиковое давление вдоха (PIP) - 20-25 см вод.ст.
      - Положительное давление в конце выдоха (PEEP )- +3-4 см вод.ст.
      2. Подключив ребенка к респиратору, добейтесь удовлетворительной экскурсии грудной клетки и синхронизации дыхания ребенка с работой респиратора (см. протокол "Синхронизация")
      3. Через 15-20 мин после начала ИВЛ проконтролируйте газовый состав крови ребенка инвазивными или неинвазивными методами.
      4. На основании полученных результатов проведите коррекцию результатов по следующему алгоритму:
      a) а) При гипоксемии (РаО2< 50 мм рт.ст., SаO2 90%)
      - увеличить PEEP на 2 см вод ст.
      - увеличить Ti на 0,1-0,2 сек
      - - увеличить PIP на 2 см вод.ст. (при тенденции к гиповентиляции)
      - увеличить Flow на 2 л/мин
      - увеличить FiO2 на 0,1 (концентрацию О2 - на 10%)
      b) При гиперкапнии (РаСО2 > 50 мм рт.ст., РetСО2 > 40 мм рт.ст,)
      - увеличить частоту дыхания (R) на 5-15 вдохов в 1 минуту (уменьшить Те на 0.1-0.2 сек)
      - увеличить PIP на 2 см вод ст. (при тенденции к гипоксемии)
      - увеличить Ti на 0.1-0.2 сек
      - увеличить Flow на 2 л/мин
      c) При гипероксемии (РаО2 > 80 мм рт.ст., SaO2 > 96%):
      - уменьшить FiO2 на 0,05-0,1 (концентрацию О2 - на 5-10%)
      d) При гипокапнии (РаСО2 < 35 мм рт.ст..РetСO2 < 30 мм рт.ст.):
      - уменьшить PIP на 1-2 см вод.ст.
      - уменьшить частоту дыхания (R) на 5 вдохов в минуту
      - уменьшить Ti на 0.1 сек
      - уменьшить Flow на 1-2 л/мин
      5. Контролируйте газовый состав крови через 15-20 мин после каждого изменения режима ИВЛ, при неизменных параметрах ИВЛ контроль газового состава проводите 4 раза в сутки.
   5. СИНХРОНИЗАЦИЯ ДЫХАНИЯ РЕБЕНКА С РАБОТОЙ РЕСПИРАТОРА
   ПОКАЗАНИЯ
   Синхронизация показана, если при необходимости проведения контролируемой ИВЛ частота дыхания ребенка (ЧД) ребенка отличается от частоты дыхательных циклов респиратора ( R) и в фазу искусственного вдоха ребенок делает активный выдох.
   МЕТОДИКА
      1. Убедитесь в исправности работы респиратора, герметичности и правильности сборки дыхательного контура. Устраните неисправности.
      2. Убедитесь в правильности стояния и хорошей проходимости интубационной трубки (измените положение трубки, проведите аспирацию мокроты, выполните реинтубацию).
      3. Обеспечьте ребенку комфортное состояние, устранив внешние раздражители (прекратите манипуляции, выключите яркий свет, обеспечьте нейтральный температурный режим, успокойте ребенка с помощью нежного поглаживания).
      4. Попытайтесь синхронизировать дыхание ребенка путем увеличения частоты дыхательных циклов респиратора.
      5. При наличии декомпенсированного метаболического ацидоза проведите ощелачивающую терапию.
      6. При неэффективности вышеперечисленных мероприятий произведите внутривенное введение оксибутирата натрия (ГОМК) в дозе 200 мг/кг и реланиума в дозе 0.5 мг/кг. В случае достижения положительного эффекта через 15 минут от момента введения - в дальнейшем повторяйте по мере необходимости, но не более 4-х раз в сутки. При отсутствии эффекта - перейдите к выполнению пункта 7.
      7. При отсутствии синхронизации через 15 минут от момента внутривенного введения ГОМК+реланиум - введите внутривенно промедол в дозе 0.2-0.4 мг/кг или морфин в дозе 0.05-0.1 мг/кг. В случае положительного эффекта - в дальнейшем повторяйте по мере необходимости но не более 4-х раз в сутки. (Общая длительность терапии указанными препаратами не должна превышать 3-х дней). При отсутствии эффекта - перейдите к выполнению пункта 8.
      8. При отсутствии синхронизации через 15 минут от момента внутривенного введения промедола или морфина при жестких режимах ИВЛ (РIР>30 см вод.ст.) введите внутривенно один из недеполяризующих миорелаксантов:
      - ардуан пипекурониум - в дозе 0.04-0.06 мг/кг
      - атракуриум (тракриум) - в дозе 0.3-0.6 мг/кг
      - тубокурарин - в дозе 0.15-0.2 мг/кг
   При кратковременном эффекте миорелаксантсв допустимо их повторное введение. Однако следует помнить, что каждое их последующее введение увеличивает риск аккумуляции препаратов, способствует токсическим эффектам и удлинению срока ИВЛ.
