Чичахов Дьулустан Анатольевич
ГИДРОКОРТИЗОН И ФУРОСЕМИД В ЛЕЧЕНИИ БРОНХОЛЁГОЧНОЙ ДИСПЛАЗИИ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЁННЫХ С НИЗКОЙ И ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Работа выполнена на кафедре анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Росздрава.
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор Гордеев Владимир Ильич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор А.Н. Кондратьев
кандидат медицинских наук, доцент В.А. Любименко
Актуальность проблемы. Первое описание бронхолёгочной дисплазии было опубликовано W. J. Northway et al. в 1967 году. В России проблема бронхолёгочной дисплазии (БЛД) привлекает внимание реаниматологов-неонатологов начиная с 80-х годов, однако, в литературе ей уделялось недостаточно внимания. БЛД была внесена в классификацию клинических форм бронхолёгочных заболеваний у детей, принятую на симпозиуме педиатров-пульмонологов в Москве в 1996 году.
Улучшение респираторных и неврологических исходов у детей, рождённых с малой и экстремально низкой массой тела, является одной из самых актуальных проблем неонатологии.
Частота БЛД варьирует в зависимости от гестационного возраста, массы тела, методов респираторной терапии, применяемых у детей.
Развитие технологии реанимационной помощи и интенсивной терапии в неонатологии привело к снижению частоты БЛД в 90-е годы. Но повышение выживаемости детей с низкой массой тела (1001-1500 г) и экстремально низкой массой тела (менее 1000 г) при рождении, имеющих большую частоту этого осложнения (23%) [D.Stevenson еt al., 2001], обусловливает актуальность поиска дальнейших подходов к профилактике и лечению этой патологии.
Подходы к лечению больных детей с БЛД в разных клиниках отличаются, но используемые группы лекарств одинаковы. Общепринятых единых схем лечения БЛД нет. Публикаций, посвященных комплексному лечению бронхолёгочной дисплазии в отделениях неонатальной реанимации в России, нет. По данным зарубежных публикаций, удовлетворяющих критериям доказательной медицины, эффективность используемых препаратов признаётся неудовлетворительной или сомнительной [Doyle L., 2000].
Диуретики и бронхолитики оказывают кратковременный клинический эффект, не влияя на продолжительность кислородной зависимости. Стероидные гормоны вызывают серьезные побочные эффекты, однако, достижение положительного терапевтического действия не предсказуемо [Henry L. Halliday et al., 2000, Lex W. Doyle, et al., 2000, . Ng GYT, da Silva O., Ohlsson A., 2002]. Последние годы не увенчались большим прогрессом в лечении БЛД. Поскольку в патогенезе этой патологии воспаление играет ведущую роль, для ее лечения широко использовались кортикостероиды, главным образом, дексаметазон. Но недавно опубликованный мета-анализ показал, что полезные эффекты дексаметазона (уменьшение продолжительности искусственной вентиляции легких и зависимости от кислорода) кратковременны и не влияют на конечную летальность (до двух лет), а риск непосредственных и долгосрочных осложнений (детский церебральный паралич, задержка психомоторного развития) высок [Barrington, 2001]. Специалисты комитета плода и новорожденного Американской Академии педиатров и Канадского педиатрического общества сделали заключение, что рутинное применение системного дексаметазона для профилактики хронической патологии легких у детей с низкой массой тела при рождении не может быть рекомендовано [Pediatrics, 2002].
Необходимо исследование эффективности потенциально более безопасных парентерально вводимых стероидов. В качестве препаратов вероятного выбора называют гидрокортизон, бетаметазон и метилпреднизолон. Представляет интерес, также поиск минимально необходимой дозы. Возможно, более низкие, близкие к физиологическим, дозы, могут быть эффективны, вызывая меньшее число неблагоприятных эффектов [Watterberg, 1999].
Есть надежды, что новая стратегия лечения БЛД будет основана на углубленном понимании механизмов воспаления и репарации легких [Rush M. G., 1992].
Отсутствие методики точного определения характера воспалительного процесса in situ в клинике, затрудняет патогенетическое обоснование назначения различных групп препаратов у больных с разными стадиями течения БЛД.
В основу концепции применения исследования бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛ), как диагностического метода положено то, что клетки лаважной жидкости довольно точно отражают клеточный состав респираторной ткани лёгких, мелких бронхов и бронхиол [Полосухин В.В. и др., 1995., James et al., 1992, Henderson, 1994].
В настоящее время разработана адекватная методика исследования БАЛ у больных с различными заболеваниями лёгких [Полосухин В.В. и др., 1995]. Но работ посвященных исследованию БАЛ у детей опубликовано очень мало, а описание методики исследования БАЛ у новорожденных, в доступной нам литературе не найдено.
Цель исследования. Улучшение респираторных и неврологических исходов у имеющих бронхолёгочную дисплазию новорождённых с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении посредством выбора метода лекарственной терапии на основании показателей местной воспалительной реакции.
Задачи исследования.
1. Уточнить ассоциацию анте- и интранатальных факторов рискa формирования бронхолёгочной дисплазии у новорождённых с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении.
2. Оценить эффективность гидрокортизона и фуросемида при симптоматической терапии тяжелой дыхательной недостаточности у вентиляторзависимых детей с риском формирования бронхолёгочной дисплазии.
3. Оценить диагностическое значение изменений параметров бронхоальвеолярного лаважа как показателя характера и стадии воспаления в лёгких детей с бронхолёгочной дисплазией.
Научная новизна. Разработан и предложен альтернативный метод лечения гидрокортизоном тяжёлой дыхательной недостаточности у больных с угрозой развития бронхолёгочной дисплазии.
Впервые использован метод исследования бронхоальвеолярного лаважа для анализа эффективности лечения гидрокортизоном тяжёлой дыхательной недостаточности у новорождённых с низкой и экстремально низкой массой тела.
Доказано, что по сравнению с другими методами исследования, цитологическое исследование бронхоальвеолярного лаважа имеет наибольшую диагностическую ценность для характеристики местной воспалительной реакции в лёгких при бронхолёгочной дисплазии.
Доказано, что изменения в клеточной структуре бронхоальвеолярного лаважа, в процессе течения бронхолёгочной дисплазии, имеют стадийность.
Практическая значимость. Применение гидрокортизона позволило сократить среднюю длительность ИВЛ на 22,6% и снизить частоту БЛД и неблагоприятных неврологических исходов к возрасту 1 корригированного года жизни.
Внедрение в рутинную практику метода исследования бронхоальвеолярного лаважа, позволяющего оценить стадию и характер воспаления в дистальных отделах, дало возможность более рационально выбрать содержание медикаментозной терапии.
Выявлено прогностическое значение уровня нитросинийтетразолиевого-теста альвеолярных макрофагов для оценки вероятности развития БЛД.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Применение фуросемида и гидрокортизона у больных с тяжёлой дыхательной недостаточностью и риском формирования бронхолёгочной дисплазии улучшает газообменные функции лёгких, сокращает продолжительность ИВЛ.
