УЛЬРИХ ГЛЕБ ЭДУАРДОВИЧ
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ НА ПОЗВОНОЧНИКЕ У ДЕТЕЙ
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Работа выполнена в гоувпо «санкт-петербургская государственная педиатрическая медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научные консультанты:
доктор медицинских наук, профессор Гордеев Владимир Ильич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Кондратьев Анатолий Николаевич
доктор медицинских наук, профессор Оболенский Станислав Валерианович
доктор медицинских наук, профессор Рачков Борис Михайлович
Ведущее учреждение - ГОУ «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Изменения системной гемодинамики при повороте в положение лежа на животе в группах 1 и 2
При сравнении реакции системной гемодинамики на поворот в положение лежа на животе в первой и второй группе выявлена однонаправленность реакции кровообращения. При этом следует отметить менее выраженный разброс всех показателей от нулевой отметки (за нулевую отметку принято состояние показателя после начала ИВЛ; столбец Б в таблице 1) с меньшим увеличением ОПСС (на 15%), при снижении СИ (на 18,5%), ИМЛЖ (на 22,5%) и недостоверном изменении САД (снижение на 3,5%) в группе 2, по сравнению с группой 1, где ОПСС повысилось на 22,9% при снижении СИ (на 22,2%), САД (на 11,8%) и ИМЛЖ (на 30,9%). Это позволяет определить анестезию с внутривенной индукцией пропофолом и фентанилом с последующим поддержанием фентанилом и пропофолом на фоне ИВЛ воздушно-кислородной смесью, как способ, меньше влияющий на системное кровообращение при повороте в положение лежа на животе, чем индукция кетамином и фентанилом с поддержанием фентанилом на фоне ИВЛ N2O:О2=2:1.
Анализ суммарного влияния всех факторов, оказывающих действие на кровообращение, начиная с состояния после премедикации и заканчивая положением лежа на животе (нулевая отметка - состояние гемодинамики после премедикации; столбец В в табл. 1) демонстрирует больший разброс исследуемых показателей от нулевой отметки, при практически одинаковом снижении СИ и ИМЛЖ в первой и второй группах. Меньшее изменение показателей системного кровообращения отмечено во второй группе: ОПСС (увеличение на 41,5% по сравнению с 71,4%), при большем урежении ЧСС (на 24,2%).
Таким образом, при незначительных преимуществах со стороны реакции кровообращения у анестезии с применением пропофола, отдать предпочтение какому-то из двух представленных вариантов анестезии невозможно.
Изменения системной гемодинамики при повороте в положение лежа на животе в группах 3 и 4
Сравнение реакции системной гемодинамики на поворот в положение лежа на животе в третей и четвертой группах обнаружило разнонаправленность изменений исследуемых показателей. При этом следует отметить менее выраженный разброс исследуемых показателей от нулевой отметки (за нулевую отметку принято состояние показателя после начала ИВЛ; столбец Б в таблице 2) с меньшим увеличением ОПСС (на 20,4%), при недостоверном изменении СИ (снижении на 3,1%), САД (повышение на 3,5%) и ИМЛЖ (повышение на 1,5%) в группе 3, по сравнению с аналогичными показателями в группе 4 - увеличение ОПСС (на 45,1%), САД (на 28,4%) и снижением СИ (на 33,3%), ИМЛЖ (на 9,4%). Это позволяет определить анестезию с внутривенной индукцией тиопентал-натрием, клофелином и фентанилом с последующим поддержанием клофелином на фоне ИВЛ N2O:О2=2:1, как способ, минимально влияющий на системную гемодинамику при повороте в положение лежа на животе, по сравнению с индукцией пропофолом, клофелином и фентанилом с поддержанием клофелином и пропофолом на фоне ИВЛ воздушно-кислородной смесью.
Анализ суммарного влияния всех факторов, оказывающих действие на кровообращение, начиная с состояния после премедикации и заканчивая положением лежа на животе (нулевая отметка - состояние гемодинамики после премедикации; столбец В в табл. 2) демонстрирует однозначное гемодинамическое преимущество индукции анестезии с комбинацией тиопентал-натрия, клофелина и фентанила (группа 3). В этой группе СИ, и ИМЛЖ достоверно не изменялись, а ОПСС и САД повысились на 36,8% и 10,3% соответственно.
Для всех способов индукции было характерно увеличение ОПСС после поворота в положение лежа на животе. При всех вариантах индукции анестезии, кроме комбинации тиопентал-натрия и клофелина, отмечено достоверное снижение СИ и ИМЛЖ. Это снижение было максимальным в группе с применением кетамина. Данный вид индукции наименее выгоден с точки зрения гемодинамической стабильности при повороте в положение лежа на животе.
Индукция тиопентал-натрием, клофелином и фентанилом продемонстрировала достаточно стабильное состояние показателей системной гемодинамики у детей, без выраженных подъемов и спадов, после индукции и начала ИВЛ. Оценка суммарного влияния всех факторов, оказывающих действие на кровообращение, начиная с состояния после премедикации и заканчивая положением лежа на животе, отражает изменения контролируемых показателей в различных пределах. Однозначное гемодинамическое преимущество отмечено при индукции тиопентал-натрием, клофелином и фентанилом. Этот вид анестезии максимально приближает реакцию гемодинамики к повороту в положение лежа на животе вне анестезии и соответственно является наиболее физиологичным.
