АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

ОПЕРАЦИОННАЯ ТРАВМА У ДЕТЕЙ В ОБЛАСТИ ГОЛОВЫ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ В ОТДАЛЕННЫЕ ПЕРИОДЫ ПОСЛЕ НЕЕ

   Была сформирована рабочая гипотеза III этапа: операционная травма в области рефлексогенных зон деформирует паттерн регуляции сердечного ритма только в периоперационном периоде, после чего cердечный ритм быстро возвращается к исходному уровню, что никак не влияет на интеллектуальное развитие и качество жизни в отдаленном после операции периоде.
   Автономная регуляция ритма сердца во время хирургической агрессии при челюстно-лицевых операциях у детей и качество жизни в отдаленные периоды после нее. Исследовано 102 ребенка (средний возраст - 10.4±0.4 лет), которые были оперированы по поводу различной патологии челюстно-лицевой области.
   Средняя длительность кардиоцикла (М1) у детей с челюстно-лицевой патологией составила 0.68 и расположилась между 50 и 75 центильными коридорами. Относительная вариабельность сердечного ритма (K10) составила 0.75 и находилась между 50 и 75 центилями. Выраженность спектра в диапазоне S1 составила 3.67 у.ед. (между 75 и 90 центилями), в диапазоне S2 - 3.01 у.ед. (между 50 и 75 центилями), S3 - 3.76 у.ед. (между 50 и 75 центилями).
   Таким образом, можно сделать вывод о том, что дети с патологией органов челюстно-лицевой области до операции имеют нормальный паттерн регуляции деятельности внутренних органов.
   Затем динамику характеристик структуры синусового ритма изучали на разных этапах периоперационного периода. После премедикации средняя длительность кардиоцикла статистически достоверно уменьшалась с 0.68 до 0.59 с. (р=0.000). Эта тенденция сохранялась и во время интубации трахеи. Так по сравнению со II этапом средняя длительность кардиоцикла уменьшилась до 0.52 с. (р=0.003). К началу оперативного вмешательства средняя длительность кардиоцикла незначительно возросла (0.55 с., р=0.283), оставаясь приблизительно на этих же цифрах во время основного этапа оперативного вмешательства (0.56 с., р=0.705) и к моменту ушивания операционной раны (0.54 с., р=0.488). Через 2 часа после окончания оперативного вмешательства средняя длительность кардиоцикла возросла до 0.67 с. (р=0.000). На следующие сутки после операции и анестезии этот показатель составил 0.68 с., то есть не изменился как по сравнению с предыдущим этапом (р=0.550), так и со значениями, которые были до операции (р=0.901).
   Показатель относительной вариабельности сердечного ритма статистически недостоверно вырос после премедикации (1.01) по сравнению с исходным фоном (0.75, р=0.185), затем недостоверно снижался на всех этапах исследования, включая основной этап операции. В момент ушивания операционной раны этот показатель вырос до 0.93 (р=0.047 по сравнению с предыдущим этапом) и затем достоверно не изменялся. На следующие сутки после операции (0.75) показатель относительной вариабельности сердечного ритма вернулся к исходному уровню (0.75, р=0.954).
   Аналогичным образом была проанализирована динамика спектральных составляющих синусового ритма. Выраженность спектра в диапазоне S1 постепенно снижалась на первых четырех этапах исследования и начала возрастать к основному этапу оперативного вмешательства. К моменту ушивания операционной раны показатель S1 снизился до 1.84, а затем статистически достоверно вырос до 3.61 (р=0.003) и оставался на этих цифрах через 2 часа после окончания операции и анестезии (3.60, р=0.989). Не выявлено разницы в динамике выраженности спектра в диапазоне S1 между I и VIII этапами исследования (3.67 и 3.60, р=0.902).
   Выраженность спектра в диапазоне S2 уменьшилась после премедикации более чем в 2 раза (3.01 и 1.45, р=0.000). Тенденция к снижению этой составляющей спектра синусового ритма сохранялась и на момент интубации трахеи (0.99, р=0.071), и во время разреза (0.65, р=0.111), и во время основного этапа операции (0.46, р=0.305), и на момент ушивания операционной раны (0.66, р=0.279). Хотя, как видно, именно на этом этапе исследования доля данной составляющей в общей мощности спектра начала возрастать и через 2 часа после оперативного вмешательства составила 2.69. Эта цифра достоверно не отличалась от исходного показателя.