2. Динамика изменений цитологической картины бронхоальвеолярного лаважа отражает характер и стадию местной воспалительной реакции у недоношенных новорождённых детей с формирующейся бронхолёгочной дисплазией.
3. Исключение по данным анализа цитоза бронхоальвеолярного лаважа инфекционного процесса, позволяет уточнить возможный характер медикаментозной терапии у вентиляторзависимых больных с формирующейся или реализовавшейся бронхолёгочной дисплазией.
Личный вклад автора. Работа выполнена при соруководстве к.м.н., доцента Пулина А.М. Автором, совместно с доцентом Пулиным А.М., составлена программа исследования, разработаны протокол исследования и лечения больных (личное участие 80%), проведены осмотры больных (личное участие 100%). При исследовании БАЛ, автором проведена работа по подготовке мазков к подсчёту, работа с живыми культурами клеток (личное участие 100%), совместный подсчёт мазков (доля личного участия 30%). Статистическая обработка исследования проведена совместно с сотрудниками кафедры «Информатики и статистики в медицинских исследованиях» СПб МАПО (доля личного участия 80%). Анализ, интерпретация, формулировка выводов и практических рекомендаций, в основном, выполнены автором (доля личного участия 80%).
Внедрение в практику. Разработанные рекомендации применяются в повседневной практике работы отделения реанимации новорождённых ДГБ №17 им. Св. Николая Чудотворца г. Санкт-Петербурга.
Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены на II съезде межрегиональной Ассоциации анестезиологов-реаниматологов северо-запада России (Архангельск, 2003); на IX Конгрессе педиатров России (Москва, 2003); на IV научно-практической конференции «Молодые учёные Якутии в стратегии устойчивого развития Российской Федерации» (Санкт-Петербург, 2004); на конференции памяти профессора Э.К.Цыбулькина «Э.К.Цыбулькин и развитие неотложной помощи детям» (Санкт-Петербург, 2004); на общеврачебной конференции в ДГБ №17 им. Св. Николая Чудотворца (Санкт-Петербург,2005).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.
Объём и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, изложена на 166 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав, посвящённых результатам собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 62 таблицами, 45 рисунками и 8 микрофотографиями. Библиография включает 26 источников отечественной и 118 зарубежной литературы.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
Материалы и методы исследования.
В настоящей работе проведён проспективный, когортный, частично рандомизированный клинико-лабораторный анализ лечения и обследование новорождённых детей на ИВЛ, проходивших лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии новорождённых ДГБ №17 им. Св. Николая Чудотворца г. Санкт-Петербурга (главный врач В.В.Левиз) с февраля 2002 г. по июль 2004 г. Под нашим наблюдением находилось 62 ребёнка с гестационным возрастом 27,6±0,4 недель (минимум 23, максимум 32), массой тела при рождёнии 1006,0±63,4 г. (минимум 500 г., максимум 1500 г.), длиной тела 30,4±1,1 см.
(минимум 29, максимум 44 см.). Мальчиков было 37 (55,3%), девочек – 25 (44,7%). Все дети были включены в исследование в возрасте от 7 суток жизни, находились на ИВЛ и имели клинико-рентгенологическую картину СДР в первые сутки жизни. Из исследования были исключены дети, имеющие врождённые пороки развития ЦНС, лёгких и сердца (кроме ОАП); исключались также дети, у которых было диагностировано ВЖК III-IV степени.
Общая характеристика пациентов приведена в Таблице 1. По половому составу и средним показателям гестационного возраста и массы тела при рождёнии группы были сопоставимы. Все дети на момент включения в исследование получали адекватную терапию дыхательной недостаточности и антибактериальную терапию.
Таблица 1.
Основные характеристики клинических групп по проводимой симптоматической терапии тяжёлой дыхательной недостаточности
| Показатели | Группы | | «Лазикс» | «Солу-кортеф» | | Количество, чел | 30 | 32 | | Гестационный возраст, нед | 28,4 ± 2,1 | 27,1±0,3 | | Масса тела при рождении, гр | 1134,7±296,8 | 1025,2±44,0 | | Пол, муж / жен | 18/12 | 17/15 | | Стероиды антенатально, чел | 2 | 0 | | Сурфактант в роддоме, чел | 28 | 17 | | Апгар на 1 мин; баллов | 4,2±2,3 | 4,4±1,3 | | Апгар на 5 мин; баллов | 5,1±2,6 | 5,7±1,04 | | Возраст при поступлении, час | 64,7±12,5 | 51,6±13,4 | | Возраст к началу ИВЛ, час | 4,6±0,7 | 4,3±0,2 | | Продолжительность ИВЛ, сут | 19,0±2,58 | 47,0±7,2 | | Летальность, чел | 3 | 1 | | Всего детей, чел | 62 |
|
Примечание: данные приведены в средних величинах (M±m).
С целью оценки клинической эффективности фуросемида и гидрокортизона для симптоматической терапии дыхательной недостаточности тяжёлой степени, все дети были разделены на 2 группы с 4 подгруппами:
Группа «Лазикс»- дети, получившие лечение диуретиком, где:
1. Исследуемая подгруппа – дети, получившие лечение фуросемидом в дозе 2мг/кг/сутки [Шабалов Н.П., 2000] – 16 человек.
2. Контрольная подгруппа - дети, в лечении которых не были использованы диуретики – 14 человек.
Группа «Солу-кортеф» - дети, получившие лечение гидрокортизоном, где:
1. Исследуемая подгруппа - дети, получившие лечение парентеральным введением гидрокортизона сукцината согласно специально разработанному Протоколу – 18 человек.
2. Контрольная подгруппа, где включены дети, в лечении которых не использовался гидрокортизон – 14 человек.
Показаниями для назначения фуросемида были возраст более 7 суток жизни, ИВЛ с FiO2>0,4 с последующим ростом потребности в респираторной поддержке.
Препарат гидрокортизона «Солу-кортеф» назначался при появлении следующих показаний: возраст ребёнка более 14 суток, потребность в ИВЛ с параметрами FiO2>0,6, МАР>8 см.вод.ст., дыхательная недостаточность, резистентная к диуретику (фуросемиду). Противопоказаниями для назначения гидрокортизона служили: гемодинамическая нестабильность пациента, клиника пневмонии, нейтрофильный цитоз в БАЛ и другие признаки инфекции по данным клинико-лабораторного, бактериологического обследования. Гидрокортизон отменялся в случае прекращения ИВЛ, появления признаков инфекции, стойкой гипергликемии выше 11,1 ммоль/л в течение 12 часов, неэффективности лечения «Солу-кортефом» (нет снижения FiO2 и МАР на ИВЛ более 5-7 дней).