Мы не встретили в доступной нам литературе данных о существенных изменениях системной гемодинамики при перевороте детей в положение лежа на боку во время анестезии. Наши клинические наблюдения также подтверждали отсутствие характерных изменений системной гемодинамики в условиях анестезии.
Высокий риск возникновения вертеброгенных аритмий во время хирургических вмешательств на позвоночнике требует выбора средств для базисного наркоза, минимально влияющих на функцию миокарда. Из исследований, посвященных анестезиологическому обеспечению операций на сердце, известно, что совместное применение фентанила и диазепама обеспечивает большую стабильность кровообращения, чем моноанестезия "супердозами фентанила" (Hickey P.R., Hansen D.D., 1984) или анестезия фентанилом в сочетании с ингаляцией закиси азота (Hickey P.R. et al., 1985). Применение диазепама в качестве основного компонента, обеспечивающего сон во время операции на позвоночнике, было невозможно, из-за необходимости интраоперационного пробуждения при проведении "Wake up"-теста. По тем же соображениям мы не применяли "супердоз фентанила". Таким образом, базисный наркоз осуществляли фентанилом в сочетании с ингаляцией закиси азота, а диазепам входил только в состав примедикации или являлся индуктором амнезии после интубации в сознании и "Wake up"-теста.
Кровопотеря при операциях на позвоночнике у детей и способы ее снижения
Объем кровопотери при хирургической коррекции деформаций позвоночника без реализации методик кровесбережения находился в пределах от 18 мл/кг (26% ОЦК) до 30-32 мл/кг (43-46% ОЦК), и нередко требовал применения компонентов донорской крови. Отношение к компонентам донорской крови в настоящее время пересмотрено. Последнее обусловлено возросшим риском заражения гемотрасмиссивными инфекциями и сокращением запасов донорской крови.
Несовершенство законодательства в России до недавнего времени ограничивало использование аутодонорских методик компенсации кровопотери у детей.
В качестве кровесберегающих методик при хирургических вмешательствах на позвоночнике мы использовали: спинальную блокаду местным анестетиком в составе многокомпонентной анестезии (группа 1); управляемую гипотонию ?2-адреномиметиком (группа 2); ПИГ с применением заранее заготовленной аутоплазмы (группа 3). В качестве контрольной группы были выбраны пациенты той же патологии, возраста и способа хирургического лечения (группа 4). Обезболивание в этой группе осуществляли с применением широко распространенного способа многокомпонентной анестезии - атар-анестезии.
Распределение больных между группами было случайным, кроме группы 1 и 2. Спинальную блокаду в группе 1 выполняли только у пациентов при операциях в области поясничного отдела позвоночника. Последнее объясняется особенностями сегментарного воздействия этого вида аналгезии. ПИГ в группе 3 осуществляли у детей старше 7 лет, при предполагаемой кровопотере более 25% ОЦК (18 мл/кг). Заготовка аутоплазмы у пациентов дошкольного возраста была невозможна из-за необходимости проведения процедуры под анестезией.
В связи с различным объемом хирургической травмы, зависящим от способа лечения, мы разделили группы на подгруппы: А - хирургическое вмешательство на ограниченном участке передних и задних структур поясничного отдела позвоночника (N=50); Б - хирургическое вмешательство на ограниченном участке задних структур поясничного отдела позвоночника (N=39); В - задняя коррекция деформации и фиксация многоопорной металлоконструкцией (N=93); Г - экстирпация полупозвонка с задней коррекцией деформации и фиксацией контрактором (N=60); Д - замена металлоконструкции (N=36). Отличительной особенностью подгруппы Г был средний возраст пациентов 2,9±2,1 лет, что достоверно отличало эту подгруппу от других, где преобладали дети среднего и старшего возраста. В подгруппу с заменой металлоконструкции включались только пациенты, у которых производилась полная ее замена.
В таблице 3 представлены результаты сравнения объема, скорости кровопотери и уровня снижения гемоглобина между группами в подгруппах А, Б, В, Г и Д.
При сравнении кровопотери в подгруппах она оказалась минимальной при задней стабилизации поясничного отдела позвоночника, максимальной и практически одинаковой при хирургических вмешательствах на передних и задних структурах поясничного отдела позвоночника, постановке многоопорной металлоконструкции, экстирпации полупозвонка, замене металлоконструкции. Минимальная кровопотеря при задней стабилизации поясничного отдела позвоночника была обусловлена меньшей продолжительностью операции.