      - Контролируемая ИВЛ - режим искусственной вентиляции, при котором частота дыхания (ЧД) ребенка должна полностью совпадать с частотой дыхательных циклов (R) респиратора.
   6. ЭКСТУБАЦИЯ НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА
   Предпосылки:
   Ребенка с массой тела более 2500, находящегося на искусственной вентиляции легких в режиме IMV, можно экстубировать при условии, если в течение 12 часов при R=<10 и FiО2=<0.35 (концентрации О2=<35%) :
      - частота самостоятельного дыхания составляет не менее 30 и не более 60 вдохов в минуту;
      - не отмечается активного участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;
      - аускультативно дыхание в легкие проводится равномерно;
      - Определяются нормальные показатели КЩС и газового состава крови
      - нет признаков декомпенсации сердечной деятельности.
   Ребенка с массой тела менее 2500, находящегося на искусственной вентиляции легких в режиме IMV, можно экстубировать при условии, если в течение 24 часов при R=<6 и FiО2=<0,35 (концентрации О2=<35%):
      - частота самостоятельного дыхания составляет не менее 30 и не более 60 вдохов в минуту
      - не отмечается активного участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;
      - аускультативно: дыхание в легкие проводится равномерно;
      - определяются нормальные показатели КЩС и газового состава крови
      - нет признаков декомпенсации сердечной деятельности.
   ОБОРУДОВАНИЕ
      - саморасправляющийся реанимационный мешок;
      - маски соответствующих размеров
      - система для создания ППД
      - стерильный катетер для эндотрахеального отсасывания (наружный диаметр катетера не должен превышать 2/3 внутреннего диаметра интубационной трубки)
      - вакуумный отсос
      - стерильные перчатки
      - стерильный физиологический раствор
      - стерильный шприц 2 мл
      - полоски лейкопластыря, клеол/лифузоль, ватные шарики, 50% спирт
   МЕТОДИКА:
      1. Удалите желудочный зонд
      2. Приведите в рабочее состояние вакуумный отсос и приготовьте катетер для эндотрахеального отсасывания (не извлекая его из стерильной упаковки)
      3. Наденьте стерильные перчатки (допустимо одну - на правую руку)
      4. Наберите в шприц 2 мл физиологического раствора
      5. Увеличьте концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси на 10%
      6. Отсоедините контур респиратора от интубационной трубки; введите шприцем 0.5 мл физиологического раствора в интубационную трубку; присоедините контур. Оставшееся в шприце количество физиологического раствора введите в носовые ходы и полость рта
      7. Извлеките катетер для эндотрахеального отсасывания из упаковки; отсоедините контур респиратора от интубационной трубки; аспирируйте содержимое из интубационной трубки
      8. присоедините контур респиратора; аспирируйте содержимое из носовых ходов и полости рта
      9. Снимите перчатки
      10. Приготовьте систему для ППД через носовые канюли или кислородную палатку
      11. Смочите лейкопластырь, которым фиксирована интубационная трубка, шариком со спиртом
      12. Отклейте лейкопластырь; обработайте находившиеся под лейкопластырем участки кожи лица клеолом или лифузолем; извлеките трубку из трахеи
      13. Успокойте ребенка (введение седативных препаратов противопоказано); перейдите к оксигенации при помощи носовых канюль в режиме ППД или при помощи кислородной палатки (см. соответствующие протоколы)
      14. Организуйте непрерывное наблюдение за состоянием ребенка; следите за возможным появлением симптомов дыхательной недостаточности
      15. Через 30 мин - проконтролируйте КОС и газовый состав крови
      16. Через 4 часа, по возможности, проведите рентгенографию легких
   После экстубации дети с массой тела более 2500 грамм могут быть переведены на оксигенацию при помощи кислородной палатки. У недоношенных с массой тела 1250-2500 граммов предпочтителен перевод на ППД при помощи носовых канюль.