Стартовая доза гидрокортизона составляла 5 мг/кг/сутки [Briegel J. et al., 1994, Annane D. et al., 2000] разделённых на 4 внутривенных введения через интервал 6 часов. Препарат разводился физиологическим раствором и вводился внутривенно, болюсно. Стартовая доза снижалась на 1 мг/кг/сутки каждые 3 дня, после достижения последней дозы 1 мг/кг/сутки (15 сутки терапии) курс лечения считался законченным и препарат отменялся, при этом прекращение ИВЛ считалось выполнением цели Протокола. Если лечение было приостановлено в связи с появлением противопоказаний, то после ликвидации последних, лечение было возобновлено с начальной стартовой дозы.
БАЛ-жидкость (БАЛЖ) собиралась у включенных в исследование детей еженедельно весь период нахождения на ИВЛ. В методике забора БАЛЖ учитывались рекомендации рабочей группы по БАЛ Европейского респираторного общества, а также работы отечественных авторов. Забор материала производился после санации интубационной трубки катетером соответствующего размера. Фракционно вводилась в лёгкие лаважная жидкость (0,9% раствор NaCl из расчёта 0,5 мл/кг) при проведении ИВЛ с последующим отсасыванием и сбором БАЛ в стерильные бакпечатки. При проведении процедуры проводился перкуссионный массаж грудной клетки и поворот головы в соответствии со стороной лаважа. Всего процедура забора повторялась по 2-3 раза с каждой стороны. Общее количество БАЛЖ составляло около 1,5-2,0 мл. Осложнений и других нежелательных последствий забора БАЛЖ мы не наблюдали. Полученный материал сразу же помещался на лёд. В БАЛЖ определялся общий цитоз камерным методом. Отделение клеточной фракции проводилось на лабораторной центрифуге при 1500 об/мин в течение 10 мин. Из клеточной фракции готовился мазок, который окрашивается по Паппенгейму для подсчёта эндопульмональной цитограммы (ЭПЦ), которая включала эпителиальные клетки: мерцательный, метаплазированный, плоский; нейтрофилы: палочкоядерные, сегментоядерные; эозинофилы; моноциты; альвеолярные макрофаги и лимфоциты. Результат выражался в % при сплошном подсчёте не менее 300 клеток. В цитограмму не включались недифференцируемые клетки, клетки в скоплениях, погибшие клетки и эритроциты.
Для характеристики функциональной активности альвеолярных макрофагов (АМ) они выделялись из общего пула клеток на градиенте перколла (1,078). Ставился спонтанный нитросиний тетразолиевый тест (НСТ-тест) альвеолярных макрофагов по методике Шишкиной с модификациями [Маянский Д.Н. и др., 1986]. Вся работа производилась в пластиковой посуде.
Основным методом респираторной помощи у всех детей была конвекционная перемежающаяся ИВЛ с использованием современных режимов контроля по давлению (Bear Cub™ 750, США), но 7 детей после поступления на отделение реанимации потребовали перевода на осцилляторную ВЧ ИВЛ (Sensor Medics™ 3100A, CША). Применяемая для респираторной поддержки дыхательная аппаратура соответствовала современному стандарту (контроль температуры, влажности кислородно-воздушной смеси, давления и временных интервалов дыхательного цикла).
Всем детям проводилось лабораторно-инструментальное обследование, включающее постоянный кардио-респираторный мониторинг, определение газового состава капиллярной артериализированной крови, контроль концентрации глюкозы и электролитов плазмы крови. Биохимические исследования плазмы крови включали определение содержания общего белка, билирубина и его свободной фракции, СРБ, креатинина и мочевины. Клинический анализ крови с подсчётом количества тромбоцитов выполнялся в день поступления и далее через каждые три дня. Согласно принятой в отделении реанимации схемы бактериологического обследования больных проводились посевы крови, пупочных катетеров после их удаления, мокроты, желудочного содержимого и ликвора в случае проведения люмбальной пункции. Рентгенографическое исследование органов грудной полости проводили в день поступления, затем по показаниям с обязательным исследованием перед выпиской ребёнка домой.
Для диагностики БЛД и степени её тяжести были использованы клинико-рентгенологические критерии A.H.Jobe, E.Bancalari [Jobe A.H., Bancalari E., 2001], включающие рентгенологические признаки стадий БЛД по Northway [Northway W.H.Jr. et al.,1967]. Для клинической оценки тяжести течения БЛД в возрасте 1 года учитывались методические рекомендации НИИ пульмонологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова [Богданова А.В. и др., 2002].
Для характеристики потребности в респираторной поддержке определялись следующие параметры: фракция кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2), среднее внутригрудное давление (МАР, см.вод.ст.), рассчитывались индекс оксигенации (IO=(MAPxFiO2x100)/PaO2, %) и альвеолярно-артериальный градиент по кислороду (AaDO2=(760xFiO2-PaCO2)-PaO2, мм.рт.ст.).
Проводилось ультразвуковое обследование головного мозга, сердца и магистральных сосудов. В группе «Солу-кортеф»: определяли величину отношения времени достижения пика пульс-Допплеровской кривой с меткой, стоящей в токе крови выходного отдела правого желудочка, ко времени изгнания правого желудочка AСT/RVET (Acceleration time / right ventricular ejection time) (в 0, 3, 7, 14 день от начала исполнения Протокола исследования и через 24 часа после экстубации), как показателя уровня давления в легочной артерии. Допплерэхокардиография осуществлялась на ультразвуковом сканере фирмы General Electric, США “Logiq 400 Pro Series”. Показатель отношения AсT/RVET представляет собой величину отношения времени достижения пика пульс-Допплеровской кривой с меткой, стоящей в токе крови выходного отдела правого желудочка, ко времени изгнания правого желудочка. Время изгнания правого желудочка соответствует общей длительности пульс-Допплеровской кривой при регистрации отраженной скорости в токе крови выходного отдела правого желудочка. В норме величина этого отношения равна 0,35 и выше, что примерно соответствует давлению в легочной артерии, равному 20 мм.рт.ст. [Kosturacis D. et al., 1984]. Уровень отношения AcT/RVET=0,25 соответствует давлению в легочной артерии, равному 50 мм.рт.ст. Метод хорошо коррелирует с данными, полученными при катетеризации легочной артерии [Isobe M. et al., 1986, Kitabatake A., 1983].
Оценка неврологических исходов проводилась в корригированном возрасте 40 недель (доношенный новорождённый) и 90 недель (1 год жизни). Для характеристики неврологического статуса в возрасте 40 недель использована классификация перинатальных поражений нервной системы новорождённых российской Ассоциации специалистов перинатальной медицины [Классификация перинатальных поражений нервной системы новорождённых, 2000]. Для характеристики неврологических исходов в возрасте 90 недель использована балльная оценка по Л.Т.Журбе [Журба Л.Т., Мастюкова Е.А., 1981].
Статистическая обработка материала проведена с использованием метода корреляционного анализа и непараметрической статистики [Гланц С., 1998, Зайцев и др., 2003]. Для описания количественных и качественных характеристик исследования использованы эпидемиологические и биостатические величины [Fletcher R.H., 1992, Сидоренко Е.В.,1998]. Для стандартизации результатов статистических оценок, критические значения исследованных параметров выбирались на уровне доверительного интервала 95% (p<0,05). Полученные цифровые данные обработаны методом вариационной статистики и корреляционно-регрессионного анализа (критерий Пирсона; r) с помощью стандартных компьютерных программ (MatLab 6,0 для Windows Microsoft, Statistica 5,5 для Windows Microsoft).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Эпидемиология БЛД и клинико-анамнестические данные у включенных в исследование больных.