   Со стороны выраженности спектра в диапазоне S3 отмечалась следующая динамика: после премедикации мощность этой составляющей спектра уменьшилась более чем в 2 раза (1.52 по сравнению с 3.57, р=0.000), но уже на фоне вводного наркоза начала увеличиваться (2.32, р=0.045). Тенденция незначительного (статистически недостоверного) возрастания этой спектральной составляющей сохранилась на фоне основного наркоза (3.31, р=0.099) и во время основного этапа операции (3.40, р=0.896). К концу оперативного вмешательства, в момент ушивания послеоперационной раны дыхательная составляющая ритма сердца снизилась до 2.01 (р=0.008), а через 2 часа после окончания оперативного вмешательства, на фоне постнаркозной депрессии возросла до 3.09 (р=0.019) и достоверно не изменялась на следующий день после операции (2.84, р=0.597). В отличие от недыхательных волн, дыхательная составляющая ритма сердца на следующие сутки после операции не вернулась к исходному уровню (2.84 по сравнению с 3.77, р=0.010). Таким образом, управление ритмом сердца изменилось сразу после проведения премедикации, о чем свидетельствует динамика таких показателей как средняя длительность кардиоцикла, выраженность спектра в диапазоне S2, S3. На следующий день после операции и анестезии все показатели, за исключением S3, вернулись к исходному уровню.
   На основании полученных результатов были составлены уравнения регрессии, позволяющие прогнозируя автономную регуляцию деятельности сердца на всех этапах периоперационного периода наиболее адекватно выбрать анестезию для той или иной группы больных с ЧЛП.
   Приведем 2 уравнения множественной регрессии, которые позволяют рассчитать относительную вариабельность ритма на стадии основного наркоза, в момент начала операции (разрез) и на основном этапе операции и анестезии для группы детей с ЧЛП. Для расчета использованы возраст ребенка, показатели ВСР, артериального давления и пульса, полученные за сутки до операции и анестезии.
   Модель для расчета относительной вариабельность ритма (К10_4) на стадии основного наркоза в момент начала операции (уравнение 1) достаточно информационно способна (R2=0.40) и значима (F=8.91; р=0.03):
   Y=3.75-0.03X1-0.41X2-0.21X3-0.02X4+0.06X5+0.01X6+0.04X7-0.23X8 (1)
   Модель для расчета относительной вариабельность ритма (К10_5) на основном этапе операции и анестезии (уравнение 2) также достаточно информационно способна (R2=0.49) и значима (F=8.680; р=0.000):
   Y=3.89+0.03X1-1.8X2+0.38X3-0.005X4+0.05X5+0.02X6-0.02X7-0.007X8 (2)
   В уравнениях 1 и 2: Y - показатель относительной вариабельности ритма на основном этапе операции; X1 - возраст ребенка; X2 - средняя длительность кардиоцикла (М1_1); Х3 - относительная вариабельность ритма (К10_1); Х4 - показатель S2_1; Х5 - показатель S3_1; Х6 - САД_1; Х7 - ДАД_1; Х8 -пульс (Ps_1).
   Профиль патологии исследован у 58 детей, перенесших анестезию и оперативные вмешательства по поводу патологии челюстно-лицевой области. Контрольную группу составили 370 практически здоровых детей (средний возраст - 10.5±0.9 лет), обследованных в стационаре одного дня в рамках программы тестирования Автоматизированной системы профилактических осмотров детского населения (АСПОНд). У детей, оперированных по поводу врожденной и приобретенной патологии челюстно-лицевой области, преобладает патология в классах "логопедия", "оториноларингология", "ортопедия", "питание" и "стоматология". Причем различия экспертных оценок для этих классов патологии в опытной и экспериментальной группах статистически достоверны (p<0.05). Однако следует отметить, что использованные шкалы позволяют оценивать как существенно отклоняющиеся от нормы значения 300 баллов и выше, но ни в контрольной, ни в опытной группе пороговые значения превышены не были.
   Дети, перенесшие оперативное вмешательство и анестезию по поводу челюстно-лицевой патологии, через 1-2 года не отличались от детей контрольной группы как по интегральным оценкам интеллектуального развития, так и по всем вербальным и невербальным субтестам.