Таблица 3. Продолжительность операции, объем кровопотери, скорость кровопотери и процент снижения гемоглобина в подгруппах А, Б, В, Г и Д
| Группа
| Продолжительность операции (час) M±SD
| Объем кровопотери (мл/кг) M±SD
| Средняя скорость кровопотери (мл/кг/час)M±SD
| Снижение концентрации гемоглобина (%)
| | подгруппа А
| | 1 (N=11)
| 7,3 ± 1,1
| 20,9 ± 2,7
| 2,8 ± 0,7
| -29,7%
| | 2 (N=14)
| 6,5 ± 1,3
| 22,6 ± 2,4
| 3,5 ± 0,7
| -32,5%
| | 3 (N=13)
| 6,7 ± 1,3
| 29,2 ± 4,1
| 3,8 ± 0,8
| -34,2%
| | 4 (N=12)
| 6,8 ± 1,2
| 30,2 ± 2,1
| 4,3 ± 0,6
| -41,9%
| | Р между 1и4
| Р>0,05
| P<0,01
| Р<0,01
| P<0,01
| | Р между 2и4
| Р>0,05
| P<0,01
| P<0,05
| P<0,01
| | Р между 3и4
| Р>0,05
| Р>0,05
| Р>0,05
| P<0,01
| | Р между 1и2
| Р>0,05
| Р>0,05
| P<0,05
| P<0,01
| | Р между 1и3
| Р>0,05
| P<0,01
| P<0,05
| P<0,05
| | Р между 2и3
| Р>0,05
| P<0,01
| Р>0,05
| Р>0,05
| | подгруппа Б
| | 1 (N=12)
| 3,9 ± 0,5
| 11,4 ± 1,2
| 2,9 ± 0,6
| -16,5%
| | 2 (N=13)
| 4,0 ± 0,5
| 15,6 ± 1,6
| 3,9 ± 1,2
| -22,4%
| | 4 (N=14)
| 3,8 ± 0,6
| 18,1 ± 1,7
| 4,8 ± 0,9
| -25,9%
| | Р между 1и4
| Р>0,05
| P<0,01
| P<0,01
| P<0,01
| | Р между 2и4
| Р>0,05
| P<0,05
| P<0,05
| P<0,01
| | Р между 1и2
| Р>0,05
| P<0,01
| P<0,05
| P<0,01
| | подгруппа В
| | 2 (N=29)
| 7,2 ± 1,3
| 25,7 ± 2,9
| 3,7 ± 0,5
| -36,6%
| | 3 (N=31)
| 6,6 ± 1,4
| 30,6 ± 4,8
| 4,5 ± 0,8
| -33,8%
| | 4 (N=34)
| 6,8 ± 1,2
| 29,1 ± 2,6
| 4,2 ± 0,6
| -42,1%
| | Р между 2и4
| Р>0,05
| P<0,01
| P<0,01
| P<0,01
| | Р между 3и4
| Р>0,05
| Р>0,05
| Р>0,05
| P<0,01
| | Р между 2и3
| Р>0,05
| P<0,01
| P<0,01
| P<0,01
| | подгруппа Г
| | 2 (N=28)
| 4,4 ± 0,8
| 26,2 ± 4,0
| 5,9 ± 0,9
| -37,6%
| | 4 (N=32)
| 4,5 ± 0,8
| 27,3 ± 4,9
| 6,1 ± 1,2
| -39,0%
| | Р между 2и4
| Р>0,05
| Р>0,05
| Р>0,05
| Р>0,05
| | подгруппа Д
| | 2 (N=13)
| 7,8 ± 1,1
| 28,2 ± 3,2
| 3,6 ± 0,5
| -40,1%
| | 3 (N=11)
| 7,2 ± 1,4
| 30,4 ± 3,5
| 4,4 ± 0,8
| -35,0%
| | 4 (N=12)
| 8,1 ± 1,0
| 32,1 ± 2,9
| 4,1 ± 0,4
| -45,5%
| | Р между 2и4
| Р>0,05
| P<0,05
| P<0,05
| P<0,05
| | Р между 3и4
| Р>0,05
| Р>0,05
| Р>0,05
| P<0,01
| | Р между 2и3
| Р>0,05
| P<0,01
| P<0,01
| P<0,01
| |
| |
P - достоверность различий.
Средняя скорость кровопотери в большинстве случаев составляла около 4 мл/кг/час. Более высокая скорость кровопотери имела место при экстирпации полупозвонков; ее средняя величина равнялась 6 мл/кг/час. Последнее может быть связано с лучшей перфузией тканей у этого контингента больных, средний возраст которых составлял 2,9±2,1 лет.
Сравнение эффективности кровесберегающих методик с контрольной группой
Спинальная блокада местным анестетиком в составе многокомпонентной анестезии (группа 1). При отсутствии достоверной разницы в продолжительности операций в подгруппах А и Б, отмечена достоверная разница в объеме, скорости кровопотери и снижении уровня гемоглобина между группами 1 и 4 (табл. 3). Так, объем кровопотери у пациентов группы 1 в подгруппе А снижался на 9,3 мл/кг (на 30,8%), а в подгруппе Б на 6,7 мл/кг (на 37,0%). Скорость кровопотери уменьшалась на 1,5 мл/кг/час (на 34,9%) и 1,9 (на 39,6%) мл/кг/час соответственно. Уровень гемоглобина в подгруппах А и Б был на 12,2% и 9,4% выше у пациентов, оперированных с применением спинальной блокады при сравнении с контрольной группой.
Управляемая гипотония альфа 2 - адреномиметиком (группа 2). При отсутствии достоверной разницы во времени оперативного вмешательства между группой 2 и контрольной группой в подгруппах А и Б, мы получили достоверное отличие в объеме, скорости кровопотери и уровне гемоглобина (табл. 3). Объем кровопотери снизился в подгруппах А и Б на 7,6 мл/кг (22,5%) и 2,5 мл/кг (13,8%) соответственно в группе 2 по сравнению с контрольной группой, скорость кровопотери - на 0,8 мл/кг/час (18,6%) и 0,9 мл/кг/час (18,8%) соответственно. Уровень гемоглобина был выше на 9,4% в подгруппе А и на 3,5% в подгруппе Б при применении управляемой гипотонии клофелином.
Как видно из таблицы 3, при отсутствии достоверной разницы во времени оперативного вмешательства, выявлены достоверные различия в объеме, скорости кровопотери и уровне снижения гемоглобина между группами 2 и 4 в подгруппе В. Объем и скорость кровопотери были меньше в группе 2. Объем кровопотери в этой группе снизился на 3,4 мл/кг (11,7%), а скорость на 0,5 мл/кг/час (11,9%). Уровень гемоглобина был на 5,5% выше при применении клофелина.