Для анализа и интерпретации полученных результатов, включенные в исследование дети, ретроспективно были разделены на две группы по наличию и степени тяжести в исходе БЛД (Табл.2). В группу «без БЛД» – включены дети с благоприятным респираторным исходом, а в группу «БЛД» – дети, имевшие БЛД.
Из 62 включенных в исследование детей, БЛД отмечена у 43 детей (69,3%). Наиболее часто БЛД встречалась у детей с гестационным возрастом 23-27 недель – у 27 детей из 31 (87%) и массой тела от 500 до 1000 грамм – у 29 детей из 35 (82,7%). БЛД среди мальчиков встречалась в 67,6% случаев (у 23 из 34 детей мужского пола), среди девочек 67,8% (у 19 из 28 детей женского пола).
Тяжёлая степень БЛД в группе детей с гестационным возрастом от 23 до 27 недель была у 13 человек (50%),а в группе с гестационным возрастом от 28 до 30 недель у 10 детей (71,4%). При распределении степени тяжести БЛД по массе тела при рождении: в группе детей с массой тела от 500 до 1000 грамм тяжёлая степень БЛД была у 13 детей (50%), в группе детей с массой тела от 1001 до 1500 грамм – у 11 детей (68,7%).
Проанализировав частоту, распространённость, тяжесть и исходы БЛД, мы установили, что эти показатели увеличиваются по мере увеличения времени нахождения на ИВЛ, наличия присоединившейся вторичной инфекции (r>0,7). Также установлена сильная связь с наличием в анамнезе у матери урогенитальной и гнойно-септической инфекции (r>0,8).
Патология беременности с угрозой риска гипоксии плода в нашем исследовании встречалась у 58% женщин, а поздние токсикозы у 75% матерей наших пациентов заканчивались экстренным родоразрешением на ранних сроках. В данной группе матерей хроническая урогенитальная инфекция встречалась в 45,2% случаев, что сильно коррелировало с исходом тяжёлой дыхательной недостаточности в БЛД (r=0,99 при Р=0,05).
Таким образом, хроническая урогенитальная инфекция матери и постнатальные инфекции у новорождённых детей имеют значение в формировании БЛД.
Таблица 2.
Основные характеристики групп по клиническим исходам
тяжёлой дыхательной недостаточности
| Показатели | Группы | | без БЛД | с БЛД | | Количество, чел | 20 | 42 | | Гестационный возраст, нед | 28,7 ± 0,4 | 27,2±0,2 | | Масса тела при рождении, гр | 1189,6±66,6 | 1009,2±37,1 | | Пол, муж / жен | 12/9 | 25/19 | | Стероиды антенатально, чел | 1 | 1 | | Сурфактант в роддоме, чел | 18 | 39 | | Апгар на 1 мин; баллов | 4,4±0,5 | 3,2±0,4 | | Апгар на 5 мин; баллов | 5,4±0,6 | 5,6±0,2 | | Возраст при поступлении, час | 70,5±16,6 | 48,2±10,0 | | Возраст к началу ИВЛ, час | 4,5±0,2 | 4,5±0,1 | | Продолжительность ИВЛ, сут | 17,6±0,4 | 53,9±13,2 | | Летальность, чел | 1 | 3 | | Всего детей, чел | 62 |
|
Примечание: данные приведены в средних величинах (M±m).
Терапия фуросемидом в группе «Лазикс» начиналась в среднем на 14 сутки жизни (минимум 10 суток, максимум 16 суток). С 17 суток жизни (через 4,2±1,3 дня от начала терапии) у 80% детей потребовалась коррекция гипокалиемии. Коррекция проводилась 7,5% раствором KCl в составе суточной программы инфузионной терапии под контролем концентрации электролита в плазме крови 2 раза в сутки (900 и 1800).
Средняя длительность ИВЛ в исследуемой подгруппе составила 23,1±0,4 (минимум 21, максимум 28) суток. Средняя продолжительность ИВЛ в контрольной подгруппе составила 18,7±0,4 (минимум 18, максимум 20) дней. Более длительный срок ИВЛ в исследуемой подгруппе статистически достоверен (р=0,034).
Изменения индекса оксигенации в группе носили статистически достоверный характер. В первый день исследования IO в исследуемой подгруппе был 6,8±1,4% (максимум 11,2, минимум 4,7); в контрольной подгруппе 4,7±3,8% (максимум 10,4, минимум 1,75). Разница в параметрах между подгруппами достоверна (р=0,018). На 3 сутки от начала терапии наблюдалось снижение уровня IO в исследуемой подгруппе до 4,2±2,9% (минимум 2,95, максимум 9,5), которое коррелировало с назначением фуросемида (r=0,45 при Р=0,05); в контрольной подгруппе показатель оставался на прежнем уровне – 4,8±3,8% (минимум 2,7, максимум 10,0). В день экстубации в среднем показатель в исследуемой подгруппе составил 3,55±0,8% (минимум 2,05, максимум 4,5), контрольной подгруппе – 3,7±1,2% (минимум 2,35, максимум 5,5). Разницы выявить не удалось (р>0,05).
Параметры ИВЛ имели одинаковую тенденцию к снижению в исследуемой и контрольной подгруппах. При статистическом анализе различий не обнаружено.
При исследовании гемодинамики достоверных изменений в подгруппах не было обнаружено.
Динамика изменений диуреза в исследуемой подгруппе носила статистически достоверный характер и высоко коррелировала в первые 3 дня терапии с назначением фуросемида (r=0,76 при Р=0,05). В исследуемой подгруппе в первый день терапии почасовой диурез составил 5,3±0,4 мл/кг/час (минимум 4,0, максимум 6,9), в контрольной подгруппе - 6,8±0,6 мл/кг/час (минимум 2,3, максимум 12,0). В исследуемой подгруппе увеличение диуреза носило статистически достоверный характер и достигало максимума на 3 сутки терапии: 6,2±0,4 мл/кг/час (максимум 7,4, минимум 3,1). В контрольной подгруппе в этот день диурез составил 6,4±0,6 мл/кг/час (максимум 8,7, минимум 2,3). Дальнейшие колебания темпа почасового диуреза носили статистически недостоверный характер.
Достоверных изменений в водно-солевом обмене у подгруппы, пролеченной фуросемидом, мы не обнаружили.
В группе детей, получивших лечение фуросемидом в 7 случаях (43,8%) диагностировано БЛД лёгкой степени тяжести. Благоприятный респираторный исход был у 9 детей (56,2%). В контрольной подгруппе БЛД лёгкой степени была в 2 случаях (14,2%), средней степени - в 1 случае (7,1%). Благоприятный респираторный исход наступил у 11 детей (78,6%).