   Различия в группе детей, 1-2 года назад перенесших оперативное вмешательство и анестезию по поводу патологии челюстно-лицевой области и в группе условно здоровых детей, выявлены только по одному показателю, характеризующему качество жизни - счастье и удовлетворенность (0.71 по сравнению с 0.75) на уровне тенденции (р=0.056). По остальным показателям качества жизни, как и по интегральной оценке, различий не выявлено.
   В дальнейшем мы исследовали связь используемых для анестезии препаратов с профилем патологии, интеллектуальным развитием и качеством жизни ребенка в отдаленном периоде. Всего изучалось 6 различных комбинаций препаратов. Для оценки достоверности результатов использован коэффициент Т Фишера-Стьюдента для независимых выборок.
   Результаты исследования показали, что во всех комбинациях, в которых использовался фторотан, некоторые показатели профиля патологии, качества жизни и интеллектуального развития детей через 1-2 года после его применения были хуже.
   В частности, обнаружены существенные различия профиля патологии у детей, получавших и не получавших фторотан. Это относится к таким классам профиля патологии, как "нефрология" (р=0.03), "офтальмология" (р=0.02), "стоматология" (р=0.004) и "фтизиатрия" (р=0.03). Мы склонны считать, что выявленные связи, в значительной мере отражают особенности организации выборки детей для этого варианта наркоза (стоматология). Однако применительно к классам "нефрология", "офтальмология" и "фтизиатрия" (в последнем случае высокая оценка обусловлена практически только наличием лимфаденопатии) наши результаты не имеют очевидного объяснения.
   Аналогичная тенденция выявлена и по уровню тревожности (0.65 в группе с фторотаном, по сравнению с 0.54 в группе без фторотана; р=0.008) и вербальному показателю интеллекта (102.4 по сравнению с 107.8; р=0.03).
   Полученные нами результаты не дают оснований для уверенного утверждения о непосредственном повреждающем влиянии фторотана. Весьма возможно, что выявленные нами ассоциации являются только следствием соответствующего отбора детей для фторотанового наркоза.
   Таким образом, дети с врожденной и приобретенной патологией ЧЛП, требующей оперативного лечения, имеют нормальный паттерн автономной регуляции сердца. Закономерное изменение автономной регуляции ритма сердца происходит в интраоперационном периоде, что проявляется изменением характеристик ритма сердца, которые на следующие сутки после операции возвращаются к исходному уровню.
   Выявленная связь тяжести состояния ребенка в периоперационном периоде с профилем патологии в классах "ревматология", "кардиология", "аллергология", "питание", скорее всего, может быть объяснена наличием у детей вегетативной дисфункции, ассоциированной с оперативным вмешательством и анестезией по поводу патологии челюстно-лицевой области. В отличие от группы ЧМТ, дети с ЧЛП, имеют нормальные показатели интеллектуального развития через 1-2 года после операции. Интегральные показатели QOL так же, как и интеллект, не отличались от группы контроля. Снижение такой составляющей QOL, как счастье и удовлетворенность жизнью, мы объясняем тем, что наличие патологии в области лица не проходит для ребенка бесследно и при сравнении себя со сверстниками, у которых нет аналогичных проблем, происходит занижение самооценки.
   Автономная регуляция ритма сердца во время хирургической агрессии при ЛОР-операциях у детей и качество жизни в отдаленные периоды после нее. Исследована вариабельность сердечного ритма у 196 детей, оперированных по поводу патологии ЛОР органов, средний возраст которых составил 8.9±0.3 лет.
   Средняя длительность кардиоцикла (М1), составив 0.72 с., расположилась между 50 и 75 центилями, а относительная вариабельность ритма (К10) при значениях 1.34 вышла за пределы возрастных центильных номограмм. Спектральные составляющие синусового ритма расположились следующим образом: S2 при значениях 1.94 у.ед вышла за пределы возрастных центильных номограмм, S3 при значениях 3.45 у .ед расположилась между 50 и 75 центильными коридорами и S1 при значениях 2.47 у.ед также расположилась между 50 и 75 центильными коридорами.
   Таким образом, анализ характеристик синусового ритма выявил деформированный паттерн автономной регуляции деятельности внутренних органов у детей с ЛОР-патологией до оперативного лечения и анестезии. В терминах описания автономной регуляции он может быть расценен, как "усиление парасимпатических влияний" с преобладанием в вариабельности ритма непериодических составляющих.
   Исследована динамика характеристик структуры ритма сердца на разных этапах периоперационного периода.