Нами не выявлено достоверных отличий времени, объема, скорости кровопотери и уровня снижения гемоглобина между группой 2 и контрольной группой в подгруппе Г.
Продолжительность оперативных вмешательств в подгруппе Д достоверно не отличалась. Обнаружено достоверное снижение объема, скорости кровопотери и уровня снижения гемоглобина в группе 2 по сравнению с контрольной группой. Объем кровопотери в этой группе уменьшился на 3,9 мл/кг (12,1%), а скорость кровопотери на 0,5 мл/кг/час (10,9%). Уровень гемоглобина был на 5,4% выше при применении клофелина.
Предоперационная изоволемическая гемодилюция с применением заранее заготовленной аутоплазмы (группа 3). Продолжительность хирургического вмешательства, изменения объема и скорости кровопотери между группами 3 и 4 в подгруппе А, В и Д достоверно не отличались. Характерным эффектом сбережения эритроцитов, обусловленного гемодилюцией, являлось достоверное отличие в глубине снижения гемоглобина. Уровень гемоглобина в группе 3 был достоверно выше, чем в группе 4: в подгруппе А на 7,7%, в подгруппе В на 8,3% и в подгруппе Д на 10,5%.
Сравнение эффективности кровесберегающих методик между собой
Мы оценили эффективность каждой кровесберегающей методики, сравнив их друг с другом (табл. 3).
Не было получено достоверной разницы между первой и второй группами подгруппы А в объеме кровопотери, но при этом за счет достоверного снижения скорости кровопотери в первой группе происходило достоверное снижение потери гемоглобина. При достоверно большем объеме и скорости кровопотери в третьей группе по сравнению с первой потеря гемоглобина тоже оказалась выше. Эффективность кровесберегающей методики на основе спинальной симпатической блокады в подгруппе А является более существенной, чем управляемой гипотонии на основе клофелина и ПИГ с применением аутоплазмы.
Достоверно меньшие объем и скорость кровопотери в первой группе сопровождались и достоверной экономией гемоглобина по сравнению со второй группой подгруппы Б. Таким образом, применение спинальной блокады в составе многокомпонентной анестезии в подгруппе Б является более эффективной методикой кровесбережения, чем управляемая гипотония на основе клофелина.
Как видно из таблицы 3, при достоверно меньших объеме и скорости кровопотери во второй группе уровень послеоперационного гемоглобина оказывается достоверно выше в третьей группе, что свидетельствует о большей экономии аутокрови в подгруппе В на фоне анестезии с ПИГ.
Сравнение объема и скорости кровопотери между второй и третьей группами позволило выявить достоверное снижение объема и скорости кровопотери при применении управляемой гипотонии на основе клофелина в подгруппе Д. Оценка уровня снижения гемоглобина продемонстрировала экономию аутокрови в условиях ПИГ.
Результаты проведенного исследования позволяют утверждать, что максимальным кровесберегающим эффектом обладает многокомпонентная анестезия со спинальной блокадой. Но специфика этого метода дает возможность применять его только в хирургии поясничного отдела позвоночника. Невысокий, но достоверный уровень снижения кровопотери при этих же операциях продемонстрировали ПИГ с применением аутоплазмы и управляемая гипотония на основе клофелина. При хирургических вмешательствах на задних структурах поясничного отдела позвоночника управляемая гипотония на основе клофелина вызывала достоверное снижение кровопотери, но была менее эффективна, чем анестезия со спинальной блокадой.
Высокий уровень сбережения аутокрови продемонстрировала ПИГ с применением аутоплазмы при задней коррекции и фиксации многоопорной металлоконструкцией и замене металлоконструкции. Несколько меньший, но достоверный кровесберегающий эффект при этих вмешательствах оказывала управляемая гипотония на основе клофелина.
Особенностью группы пациентов с экстирпацией полупозвонков являлся младший возраст, что не позволяло осуществлять у них предоперационную заготовку аутоплазмы. Проведение ПИГ без этого компонента при кровопотере более 27 мл/кг (>33% ОЦК) требовало применения донорских трансфузионных сред, что нивелировало основную задачу - исключение гомологичной трансфузии. Так как абсолютное большинство полупозвонков локализовалось в грудном или грудопоясничном отделах позвоночника, это не позволяло реализовать классическую спинальную блокаду. Таким образом, единственным из применяемых нами способов у этой группы пациентов являлась методика управляемой гипотонии на основе клофелина. Нам не удалось выявить достоверной разницы между уровнем потери гемоглобина в контрольной группе и группе с управляемой гипотонией на основе клофелина. Причина неэффективности этой методики у детей первых лет жизни остается неясной, требует дальнейшего изучения и поиска альтернативных способов.
Несмотря на эффективность кровесберегающей методики на основе клофелина у детей старшего возраста, она оказывает существенное угнетающее влияние на кровообращение, вызывая гипоциркуляцию со значительным снижением сердечного выброса. У большинства пациентов инфузию клофелина прекращали через 4 часа после ее начала в связи со снижением САД до 65 мм рт. ст. Дальнейшее снижение САД было опасным из-за риска развития гипоперфузии спинного мозга. Попытка коррекции снижения АД увеличением скорости инфузии вызывало дальнейшее снижение СИ, что вероятно индуцировалось продолжающимся действием клофелина на функцию сердца. В среднем у 28% пациентов с применением этой методики возникала необходимость в поддержке системной гемодинамики дофамином. Такой вариант анестезии потенциально небезопасен и требует особенно тщательного мониторинга системной гемодинамики, водных секторов, объема кровопотери и скорости инфузии.