В возрасте 1 корригированного года жизни осмотрено 12 детей. Из них в обеих подгруппах по 1 ребёнку (8,3%) имели лёгкое течение БЛД. 10 детей не имели нарушений со стороны дыхательных путей. При неврологическом осмотре в обеих подгруппах не отмечено грубой неврологической патологии.
Терапия гидрокортизоном в группе «Солу-кортеф» начиналась в среднем на 28,0±2,9 сутки (максимум 51, минимум 14).
При этом, в 4 случаях (22,2%) лечение было прекращено в виду появления критериев отмены: 1 случай гипергликемии, и 3 случая появления гнойного характера мокроты. Других вероятных осложнений терапии глюкокортикоидами (гипокалиемия, системная гипертензия, симптомы ЯНЭК и сепсиса), не было зафиксировано. Во всех случаях лечение было возобновлено после исчезновения описанных симптомов и было успешно завершено.
В обеих подгруппах начальные параметры ИВЛ достоверно не отличались (р=0,6). В день включения в исследование статистической разницы уровня респираторной поддержки в подгруппах не обнаружено (р>0,05). Данные приведены в Таблице 3.
Средняя длительность ИВЛ составила в исследуемой подгруппе 40,2±0,8 суток (минимум 21, максимум 75 суток), а в контрольной подгруппе 53,4±1,2 дня (минимум 25, максимум 98 суток). В исследуемой подгруппе продолжительность потребности в ИВЛ была достоверно меньше (р=0,007). При корреляционном анализе связи сокращения длительности ИВЛ с назначением гидрокортизона получено наличие сильной положительной связи (r=0,87 при Р=0,05). У 100% детей экстубация в среднем наступила на 12 день выполнения Протокола. По сравнению с подгруппой контроля длительность ИВЛ была меньше на 22,6%.
Таблица 3.
Характеристика уровня респираторной поддержки в момент
включения детей в группу «Солу-кортеф»
| Параметр ИВЛ | Подгруппы | p | | Исследуемая | Контрольная | | FiO2 | 0,7±0,05 | 0,72±0,05 | 0,5 | | IO,(%) | 11,7±3,5 | 7,45±4,5 | 0,12 | | Частота вдохов в мин | 31,3±2,2 | 25,3±2,4 | 0,04 | | PIP, см.вод.ст | 17,9±1,3 | 18,5±1,0 | 0,3 | | МАР, см.вод.ст. | 6,9±4,5 | 6,95±2,4 | 0,2 | | Всего детей | 18 | 14 | |
|
Данные приведены в средних значениях (M±m)
Альвеолярно-артериальный градиент по кислороду в группе «Солу-кортеф» на день начала терапии был достоверно выше в исследуемой подгруппе 400,6±36,5 мм. рт. ст. (минимум 367,4, максимум 455,3) против 300,7±46,7 мм.рт.ст. (минимум 256,8, максимум 387,6) в контрольной подгруппе (р=0,012). В исследуемой подгруппе на 6 день терапии отмечено статистически достоверное снижение показателя до уровня 314,4±0,35 мм.рт.ст. (минимум 287,5, максимум 328,4)(р=0,025). Перед экстубацией в исследуемой подгруппе альвеолярно-артериальный градиент по кислороду составил 280,5±26,3мм. рт. ст. (минимум 170,3, максимум 354,5); в контрольной подгруппе-220,4±30,5 мм.рт.ст. (минимум 170,3, максимум 271,4), разница между подгруппами недостоверна (р=0,2).
Изменения индекса оксигенации носили статистически достоверный характер. В первый день исследования среднее значение IO в исследуемой подгруппе было 11,7±3,5% (минимум 7,5, максимум 14,0), в контрольной подгруппе – 7,45±4,5% (минимум 4,5, максимум 12,0), разница в подгруппах достоверна (р=0,012). Снижение индекса оксигенации в исследуемой подгруппе происходило до 5 суток жизни, когда индекс оксигенации составил в среднем 5,0±1,2% (минимум 4,5, максимум 7,5). Снижение коррелировало с началом терапии гидрокортизоном (r=0,65 при Р=0,05). Перед экстубацией в исследуемой подгруппе индекс составил 4,7±0,3% (минимум 3,7, максимум 6,5); в контрольной подгруппе-6,75±0,5% (минимум 3,5, максимум 8,5), разница в подгруппах недостоверна (р=0,1).
Среднее внутригрудное давление (МАР) имело тенденцию к снижению в исследуемой подгруппе весь период наблюдения. Перед началом терапии среднее значение МАР в исследуемой подгруппе составило 6,9±4,5 см. вод. ст. (максимум 17,2, минимум 3,2), в контрольной подгруппе – 6,95±2,4 см. вод. ст. (максимум 10,6, минимум 4,8). Разница в подгруппах недостоверна (р=0,1). Статистически достоверное снижение МАР в исследуемой подгруппе наступило с 3 суток терапии гидрокортизоном (р=0,04). В день экстубации в исследуемой подгруппе среднее значение МАР было 5,6±0,8 см. вод. ст. (максимум 8,2, минимум 4,8), в контрольной подгруппе – 6,8±1,2 см. вод. ст. (максимум 7,2, минимум 3,4). Разница в подгруппах статистически достоверна (р=0,034).
Среднее значение САД в день начала терапии гидрокортизоном в исследуемой подгруппе было достоверно выше, чем в контрольной подгруппе (р=0,034). Оно составило 45,4±2,5 мм. рт. ст. (максимум 49, минимум 40). В контрольной подгруппе среднее значение САД составило 36,1±2,3 мм. рт. ст. (максимум 41, минимум 34). До 9 суток от начала терапии в исследуемой подгруппе происходил линейный рост САД (r=0,52 при Р=0,05). Статистически достоверный рост САД в исследуемой подгруппе происходил на 3 сутки от начала терапии гидрокортизоном (р=0,044) и составил 46,5±5,6 мм. рт. ст. (максимум 64, минимум 34). В исследуемой подгруппе статистически достоверное снижение среднего показателя САД отмечено на 10 сутки проведения терапии (р=0,046) и составило 48,6±6,4 мм. рт. ст. (максимум 54, минимум 43). В день окончания терапии средние значения САД в исследуемой подгруппе были достоверно ниже, чем в контрольной (р=0,034) и составили 45,1±5,4 мм. рт. ст. (максимум 55, минимум 30). В контрольной подгруппе в день окончания терапии средний показатель САД был 54,2±0,4 мм. рт. ст. (максимум 55, минимум 53).
При динамическом исследовании давления в лёгочной артерии у гидрокортизоновой подгруппы выявлено следующее: на момент начала терапии гидрокортизоном давление в лёгочной артерии (Рла) в среднем составило 50,85±10,5 мм. рт. ст. (максимум 80, минимум 22); статистически достоверное (р=0,044) снижение Рла наступило начиная с 7 суток терапии – 42,75±1,2 мм. рт. ст. (максимум 44, минимум 41,5); на момент экстубации давление в среднем было 48,3±1,3 мм. рт. ст. (максимум 60,8, минимум 41,3); значение Рла на момент экстубации достоверно ниже, чем значение давления перед началом терапии (р=0,03).