   После премедикации средняя длительность кардиоцикла высокодостоверно снижалась с 0.72 до 0.63 с. (р=0.000) и оставалась низкой (0.54 - 0.50 с.) на всех этапах анестезии и сразу после нее. На следующие сутки после операции и анестезии этот показатель вернулся к исходному уровню и составил 0.72 с.
   Показатель относительной вариабельности сердечного ритма статистически недостоверно вырос после премедикации (1.81) по сравнению с исходным фоном (1.34, р=0.392), но уже с 4 этапа исследования снизился почти в 2 раза и оставался достоверно низким по сравнению с исходным фоном все основные этапы операции и сразу после выхода из анестезии. На следующие сутки после операции и анестезии относительная вариабельность ритма возросла по сравнению с основными этапами операции и достоверно не отличалась от исходного уровня (1.00, р=0.069).
   Показатель S1 сразу после премедикации увеличился почти в 2 раза (4.02 по сравнению с 2.47, р=0.000), а на этапе интубации трахеи снизился более чем в 2 раза по сравнению с исходным фоном (0.96 в сравнении с 4.02, р=0.000). На основных этапах оперативного вмешательства и анестезии этот показатель находился приблизительно в одном диапазоне, достоверно снижаясь к концу операции (р=0.030) и анестезии (р=0.014). На следующие сутки после операции он вырос до 2.98, статистически не отличаясь от исходного уровня (р=0.256).
   Выраженность спектра в диапазоне S2 практически не изменилась после премедикации, но снизилась более чем в 3 раза (0.41 по сравнению с 1.94, р=0.000) на этапе интубации трахеи и оставалась высокодостоверно низкой на всех этапах оперативного вмешательства и сразу после анестезии. На следующие сутки после операции эта составляющая спектра синусового ритма выросла до 1.66 и достоверно не отличалась от исходного уровня (р=0.259).
   Со стороны выраженности спектра в диапазоне S3 отмечалась следующая динамика: сразу после премедикации этот показатель высокодостоверно снизился (2.08 по сравнению с 3.45, р=0.000) и оставался достоверно низким до 5 этапа исследования включительно. На этапе ушивания операционной раны он вырос до 2.83 (р=0.166 по сравнению с исходным фоном), а после анестезии снизился до 2.25 (р=0.000 по сравнению с исходным фоном). Как и предыдущие составляющие спектра синусового ритма сердца на следующие сутки после операции и анестезии S3 вернулся к исходному уровню (3.34, р=0.769).
   Таким образом, управление ритмом сердца изменялось сразу после проведения премедикации, о чем свидетельствует динамика таких показателей, как средняя длительность кардиоцикла и выраженность спектра в диапазоне S1, S2, S3. Относительная вариабельность сердечного ритма снижалась и оставалась низкой на всех основных этапах оперативного лечения. На следующий день после операции и анестезии все исследуемые показатели возвращались к исходному уровню.
   В результате проведенных исследований были составлены уравнения регрессии, позволяющие, прогнозируя автономную регуляцию деятельности сердца на всех этапах периоперационного периода, наиболее адекватно выбрать анестезию для той или иной группы больных с ЛОР-патологией. Приведем пример уравнения регрессионной модели, которое позволяет у детей с ЛОР-патологией исходя из показателей ВСР, пульса, частоты дыхания, АД и возраста, полученных за сутки до операции прогнозировать относительную вариабельность сердечного ритма на основном этапе операции и анестезии.
   Приведем 2 уравнения множественной регрессии для основных этапов операции и анестезии.
   Уравнение 3 позволяет прогнозировать относительную вариабельность ритма во время основного наркоза на момент операционного разреза.
   Y=2.34-0.03X1+0.12X2+0.36Х3+0.08Х4+0.01Х5-0.21Х6+0.08Х7-0.07Х8 (3),
   где Y - показатель относительной вариабельности ритма на основном этапе операции; X1 - возраст ребенка; X2 - средняя длительность кардиоцикла (M1_1); Х3 - относительная вариабельность ритма (К10_1); Х4 - показатель S2_1; Х5 - показатель S3_1; Х6 - САД (САД_1); Х7 - ДАД (ДАД_1); Х8 - пульс (Ps_1).
   Модель достаточно информационно способна (R2=0.42) и значима (F=8.10; р=0.004).