Сравнение ОВнекЖ, ООЖ и ОВнутЖ при поступлении в операционную с исходными данными продемонстрировало достоверное снижение объемов первых двух секторов во всех группах при недостоверном изменении ОВнутЖ. Изменение ОВнутЖ находилось в пределах погрешности метода.
После инфузии кристаллоидов объемом 10 мл/кг происходило восстановление ОВнекЖ и ООЖ до значений, достоверно не отличающихся от исходных. Достоверной разницы в изменении водных секторов между группами не обнаружено. Мы считаем важным отметить, что изменения водных секторов группы с ПИГ достоверно не отличалось от других групп, что подтверждало соблюдение изоволемии.
При отсутствии в литературе конкретных рекомендаций по инфузионно-трансфузионной терапии во время хирургических вмешательств на позвоночнике, мы взяли за основу компенсацию физиологических потерь жидкости, производимую с помощью кристаллоидов, рассчитанных по правилу 4/2/1 (Summer E., Hatch D., 1989). Компенсацию потерь жидкости из раны в результате испарения, определенную как среднее значение для внеполостных хирургических вмешательств - 4-6 мл/кг/час (Lindahl S.G., 1988) осуществляли кристаллоидами. Компенсацию кровопотери проводили коллоидными растворами, ауто-СЗП, донорской СЗП, донорской эритромассой. При этом показанием для применения донорской СЗП являлось появление признаков гипокоагуляции, а для использования эритромассы - снижение гемоглобина ниже 70 г/л. Соотношение между кровопотерей и средствами, применяемыми для ее замещения (коллоидные растворы, ауто-СЗП, донорская СЗП, донорская эритромасса) рассчитывали как 1:1; при ретроспективной оценке оно в среднем составило 1:1,2. Такой подход к инфузионно-трансфузионной терапии при последующем контроле по динамике жидкостных секторов продемонстрировал сохранение изоволемии на протяжении всего времени операции. Изменения параметров центральной гемодинамики при операциях на позвоночнике может происходить на фоне нормальных соотношений водных секторов организма, компенсированной кровопотери и являться следствием как длительного нахождения в положении лежа на животе, так и действия фармакологических средств, применяемых для анестезии.
Защита спинного мозга от хирургической травмы
Специфическим для операций на позвоночнике является осложнение, обусловленное нарушением кровоснабжения спинного мозга вследствие тракционной травмы и проявляющееся ишемической миелопатией. В литературе, посвященной этой патологии, к ишемичекой миелопатии относят параличи, парезы нижних конечностей и расстройства функции органов малого таза. По нашему мнению ее, проявления гораздо шире и, несмотря на обратимость в большинстве случаев перечисленных ниже симптомов, они являются проявлениями хирургической травмы спинного мозга. К симптомам, характеризующим травму спинного мозга, относятся: интраоперационная тахиаритмия; послеоперационная рвота, продолжающаяся более 4 часов; нестойкие нарушения мочеиспускания.
Обязательным для всех пациентов методом профилактики ишемической миелопатии является внутривенное введение преднизолона (10 мг/кг) за 10-15 минут до предстоящей тракции позвоночника. Эта методика является стандартом ургентной помощи пациентам с травмой спинного мозга и, по нашему мнению, должна также применяться в плановой хирургии позвоночника. В послеоперационном периоде, в связи с возможным отсроченным развитием ишемической миелопатии, преднизолон вводили в течении суток в дозе 1 мг/кг/час.
Предоперационная мобилизация позвоночника Halo-вытяжением была использована у всех пациентов с коррекцией деформации позвоночника при помощи многоопорной конструкции и являлась способом, обеспечивающим постепенную адаптацию спинного мозга к предстоящей тракции во время хирургического вмешательства.
Из-за изменения хирургической тактики в настоящее время реже стала применяться эпидуральная блокада местным анестетиком, разработанная в клинике СПбГПМА. Она продемонстрировала свою эффективность в профилактике ишемической миелопатии при коррекции деформаций позвоночника дистрактором Харрингтона.
Частота возникновения проявлений ишемической миелопатии в интра- и послеоперационном периодах при хирургических вмешательствах на позвоночнике оценивалась нами в 4 группах в зависимости от способа анестезии в 5 подгруппах, отличающихся вариантом хирургического вмешательства. Группы и подгруппы были аналогичны таковым при оценке кровопотери.
Чаще всего послеоперационные осложнения, связанные с ишемической миелопатией, проявлялись упорной рвотой и, реже, задержкой мочеиспускания. Суммарное количество этих нарушений составило 20 и 7 соответственно. Чаше эти нарушения встречались в группах 3 (3 пациента с задержкой мочи и 6 пациентов с рвотой) и 4 (2 пациента с задержкой мочи и 10 пациентов с рвотой). Существенно реже задержка мочи и рвота наблюдались после многокомпонентной анестезии с наличием в ее составе спинальной блокады (задержка мочи у 1 пациента) или клофелина (задержка мочи у 1 пациента и рвота у 4 пациентов). Все перечисленные осложнения подвергались регрессу в течении первых 18 часов послеоперационного периода.