1 23 4   < 5







Внимание! Кафедра проводит первичную специализацию по анестезиологии-реаниматологии для отдельных категорий врачей!
Путевки на циклы можно заказать по телефону деканата 8-(812)-416-52-25



5 марта 2019 г.
Приглашаем вам принять участие в Научно-практическом курсе "Белые ночи регионарной анестезии" 13-14 июня 2019 и в Практическом курсе "Белые ночи регионарной анестезии" 15 июня 2019, Санкт-Петербург.


16 авгста 2018 г.
В раздел "наука" - "план конференций" добавлена информация о Международном симпозиуме "Критические состояния у детей, который пройдет 25-27 сентября 2018 год в Санкт-Петербурге.


12 марта 2018 г.
В разделе "Учеба" размещена информация о XI Международном образовательном курсе по регионарной анестезии «Белые Ночи регионарной анестезии», который пройдет в Санкт-Петербурге 11 - 13 июня 2018


9 января 2018 г.
В раздел "Учеба" добавлен учебно-производственный план ФП и ДПО на 2018 год.


10 мая 2017 г.
В раздел "публикации которые вы можете приобрести" добавлена новая книга "Позвоночно-спинномозговая травма у детей" Баиндурашвили А.Г., Виссарионов С.В., Александрович Ю.С., Пшениснов К.В.


25 апреля 2017 г.
В раздел "нормативные документы" добавлен Приказ МинТруда РФ №306Н от 27.03.2017 Г Об утверждении профессионального стандарта "Врач-педиатр участковый”


24 апреля 2017 г.
В раздел "публикации в периодических изданиях" добавлена статья Сердечно-легочная реанимация в педиатрической практике: основы и изменения 2015 года


11 апреля 2017 г.
Значительно пополнен раздел "Публикации в периодических изданиях"


14 марта 2017 г.
Приглашаем Вас принять участие в IX Всероссийском междисциплинарном научно-практическом Конгрессе с международным участием «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия. V Михельсоновские чтения», который пройдет 7-10 октября 2017 года в Санкт-Петербурге.


8 февраля 2017 г.
В разделе "библиотека и интернет" размещена книга "КАРМАННЫЙ СПРАВОЧНИК. Оказание стационарной помощи детям, издание ВОЗ"






anaesthsoftware.com





Сайт Педиатрического Медицинского Университета

Диагностические исследования в СПб: ЭЭГ головного мозга с расшифровкой и ЭКГ сердца с расшифровкой на базе кафедры нормальной физиологии СПбГПМУ





Сайты Всемирной федерации, континентальных обществ и федерации, ассоциаций, кафедр и отделений анестезиологии и реаниматологии России.





Яндекс цитирования







ЗАО Лана-Медика
Медицинское оборудование, Кардиолан,
Спиролан, производство и продажа
www.lanamedica.ru






© Кафедра анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии СПбГПМУ 2003-2019
Перепечатка материалов сайта возможна только с письменного согласия!