   Уравнение 4 предназначено для расчета относительной вариабельности ритма на основном этапе операции и анестезии:
   Y=1.93-0.19X1+0.02X2+0.18Х3+0.08Х4+0.01Х5-0.43Х6+0.30Х7-0.03Х8 (4),
   где Y - показатель относительной вариабельности ритма на основном этапе операции; X1 - возраст ребенка; X2 - показатель S2_1; Х3 - пульс (Ps_1); Х4 - средняя длительность кардиоцикла (M1_1); Х5 - показатель S3_1; Х6 - частота дыхания (Br_1); Х7 - относительная вариабельность ритма (K10_1); Х8 - показатель S1_1.
   Модель также достаточно информационно способна (R2=0.42) и значима (F=3.50; р=0.001).
   Профиль патологии исследован у 33 детей, перенесших анестезию и оперативные вмешательства по поводу патологии ЛОР органов, средний возраст которых составил 8.9±0.3 лет. Контрольную группу составили 370 практически здоровых детей (средний возраст - 10.5±0.9 лет), обследованных в стационаре одного дня в рамках программы тестирования Автоматизированной системы профилактических осмотров детского населения (АСПОНд).
   У детей через 1-2 года после оперативного лечения патологии ЛОР органов достоверно вероятнее по сравнению с контрольной группой выявляется патология в классах "вазокардиология", "оториноларингология", "ортопедия" и "стоматология" (р<0.05). Причем различия экспертных оценок для этих классов патологии в основной и контрольной группах статистически достоверны (p<0.05).
   Дети, перенесшие оперативное вмешательство и анестезию по поводу патологии ЛОР органов, через 1-2 года не отличаются от детей контрольной группы, как по интегральным оценкам интеллектуального развития, так и по всем вербальным и невербальным субтестам.
   Через 1-2 года в группе детей, перенесших оперативное вмешательство и анестезию по поводу патологии ЛОР органов, выявлены статистически достоверные отличия по показателю физическая внешность по сравнению с группой условно здоровых детей (0.73 по сравнению с 0.68; р=0.01). По остальным показателям качества жизни, как и по интегральной оценке, различий не выявлено.
   Так же как и в группе с патологией челюстно-лицевой области, была исследована связь между видом анестезии, с одной стороны, и профилем патологии, интеллектуальным развитием и качеством жизни ребенка в отдаленном периоде - с другой. Исследовалось 3 вида анестезии: ингаляционная анестезия (масочный наркоз и назофарингеальный наркоз), внутривенный наркоз и эндотрахеальный наркоз. Не выявлено статистически достоверной связи между видом анестезии и профилем патологии, интеллектуальным развитием и качеством жизни ребенка в отдаленном периоде.
   При исследовании различных комбинаций анестезии и типа патологии, с одной стороны, и профиля патологии, качества жизни и интеллектуального развития через 1-2 года после операции и анестезии - с другой различий не выявлено.
   Как и в случае с челюстно-лицевой патологией, мы склонны расценивать выявленные нами изменения, скорее, как обусловленные особенностями формирования выборки, чем как обусловленные собственно типом патологии.
   В группе детей с ЛОР-патологией, требующей оперативного лечения, выявлен деформированный паттерн автономной регуляции, попадающий в класс "усиление парасимпатических влияний". Так же, как и в предыдущей группе, хирургическая и анестезиологическая агрессия закономерно меняет паттерн автономной регуляции, что находит отражение в интраоперационных изменениях характеристик ритма сердца, но на следующие сутки после операции и анестезии характеристики автономной регуляции возвращаются к исходному уровню. В дальнейшем прослеживается параллелизм с группой ЧЛП и в интеллектуальном развитии, и в интегральных показателях QOL, которые также не отличаются от групп условно здоровых детей. Выявленное снижение показателя "физическая внешность" мы, как и в предыдущем случае объясняем локализацией патологии и сниженной на этом фоне самооценкой.
   Таким образом, результаты исследований данного этапа свидетельствуют о том, что автономная регуляция определяется типом патологии у ребенка. Так, у детей с челюстно-лицевой патологией определяется нормальный паттерн регуляции, в то время как у детей с ЛОР-патологией - аномальный. Это позволяет дополнить рабочую гипотезу III этапа, которая может быть сформулирована следующим образом: хроническая патология в области рефлексогенных зон, а также хирургическая и анестезиологическая агрессия способны деформировать паттерн автономной регуляции, однако это существенно не влияет на качество жизни и интеллектуальное развитие в отдаленном периоде после операции и анестезии.