Одно из самых тяжелых проявлений ишемической миелопатии - парез нижних конечностей и недержание мочи - возникло у одного пациента с врожденным кифозом после экстирпации заднего полупозвонка. Регресса нарушений не произошло, несмотря на гормональную терапию и эпидуральную блокаду лидокаином, начатую после развития указанных нарушений. Интраоперационно блокада не была выполнена в связи с техническими трудностями, не позволяющими установить катетер во время хирургического вмешательства.
Сравнение проявлений ишемической миелопатии между подгруппами в послеоперационном периоде, так же, как и в интраоперационном периоде, выявило более частое ее возникновение при хирургических вмешательствах, сопровождавшихся существенной коррекцией деформации позвоночника (задняя коррекция и фиксация многоопорной металлоконструкцией; экстирпация полупозвонка с задней коррекцией и фиксацией контрактором). Частота нарушений в этих подгруппах была меньше после многокомпонентной анестезии, включавшей клофелин (5 пациентов на 70 анестезий - 7,1%) по сравнению с многокомпонентной анестезией на фоне ПИГ (8 пациентов на 42 анестезии - 19,0%) и многокомпонентной анестезией без ПИГ и клофелина (13 пациентов на 78 анестезий - 16,7%). Это позволяет говорить о наличии у клофелина способности снижать частоту проявлениий ишемической миелопатии. Однако этот факт, выявленный нами при анализе клинического материала, требует целенаправленного подтверждения в последующем.
Итак, из 279 пациентов с хирургическими вмешательствами на позвоночнике частота интраоперационных вертеброгенных нарушений сердечного ритма составила 6,1% (17 пациентов). Этих нарушений не наблюдалось при изолированных операциях на поясничном отделе позвоночника. Наиболее тяжелая форма миелопатии в послеоперационном периоде (парез нижних конечностей) возникла у одного пациента (0,4%). Преходящее нарушение мочеиспускания и рвота наблюдались у 8 (2,9%) и 20 (7,1%) пациентов соответственно.
Таким образом, специфический подход к анестезиологическому обеспечению операций на позвоночнике позволяет решать задачи защиты спинного мозга от хирургической травмы; проведения гемодинамически безопасного изменения положения тела на операционном столе; оптимального фармакологического и трансфузиологического методов сбережения крови.
ВЫВОДЫ
1. Интубация трахеи на фоне сохранения сознания и самостоятельного дыхания с применением фиброоптической техники возможна у детей школьного возраста при использовании премедикации атропином, диазепамом, промедолом и аппликационной аналгезии лидокаином.
2. Поворот тела из положения лежа на спине в положение лежа на животе или на боку вне фармакологического воздействия препаратов для анестезии у пациентов с деформациями позвоночника II-IV степени не вызывает существенных изменений гемодинамики. В условиях анестезии изменения кровообращения при повороте в положение лежа на боку незначимы.
3. При применении анестетиков поворот в положение лежа на животе со свободно провисающей передней брюшной стенкой сопровождается существенными изменениями кровообращения, направление и степень которых зависит от используемых препаратов.
4. Анализ суммарного влияния всех факторов, оказывающих действие на кровообращение, начиная с состояния после премедикации и заканчивая положением лежа на животе, демонстрирует однозначное гемодинамическое преимущество индукции анестезии, проводимой тиопентал-натрием, клофелином и фентанилом.
5. Средняя кровопотеря при наиболее травматичных операциях по коррекции деформации позвоночника у детей обычно находится в пределах 40% ОЦК и не превышает 60%. Высокий уровень сбережения крови обеспечивает нормотензивная анестезия на фоне ПИГ с применением аутоплазмы при всех видах операций на позвоночнике у детей старше 7 лет.
6. Управляемая гипотония на основе клофелина обеспечивает достоверный кровесберегающий эффект при всех видах операций на позвоночнике с переднезадним и задним доступом, кроме экстирпации полупозвонков у детей первых лет жизни.
7. Наиболее эффективным способом кровесбережения при операциях на поясничном отделе позвоночника является спинальная блокада местным анестетиком.
8. В комплекс защиты спинного мозга от тракционной травмы должно входить системное применение преднизолона, а в зависимости от способа хирургического вмешательства - также предоперационное Halo-вытяжение и/или центральная блокада местным анестетиком.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Обязательным стандартом доступа к сосудистому руслу при операциях на позвоночнике является катетеризация двух вен: магистральной и периферической при предполагаемой кровопотере более 25% ОЦК; двух периферических вен при предполагаемой кровопотере менее 25% ОЦК.
2. Прогнозируемые трудности выполнения стандартной интубации трахеи требуют использования фиброоптической техники на фоне сохраненного самостоятельного дыхания, седативного эффекта внутримышечной премедикации атропином (0,01 мг/кг), диазепамом (0,3 мг/кг), промедолом (0,2 мг/кг) и аппликационной блокады лидокаином у пациентов школьного возраста. У детей дошкольного возраста фиброоптическую интубацию трахеи следует осуществлять на фоне ингаляционной анестезии с сохранением самостоятельного дыхания.
3. Стабильность системной гемодинамики при повороте в положение лежа на животе после индукции анестезии обеспечивается использованием в составе последней тиопентал-натрия (6-8 мг/кг), клофелина (1 мкг/кг) и фентанила (2 мкг/кг).
4. Применение ПИГ с использованием заранее заготовленной аутоплазмы является эффективным способом кровесбережения при кровопотере до 45% ОЦК.
5. Методом выбора среди кровесберегающих методик при хирургических вмешательствах на поясничном отделе позвоночника является спинальная блокада местным анестетиком.