Уровень глюкозы в крови у детей из исследуемой подгруппы на момент начала исследования составил 5,1±2,7 ммоль/л (максимум 10,7, минимум 2,8), в контрольной подгруппе показатель был на уровне 5,3±1,2 ммоль/л (максимум 7,8, минимум 3,5) (р=0,8). В контрольной подгруппе средний уровень глюкозы в крови имел линейную тенденцию к снижению и на момент экстубации составил 4,4±1,2 ммоль/л (максимум 8,6, минимум 3,2). В исследуемой подгруппе, начиная со вторых суток терапии гидрокортизоном, наблюдался статистически достоверный (р=0,033) рост уровня сахара в крови, достигнув максимума на 3 сутки терапии (7,1±1,2 ммоль/л; минимум-2,9, максимум-12,1) наблюдалось снижение параметра и на момент экстубации показатель составил в среднем 7,8±2,8 ммоль/л (максимум 10,5, минимум 6,5). Разница между уровнями глюкозы крови в исследуемых подгруппах на момент экстубации статистически достоверна (р=0,001).
Перед началом исследования концентрация Na+ плазмы крови в исследуемой подгруппе составила в среднем 130,05±2,5 ммоль/л (максимум 138,3, минимум 124,1); в контрольной подгруппе – 127,6±3,4 ммоль/л. Более высокое содержание натрия в плазме крови у детей исследуемой подгруппы статистически достоверно (р=0,04). При динамическом наблюдении происходила нормализация показателя у детей, имевших гипонатриемию в обеих подгруппах. К моменту прекращения ИВЛ концентрация натрия в плазме крови составила: в исследуемой подгруппе 130,1±1,5 ммоль/л (максимум 133,5, минимум 128,2), в контрольной подгруппе – 130,0±1,3 ммоль/л (максимум 132,6, минимум 129,1). Статистической разницы в подгруппах не получено (р=0,7).
В первые 3 дня жизни гипонатриемия ниже 121,0 ммоль/л отмечена у 8 детей исследуемой подгруппы. У этих детей в течение 2 недель сохранялся уровень натрия плазмы крови ниже 130,0 ммоль/л. В ходе анализа фракционной экскреции натрия (FeNa) было выявлено различие в динамике этого показателя между больными с гипонатриемией и детьми с нормальным уровнем концентрации натрия плазмы крови.
У детей, имевших перед началом терапии гидрокортизоном гипонатриемию, FeNa составляла 3,7±1,1% (минимум 1,6, максимум 4,2). У больных с нормальными значениями концентрации натрия плазмы крови FeNa составила 1,2±0,4% (минимум 0,8, максимум 1,6). Разница между группами статистически достоверна (р=0,007). На 3 сутки от начала терапии у больных с гипонатриемией наблюдалось статистически достоверное снижение показателя-2,0±0,6% (минимум 1,4, максимум 3,8). В группе детей с нормальной концентрацией натрия в плазме крови наблюдалось статистически достоверное повышение показателя до 4,4±1,6% (максимум 5,8, минимум 2,6) (р<0,05). Перед окончанием терапии гидрокортизоном в показатель FeNa у детей с гипонатриемией составил 1,4±1,1% (минимум 0,8. максимум 2,4), в группе с нормонатриемией уровень экскреции достиг 1,2±0,5% (минимум 0,6, максимум 1,5). При статистическом анализе разницы между группами не выявлено (р=0,8).
Нормализация функции ионной помпы приводит к выходу натрия из клеток интерстиция и эпителия респираторного отдела лёгких. Это может служить возможным объяснением улучшения респираторных функций лёгких.
Отмечена следующая динамика средних значений общего цитоза БАЛ-жидкости: в исследуемой подгруппе перед началом терапии гидрокортизоном он составил 1,05±0,06х106/мл (минимум 0,5х106/мл, максимум 1,8х106/мл), что было ниже, чем в контрольной подгруппе-8,85±3,2х106/мл (минимум 3,6х106/мл, максимум 12,3х106/мл). Различия достоверны (р=0,001). На 3 сутки от начала терапии гидрокортизоном в исследуемой подгруппе происходил рост числа среднего общего цитоза до 1,37±0,2х106/мл (минимум 0,88х106/мл, максимум 1,75х106/мл) (р=0,045). Перед экстубацией в исследуемой подгруппе показатель был равен 0,6±0,5х106/мл (максимум 1,5х106/мл, минимум 0,22х106/мл), в контрольной подгруппе средний уровень общего цитоза составил 1,3±0,6х106/мл (минимум 0,8х106/мл, максимум 1,8х106/мл). Разница значений статистически достоверна (р=0,048).
В динамике количества метаплазированного эпителия в БАЛ у больных группы «Солу-кортеф» имеются следующие закономерности: перед началом терапии в гидрокортизоновой подгруппе количество метаплазированного эпителия составило 50,1±2,3% (минимум 30,2, максимум 61,2), в контрольной подгруппе-30,2±2,5% (максимум 43,5, минимум 22,0). Разница в подгруппах достоверна (р=0,035). На 3 сутки от начала терапии гидрокортизоном количество метаплазированного эпителия достоверно (р=0,022) снизилось и составило 25,3±0,6% (минимум 18,5, максимум 31,2). На момент экстубации в рабочей подгруппе количество метаплазированного эпителия составило 29,5±0,5% (минимум 15,3, максимум 46,3). В контрольной подгруппе количество метаплазированного эпителия составило 19,5±1,3% (минимум 12,3, максимум 37,5). Разница в подгруппах достоверна (р=0,028).
При анализе изменений количества нейтрофилов в БАЛ-жидкости у детей группы «Солу-кортеф» отмечено, что в день начала терапии в исследуемой подгруппе количество нейтрофилов БАЛ равнялось в среднем 15,2±2,3% (минимум 8,2, максимум 26,2), в контрольной подгруппе показатель составил 21,2±5,3% (максимум 32,5, минимум 18,5). Разница статистически достоверна (р=0,022). На 3 сутки терапии гидрокортизоном в исследуемой группе наблюдался статистически достоверный (р=0,035) рост количества нейтрофилов БАЛ: 50,2±2,3% (минимум 30,2, максимум 56,3). В день экстубации в среднем количество нейтрофилов в БАЛ у детей исследуемой подгруппы составило 34,5±2,3% (минимум 18,6, максимум 43,2), в контрольной группе 25,3±2,3% (максимум 32,5, минимум 18,9). Разница в подгруппах достоверна (р=0,031).