   Каковы причины изменения автономной регуляции сердца после тяжелой ЧМТ? Другими словами, каковы механизмы формирования вегетативной дисфункции у ребенка, перенесшего тяжелую ЧМТ?
   Для ответа на этот вопрос необходимо рассмотреть варианты реакции организма на различные агрессивные раздражители.
   Выделяют три режима активной жизнедеятельности организма. Первый режим жизнедеятельности обеспечивает ежедневную базисную деятельность, которая отражает состояние устойчивой адаптации. Переход на второй режим осуществляется только тогда, когда на организм воздействуют сильные раздражители. Речь идет об общей неспецифической реакции адаптации или стресс-реакции. Исходя из того, что возможности стресс-реакции генетически детерминированы и строго ограничены в индивидуальных пределах, предполагается, что существует и третий режим активной жизнедеятельности. Этот режим характеризуется напряжением и угрозой срыва функциональных механизмов стресс-реакции с вовлечением в адаптационно-компенсаторный ответ базисных процессов, "функциональная осцилляция которых регулируется индивидуальной хронобиологической программой и не может ситуационно изменяться без ущерба для стабильной жизнедеятельности". Этот режим жизнедеятельности называют экстремальным или критическим состоянием и под ним понимают выполнение организмом функциональной "сверхзадачи" (Ерюхин И.А. с соавт., 1997, Зильбер А.П 1995).
   Как одна из возможных причин экстремального или критического состояния у ребенка может выступать и тяжелая ЧМТ (Назаров И.П., 2000; Назаров И.П., 2001; Zinc B.J., 2001). По нашему мнению, состояние, развивающееся на фоне тяжелой ЧМТ, и является отражением той функциональной "сверхзадачи" по И.А. Ерюхину или неадекватной и негармоничной постагрессивной реакцией по А.П. Зильберу, которые приводят к срыву базисных адаптационно-компенсаторных механизмов, функциональная осцилляция коих в остром периоде была нарушена.
   Соответствующее изменение индивидуальной хронобиологической программы регуляции деятельности органов способствует тому, что ребенок переживает критическое состояние, вызванное тяжелой ЧМТ, и в результате выживает. Основная функция по организации адаптивных процессов, сводящихся к оптимизации регуляции деятельности внутренних органов, - принадлежит вегетативной нервной системе (Лытаев С.А., 1994; Хлуновский А.Н. и соавт., 1999; Апчел В.Я. и соавт., 1999; Ferrari E., 1990).
   Таким образом, тяжелая ЧМТ является пусковым механизмом вегетативной дисфункции, реализующейся через ВНС на уровне надсегментарных структур.
   Результаты исследований, демонстрирующие устойчивую вегетативную регуляцию при ВЧД 30 мм рт.ст и ЦПД до 40 мм рт.ст., убеждают в том, что детский мозг более толерантен к внутричерепной гипертензии по сравнению со взрослым. У взрослых приемлемым считается поддержание ВЧД на уровне 20 мм рт.ст, а ЦПД на уровне 70 мм рт.ст и выше, в то время как у детей таких "жестких" рекомендаций нет (Biswas A.K. et al., 2000). Из вышеизложенного вытекает, что устойчивая вегетативная регуляция в остром периоде тяжелой ЧМТ может служить маркером отсутствия внутричерепной гипертензии.
   Наши исследования показали, что возникшая в острый период ЧМТ вегетативная дисфункция с годами не проходит. Более того, выявленный нами деформированный паттерн регуляции ритма сердца у детей в отдаленном периоде после ЧМТ, возможно сохраняется в течение всей жизни и становится постоянной индивидуальной характеристикой организма.
   Два физиологических механизма представляются нам наиболее уместными для объяснения этого феномена. Во-первых, закрепление стереотипов управления, которые возникают в попытках сохранить организм как структуру, управляющуюся из единого центра во время критического состояния, что фиксируется на длительное время по типу импринтинга (запечатления); во-вторых - по типу программирования (Flanagan D.E., 1999; Davies M.J. et al., 2002; Holt R. I.G., 2002). Если факт существования импринтинга был известен еще в XIX веке, то концепция "программирования развития" активно разрабатывается лишь в последние десятилетия. Под программированием развития понимается "физиологическое регулирование" в результате стимула или повреждения в критическом периоде развития, что проявляется в дальнейшем в виде долговременных изменений функций, которые "регулировались" (Lukas A., 1981).