6. Неинвазивный импедансометрический мониторинг системной гемодинамики и жидкостных секторов организма обеспечивает системный подход к оценке инфузионно-трансфузионной терапии и системного кровообращения во время хирургических вмешательств на позвоночнике.
7. Единым способом профилактики ишемической миелопатии для всех пациентов с хирургической коррекцией деформаций позвоночника является внутривенное введение преднизолона (10 мг/кг) за 10-15 минут до предстоящей тракции позвоночника и послеоперационное его применение в течении суток в дозе 1 мг/кг/час.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Ульрих Г.Э. Эпидуральная блокада в профилактике интра- и послеоперационной тракционной миелопатии при коррекции деформаций позвоночника / Ульрих Э.В., Андронников В.Ю., Рыжаков Ю.П., Ульрих Г.Э. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова.-1995.-СПб.-№2. С. 31-33.
2. Ульрих Г.Э. Профилактика ишемии спинного мозга во время и после операций на позвоночнике / Ульрих Г.Э., Заболотский Д.В. // Тезисы докладов конференции "Повреждения и заболевания опорно-двигательной системы".-СПб.-1995.-С. 139-141.
3. Ульрих Г.Э. Эпидуральная блокада как компонент анестезии у детей с деформацией позвоночника / Ульрих Э.В., Андронников В.Ю., Ульрих Г.Э. // Материалы научно-практической конференции "50 лет детской хирургической службе Ярославля".-Ярославль.-1996.-С. 55-56.
4. Ульрих Г.Э. Эпидуральная блокада у детей при хирургическом лечении деформаций позвоночника / Ульрих Г.Э., Ульрих Э.В., Андронников В.Ю., Гордеев В.И., Заболотский Д.В. // Тезисы докладов конференции "Регионарная анестезия: теория и практика".-СПб.-1998.-С. 5-7.
5. Ульрих Г.Э. Эпидуральная блокада при хирургическом лечении деформаций позвоночника у детей / Ульрих Э.В., Гордеев В.И., Ульрих Г.Э., Андронников В.Ю., Заболотский Д.В. // Тезисы докладов VI Всероссийского Съезда Анестезиологов и Реаниматологов.-Москва.-1998.-С. 243.
6. Ульрих Г.Э. Последствия для здоровья детей компенсации кровопотери компонентами донорской крови / Ульрих Г.Э., Гордеев В.И., Ушаков А.В. // Материалы научно-практическо конференции "Соматическое и репродуктивное здоровье подростков".-СПб.-1999.-С. 41.
7. Ульрих Г.Э. Острая нормоволемическая гемодилюция с применением гелофузина и мафусола в хирургии позвоночника у детей / Ульрих Г.Э., Ульрих Э.В., Ушаков А.В., Балаян С.С., Евстафьева Н.Р. // Материалы научно-практической конференции "Новые методы диагностики и лечения хирургических заболеваний у детей".-Смоленск.-2000.-С. 38-39.
8. Ульрих Г.Э. Нормоволемическая гемодилюция с применением аутоплазмы в хирургии позвоночника у детей / Ульрих Э.В., Гордеев В.И., Балаян С.С., Ушаков А.В. // Материалы V Российского национального конгресса "Человек и его здоровье".-СПб.-2000.-С. 52.
9. Ульрих Г.Э. Выбор анестезии в хирургии позвоночника у детей / Ульрих Г.Э., Заболотский Д.В. // Сборник научных трудов конференции молодых ученых "Новое в решении актуальных проблем травматологии и ортопедии".-М.-2000.-С. 30-31.
10. Ульрих Г.Э. Эпидуральная блокада - основной компонент защиты от хирургической травмы в вертебрологии / Ульрих Г.Э. Заболотский Д.В., Кулев А.Г. // Тезисы докладов VII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов.-СПб.-2000.-С. 272.
11. Ульрих Г.Э. Аутоплазмотрансфузия в плановой хирургии позвоночника у детей / Ульрих Г.Э., Ушаков А.В. // Материалы Российского конгресса "Педиатрическая анестезиология, реанимация и интенсивная терапия".-2001.-С. 221-222.
12. Ульрих Г.Э. Осложнения в послеоперационном периоде у детей перенесших региональной анальгезию и общую анестезию / Заболотский Д.В., Ульрих Г.Э., Кулев А.Г. // Материалы Российского конгресса "Педиатрическая анестезиология, реанимация и интенсивная терапия".-2001.-С. 120-121.
13. Ульрих Г.Э. Нормоволемическая гемодилюция аутологичной свежезамороженной плазмой в хирургии позвоночника у детей / Ульрих Г.Э., Ушаков А.В. // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. -2002.-Т. 161.-№5.-С. 48-50.
14. Ульрих Г.Э. О динамике подходов к мониторингу сердечного выброса в анестезиологии и интенсивной терапии / Лебединский К.М., Захаров Д.А., Шевкуленко Д.А., Ульрих Г.Э. // В сборнике "Современная клиническая больница: актуальные проблемы управления, профилактики, диагностики, лечения".-СПб.-2002.-С. 129-130.
15. Ульрих Г.Э. Альтернатива переливанию донорской крови в плановой детской хирургии / Ульрих Г.Э., Ушаков А.В. // Современные технологии. Медицинская техника, фармация, диагностика.-СПб.-2002.-№1(7).-С. 40-41.