Параллельно исследовалась динамика лейкоцитов периферической крови. Содержание лейкоцитов периферической крови перед началом терапии гидрокортизоном в исследуемой подгруппе в среднем составило 12,7>3,2х109/л (минимум-6,4х109/л, максимум-17,2х109/л). Колебания на вторые, третьи и седьмые сутки носили статистически недостоверный характер (р>0,05). В день прекращения ИВЛ количество лейкоцитов в периферической крови статистически достоверно (р=0,033) выросло до 16,2±2,8х109/л (минимум-11,1х109/л, максимум-20,2х109/л). Нормализация показателей количества лейкоцитов периферической крови у 100% детей происходила на 7 сутки после отмены гидрокортизона.
При динамическом исследовании количества нейтрофилов в периферической крови выявлены следующие изменения: на момент начала терапии гидрокортизоном в исследуемой подгруппе количество нейтрофилов в периферической крови составило в среднем 31,7±2,7% (минимум-23, максимум-40); на вторые сутки терапии – 36,1±1,8% (максимум 38, минимум 28); на третьи сутки терапии произошёл статистически достоверный (р=0,04) рост числа нейтрофилов в крови до 43,6±13,6% (максимум 68, минимум 18); на седьмые сутки терапии показатель составил 41,8±9,9% (минимум 18, максимум 70); перед прекращением ИВЛ произошло статистически достоверное (р=0,038) снижение числа нейтрофилов в периферической крови-23,5±5,5% (минимум 18, максимум 29).
При изучении цитологической картины БАЛЖ в группе детей с БЛД на седьмые сутки жизни общий цитоз составил 2,9±0,7х106/мл и сохранялся на этом уровне до 28 суток жизни, когда наблюдалось статистически достоверное увеличение общего цитоза до 4,5±3,2х106/мл. Рост общего цитоза происходил за счёт увеличения количества нейтрофилов до 48,2±0,8% в ЭПЦ, что сопровождалось признаками пневмонии: появлением гнойного характера мокроты, рентгенографических признаков (инфильтрация, участки ателектазов), увеличением потребности в кислороде и необходимости в ужесточении параметров ИВЛ. В дальнейшем общий цитоз БАЛ линейно снижался и
к моменту экстубации последнего ребёнка на 98 сутки ИВЛ составил 0,25х106/мл.
При анализе взаимосвязи увеличения нейтрофильного цитоза БАЛ выше 26,5% получена сильная связь с наличием клинико-рентгенологических признаков пневмонии (r=0,68 при Р=0,05). В это же время изменения в периферической крови носили не воспалительный характер: содержание лейкоцитов в среднем было 10,2±0,6х109/л, нейтрофилов – 20,1±1,2%. Воспалительные изменения в крови проявлялись с задержкой в 5-7 суток, когда увеличение содержания лейкоцитов и нейтрофилов периферической крови носило статистически достоверный характер.
При статистическом анализе нейтрофилёза БАЛ-жидкости с другими клиническими проявлениями дыхательной недостаточности получена высокая значимая связь с бронхообструктивным синдромом (при значении нейтрофилёза БАЛ выше 30% значения критерия r были выше 0,6 для Р=0,05; прогностическая ценность составила 51,5%).
Динамическое исследование количества центральных регуляторных клеток воспаления - АМ, выявило низкие значения НСТ-позитивных макрофагов на 7 сутки жизни в группе детей, которые в последующем развили БЛД (в среднем 35,8±1,2%), что было достоверно ниже, чем в контрольной группе. Показатель НСТ-теста ниже 40% на 7 сутки жизни статистически достоверно коррелировал с развитием БЛД в последующем (r=0,78 при Р=0,05; прогностическая ценность составила 69,5%).
Число АМ на 7 сутки жизни в группе детей с БЛД составило 11,2±1,6%. Снижение количества АМ происходило с 8 недели ИВЛ, минимальное значение приходилось на 10 неделю – 2,0±1,8%. В дальнейшем происходил рост числа АМ, в конце ИВЛ в группе детей с БЛД их количество составило 25,0±1,6%.
Снижение количества АМ сопровождалось увеличением количества свободных моноцитов в БАЛ: увеличение наблюдалось с 9 недели ИВЛ – 7,4±3,4%, при восстановлении количества АМ наблюдалось снижение числа моноцитов до 0,6±0,1%, после 77 суток жизни пациентов они не обнаруживались.
На протяжении всего времени наблюдения, количество метаплазированного эпителия подвергалось значительным изменениям: в день включения детей в исследование количество метаплазированного эпителия было 14,7±3,4%, с продолжением ИВЛ наблюдался статистически достоверный рост количества метаплазированного эпителия. Этот процесс достигал максимума в конце периода нахождения на ИВЛ в 45,3±0,6%. Установлена сильная взаимосвязь с длительностью ИВЛ и количеством метаплазированного эпителия в БАЛ (r=0,76 при Р=0,05). Такая же динамика отмечена в содержании клеток плоского эпителия в БАЛ. В момент включения в исследование их количество достигало 0,8±0,3%. Прирост наблюдался с 42 суток ИВЛ (3,2±1,9%), максимум приходился на 77 сутки ИВЛ – 21,1±0,3%.
При бактериоскопии клеточного осадка БАЛ у всех включенных в исследование детей удалось выявить наличие бактерий в 80% случаев. Идентифицировано наличие грамположительных кокков в 53% случаев, в 18% случаев грамотрицательной флоры и в 29% случаев смешанной флоры. При этом высеваемость составила 56%. Из положительных высевов в 52,7% высеяна грамположительная флора, в 38,5% грамотрицательная флора, в 7,4% смешанная флора и в 1,4% случаев выделены грибы рода Candida. Из грамположительной флоры в 60,6% случае высевался эпидермальный стафилококк, в 18% случаев – золотистый стафилококк. Из грамнегативной флоры: в 32,6% случаев высевалась Klebsiella pneumoniae, в 25,0% - Enterobacter faecalis. Из смешанной флоры наиболее часто (в 30%) встречалась ассоциация Enterobacter cloacae+Staphylococcus aureus. При статистическом анализе связи нейтрофилёза БАЛ выше 30% и наличия бактерий при бактериоскопии получена сильная положительная связь (r=0,63 при Р=0,05).
По нашему мнению, низкая высеваемость микроорганизмов может быть связана с временным фактором, с продолжающимся действием микробицидных факторов мокроты и остаточных концентраций антибиотиков в ней. Это подтверждает значение бактериоскопии как метода экстренной диагностики этиологии инфекционного процесса.
При исследовании респираторных исходов в возрасте 1 корригированного года жизни отмечено, что в группе детей, получивших курс гидрокортизона, наблюдается статистически достоверно низкое количество детей с протеканием БЛД тяжёлой и средней степени тяжести по сравнению с контрольной группой. Лёгкое течение БЛД было диагностировано в 15 случаях из 18 против 9 случаев из 14 в контрольной подгруппе, течение БЛД средней тяжести было в 2 случаях против 3 случаев в контрольной. Тяжёлое течение БЛД в исследуемой подгруппе диагностировано в 1 случае, в контрольной в 2 случаях. При неврологическом осмотре грубая неврологическая патология (ДЦП, грубая ЗПМР) имеет место в исследуемой подгруппе в 3 случаях, в контрольной в 5 случаях (разница недостоверна; р>0,1).