   Области ЦНС, отвечающие за вегетативные функции, являются субстратом для программирования в онтогенезе. Из них наиболее полно изучено программирование гипоталамо-эпифизарно-адреналовой системы в онтогенезе (Matthews S.G., 2002). Вегетативная нервная система во время развития также восприимчива к влиянию различных стрессорных факторов. Изменения плотности симпатической иннервации, функциональное состояние симпатических нервов и надпочечников в покое или их ответ на специфические стрессоры могут быть изменены влияниями в постнатальном периоде (Young J., 2002).
   Вместе с тем, вегетативная регуляция является уникальной для каждого индивидуума потому, что она отражает сумму воздействий среды, которым индивидуум подвергался в онтогенезе (Котельников С.А., 1996), и оценка вегетативной регуляции, по нашему мнению, может стать универсальным инструментом оценки реакции на эти воздействия.
   ЧМТ приводит к чрезмерной активации церебральных эрготропных систем, сопровождающихся снижением активности сегментарных симпатических систем и усилением вагальных тонических влияний (Синьков А.В., 2002). Исходя из данных, полученных нами, можно предположить влияние ЧМТ на программирование автономной нервной системы в отдаленном периоде, что в дальнейшем может быть одним из важных механизмов развития соматических заболеваний.
   Следовательно, программирование автономной нервной системы способствует созданию фенотипа ребенка, способного к выживанию при критическом состоянии. Наши результаты позволяют сделать вывод, что программирование автономной нервной системы на фоне выживания после тяжелой ЧМТ происходило в возрасте 8-9 лет (средний возраст детей на момент обследования составил 10.9±0.3 лет). Но если в период выживания процесс программирования в большинстве случаев может рассматриваться как адаптивный, то в дальнейшем, при других условиях функционирования, этот процесс может дезадаптировать индивидуума, создавая предпосылки для развития патогенеза многих заболеваний (Часнык В.Г., 1984, Massin M.M., 2001).
   Если сравнить между собой детей, подвергшихся операционной травме головы, мы видим, что при наличии в одном случае нормального паттерна автономной регуляции ритма сердца (группа ЧЛП), а в другом - аномального (группа ЛОР), мы все равно в обоих случаях имеем нормальные показатели интеллектуального развития (экспертная оценка) и QOL (самооценка). По нашей гипотезе, деформированный паттерн ритма сердца должен деформировать профиль патологии и, как минимум, влиять на качество жизни ребенка, как это было в случае с ЧМТ. Но этого не произошло. Почему?
   Для ответа на этот вопрос проанализируем условия, при которых возникла деформация паттерна ритма сердца. В случае с ЧМТ перенастройка регуляции произошла остро при развитии критического состояния ребенка, когда создавались новые интегративные функциональные связи для решения функциональной "сверхзадачи" - выживания организма. Во втором - паттерн деформировался постепенно, на фоне хронической патологии ЛОР органов, в режиме жизнедеятельности, обеспечивающем ежедневную базисную деятельность, которая отражает состояние устойчивой адаптации. Следовательно, основополагающим фактором, определяющим исход, является не локализация травмы, а каскад механизмов, который включает перенастройку регуляторных систем.
   Интеллектуальное развитие и качество жизни детей после тяжелой ЧМТ в зависимости от времени, прошедшего с момента травмы до начала исследования. С целью выявления зависимости между интеллектуальным развитием и QOL, с одной стороны, и временем от момента травмы до начала исследования с другой, дети, перенесшие тяжелую ЧМТ, разделены на две группы. Разделение проведено по ключевому критерию (ВПМТ) "время, прошедшее с момента травмы до начала обследования". В группу, обследование которой началось в среднем через 1 год после ЧМТ, вошло 48 детей, а в группу, обследование которой началось в среднем через 2 года - 58.
   Показатели интеллектуального развития детей, у которых от момента травмы прошел 1 год, достоверно хуже по сравнению с таковыми у детей, у которых от момента ЧМТ прошло 2 года. Выявлены достоверные отличия по вербальному интеллекту (р=0.014), невербальному интеллекту (р=0.004), итоговому показателю интеллекта (р=0.014), а также III (р=0.021) и IV (р=0.000) вербальным субтестам и VII (p=0.000), VIII (p=0.024), IX (p=0.032) и XI (р=0.028) невербальным субтестам.
   Показатели интегральной оценки QOL и всех ее составляющих достоверно не отличились у детей, в зависимости от времени, прошедшего с момента травмы.