16. Ульрих Г.Э. Роль регионарной аналгезии в современной педиатрической анестезиологии / Гордеев В.И., Заболотский Д.В., Ульрих Г.Э., Кулев А.Г. // Материалы конференции "Достижения и перспективы детской хирургии", посвященной 80-летию со дня рождения члена-корреспондента РАМН проф. Г.А. Баирова.-СПб.-2002.-С. 179-180.
17. Ульрих Г.Э. Применение свежезамороженной аутоплазмы при острой нормоволемической гемодилюции в детской хирургии / Гордеев В.И., Ушаков А.В., Ульрих Г.Э., Балаян С.С., Юдин И.Б. // Материалы конференции "Достижения и перспективы детской хирургии", посвященной 80-летию со дня рождения члена-корреспондента РАМН проф. Г.А. Баирова.-СПб.-2002.-С. 180-182.
18. Ульрих Г.Э. Анестезиологическое обеспечение CD коррекции / Мушкин А.Ю., Ульрих Э.В. // Раздел в кн. "Инструментальная коррекция деформаций позвоночника методом Y. Cotrel и J. Dubousset" Методическое руководство.-СПб.: издание ГПМА, 2002.-С. 8-10.
19. Ульрих Г.Э. Острая нормоволемическая гемодилюция свежезамороженной аутоплазмой в плановой хирургии у детей / Ушаков А.В., Ульрих Г.Э., Гордеев В.И., Юдин И.Б. // "Бескровная хирургия. Новые направления в хирургии, анестезиологии, трансфузиологии".-М.-2003.-С. 118-120.
20. Ульрих Г.Э. Случай высокого повреждения спинного мозга в результате врожденной аномалии: лечебные возможности и выбор тактики. Демонстрация / Лебединский К.М., Джайн В.К., Тюлькин О.Н., Цветков Э.А., Ульрих Г.Э., Красносельский К.Ю., Захаров Д.А., Ельсиновский В.И., Сероштанова О.В., Чутко Л.С. // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. - 2003. - Т. 162, №1. - С. 128.
21. Ульрих Г.Э. Реакция кровообращения на центральный нейроаксиальный блок: мониторинг, диагностическое значение, прогнозирование. Информация / Шевкуленко Д.А., Лебединский К.М., Ульрих Г.Э., Герасимов Д.А. // Вестник хирургии имени И.И. Грекова.-2003.-Т. 162, №2.-С. 128.
22. Ульрих Г.Э. Аутоплазма и гелофузин как основные компоненты нормоволемической гемодилюции при операциях на позвоночнике с массивной кровопотерей / Ульрих Г.Э., Ульрих Э.В., Ушаков А.В., Гордеев В.И. // Материалы второго Российского конгресса "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии".-М.-2003.-С. 370.
23. Ульрих Г.Э. Анестезиологическое обеспечение при хирургической коррекции деформации позвоночника у детей / Ульрих Г.Э., Гордеев В.И., Ушаков А.В., Гольбиц С.В. // Вестник Педиатрической академии.-СПб.-2003.-С. 64-66.
24. Ульрих Г.Э. Реакция кровообращения у детей c деформациями позвоночника, при повороте в положение лежа на животе, в условиях анестезии / Ульрих Г.Э., Мохаммед Хуссейн Я.Я., Качалова Е.Г. // Материалы конференции "Травматология и ортопедия".-Хабаровск.-2004.-С. 56-57.
25. Ульрих Г.Э. Реакция кровообращения у подростков в ответ на спинальную блокаду бупивакаином / Ульрих Г.Э., Гордеев В.И., Мохаммед Хуссейн Я.Я. // Материалы конференции посвященной памяти профессора Э.К. Цыбулькина. Часть 2 "Э.К. Цыбулькин и развитие неотложной помощи детям".-СПб.-2004.-С. 47-49.
26. Ульрих Г.Э. Регионарная аналгезия в детской хирургии / Заболотский Д.В., Ульрих Г.Э. // Учебное пособие для студентов медицинских ВУЗов, интернов, клинических ординаторов и врачей.- СПб.: "Арден".-2004.-96 с.
27. Ульрих Г.Э. Способы кровесбережения при операциях на позвоночнике у детей: обзор литературы / Ульрих Г.Э. // Хирургия позвоночника.-Новосибирск.-2005.-№1.-С. 91-94.
28. Ульрих Г.Э. Эффективность новых способов кровесбережения при операциях на позвоночнике у детей / Ульрих Г.Э., Ульрих Э.В., Качалова Е.Г., Ушаков А.В. // Хирургия позвоночника.-Новосибирск.-2005.-№1.-С. 95-99.
29. Ульрих Г.Э. Влияние индукции анестезии на гемодинамику детей с деформациями позвоночника при повороте в положение лежа на животе / Ульрих Г.Э., Гордеев В.И., Мохаммед Хуссейн Я.Я., Качалова Е.Г. // Вестник хирургии имени И.И. Грекова.-2005.- Т. 164, №1.-С. 69-72.
Использованные аббревиатуры:
АД - артериальное давление
ИМЛЖ - индекс мощности левого желудочка
ОВнекЖ - объем внеклеточной жидкости
ОВнутЖ- объем внутриклеточной жидкости
ООЖ- объем общей жидкости
ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление
ОЦК - объем циркулирующей крови
ОЦП - объем циркулирующей плазмы
ПИГ- предоперационная изоволемическая гемодилюция
САД - среднее артериальное давление
СИ - сердечный индекс
УИ - ударный индекс
ЧСС - частота сердечных сокращений
НАЧАЛО АВТОРЕФЕРАТА: здесь
|
|
|
| |