ВЫВОДЫ
1. Внутриутробное инфицирование и постнатальные инфекции, как факторы риска развития бронхолёгочной дисплазии у недоношенных детей с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении, имеют существенное значение.
2. Использование курса фуросемида на второй неделе жизни у недоношенных детей с низкой и экстремально низкой массой тела и тяжёлой дыхательной недостаточностью позволяет улучшить оксигенацию, при этом системное диуретическое действие препарата сохраняется только в течение 5 суток, а положительные эффекты на функцию лёгких сохраняются до окончания курса.
3. Использование внутривенного курса гидрокортизона позволяет снизить частоту и тяжесть течения бронхолёгочной дисплазии без увеличения частоты непосредственных и отдалённых осложнений.
4. Метод исследования бронхоальвеолярной лаважной жидкости у низковесных новорождённых является информативным методом контроля воспалительной реакции в лёгких.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Курс фуросемида в дозе 2мг/кг/сутки у недоношенных детей, остающихся вентиляторзависимыми более 7 суток жизни, является методом выбора для улучшения газообменных функций лёгких.
2. Применение гидрокортизона в дозе 5 мг/кг/сутки снижающимся курсом (снижение дозы на 1 мг/кг каждые 3 дня) является эффективным методом лечения тяжёлой дыхательной недостаточности у детей с низкой и экстремально низкой массой тела старше 14 суток жизни.
3. Влияние курсов на неврологическое и интеллектуальное развитие пациентов требует дальнейшего катамнестического наблюдения и изучения в когортных исследованиях.
4. Применение метода исследования бронхоальвеолярной лаважной жидкости у новорождённых, требующих проведения ИВЛ, позволяет объективно оценить воспалительный процесс в лёгких пациента.
5. Определение уровня спонтанного нитросинийтетразолиевого теста альвеолярных макрофагов у детей с низкой и экстремально низкой массой тела на первой неделе жизни имеет прогностическую ценность для респираторного исхода.
6. Метод бактериоскопии по Граму клеточного осадка бронхоальвеолярного лаважа может быть полезен для экспресс-диагностики бактериального воспаления.
7. При интерпретации эндопульмональной цитограммы общий цитоз более 2,6х106/мл вероятно свидетельствует об альтеративной фазе воспаления; нейтрофилёз более 26% о бактериальном воспалении; увеличение содержания метаплазированного эпителия выше 45% - о пролиферативной стадии воспаления; о дисплазии эпителия респираторного тракта свидетельствует количество плоского эпителия более 21%.
8. При проведении анализа эндопульмональной цитограммы следует учитывать, что отсутствие альвеолярных макрофагов в мазке может свидетельствовать о несоблюдении техники забора лаважной жидкости (отсутствие альвеолярного компонента).
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Чичахов Д.А. Перспективы использования анализа БАЛ-жидкости для оценки эффективности терапии БЛД. /Д.А.Чичахов, А.М. Пулин//Сборник докладов и тезисов II съезда межрегиональной Ассоциации общественных объединений анестезиологов-реаниматологов Северо-запада России.-Архангельск.-2003.-С.225-226.
2. Чичахов Д.А. К методике исследования БАЛ-жидкости у новорождённых. /Д.А.Чичахов, А.М. Пулин//Материалы II российского Конгресса педиатрической анестезиологии и интенсивной терапии.-М.-2003.-С.308-309.
3. Чичахов Д.А. Характеристика эндопульмональной цитограммы у новорождённых с БЛД. /Д.А.Чичахов, А.М. Пулин// Материалы II российского Конгресса педиатрической анестезиологии и интенсивной терапии.-М.-2003.-С.309-310.
4. Чичахов Д.А. Выделение альвеолярных макрофагов из бронхоальвеолярной лаважной жидкости у новорождённых на градиенте перколла. /Чичахов Д.А.,Пулин А.М.//Материалы IX Конгресса педиатров России.-М.-2003.-С.313-314.
5. Чичахов Д.А. Актуальные проблемы лечения бронхолёгочной дисплазии в периоде новорождённости. /Д.А.Чичахов, А.М.Пулин, В.И.Гордеев//Материалы IV научно-практической конференции «Молодые учёные Якутии в стратегии устойчивого развития Российской Федерации».-СПб.-2004.-С.317-319.
6. Чичахов Д.А. Транспорт ионов в клетках эпителия дыхательных путей: лекарственная терапия при бронхолёгочной дисплазии. /Д.А.Чичахов, А.М.Пулин, В.И.Гордеев// Материалы IV научно-практической конференции «Молодые учёные Якутии в стратегии устойчивого развития Российской Федерации».-СПб.-2004.-С.71-73.
7. Чичахов Д.А. Диуретическая терапия при БЛД у недоношенных новорождённых на ИВЛ. /Д.А.Чичахов, А.М.Пулин, В.И.Гордеев// Материалы конференции «Э.К.Цыбулькин и развитие неотложной помощи детям».-СПб.-2004.-С.53.
8. Чичахов Д.А. Содержание липидов в альвеолярных макрофагах у недоношенных детей на ИВЛ. /Д.А.Чичахов, А.М.Пулин, В.И.Гордеев// Материалы конференции «Э.К.Цыбулькин и развитие неотложной помощи детям».-СПб.-2004.-С.54.
9. Chichahov D. Can activity of the nitrobluetetrazolium test (NBT-test) of lung alveolar macrophages (LAM) predict respiratory outcome in babies with low and extremely low birth weight? // European Respiratory Society annual congress.-Abstracts.-Copenhagen, 17-21 September, 2005.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
AaDO2 – (Alveolar-arterial oxygen gradient) артериально-альвеолярный градиент по кислороду
FeNa – (Fraction natrium excretion) фракционная экскреция натрия
FiO2 – (inspiratory oxygen fraction) фракционное содержание кислорода
IO – (Index oxygenation) индекс оксигенации
MAP – (Mean airway pressure) среднее внутригрудное давление
PaCO2 – (arterial carbon dioxide tension) парциальное напряжение углекислого газа
PaO2 – (arterial oxygen tension) парциальное напряжение кислорода
АМ – альвеолярный макрофаг
БАЛ – бронхоальвеолярный лаваж
БАЛЖ – бронхоальвеолярная лаважная жидкость
БЛД – бронхолёгочная дисплазия
ВЖК – внутрижелудочковое кровоизлияние
ВЧ ИВЛ – высокочастотная искусственная вентиляция лёгких
ИВЛ – искусственная вентиляция лёгких
НСТ – нитросиний тетразолий
ОАП – открытый артериальный проток
РЛА – давление на лёгочной артерии
САД – среднее артериальное давление
СДР – синдром дыхательных расстройств
с-НСТ – спонтанный НСТ-тест
СРБ – С реактивный белок
ЦНС – центральная нервная система
ЭНМТ – экстремально низкая масса тела
ЭПЦ – эндопульмональная цитограмма
ЯНЭК – язвенно-некротический энтероколит.
|
