Работа выполнена в ГОУ ВПО Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии на кафедре анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии.

Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор Гордеев Владимир Ильич

Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Лебединский Константин Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Глущенко В А

   Актуальность проблемы
   Нарушение кровообращения во время анестезии является одним из наиболее опасных осложнений. По данным M.S. Arbous с соавторами (2001) частота таких инцидентов составляет 52%. Необходимость контроля показателей системного кровообращения не вызывает сомнений. Диапазон способов мониторинга достаточно велик: от определения пульса и артериального давления, до оценки параметров центральной и периферической гемодинамики с использованием как инвазивных (катетеризация магистральных сосудов и полостей сердца), так и неинвазивных методов (ЭКГ, плетизмо- и реография). При этом остается открытым вопрос клинической значимости исследуемых показателей, безопасность мониторинга для пациента и его трудоемкость. Особенно это касается мониторинга при наиболее распространенных оперативных вмешательствах у детей. Рутинное измерение артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) во время анестезии позволяют констатировать лишь факт несостоятельности кровообращения, не отражая при этом производительность сердца, особенно при острых гемодинамических нарушениях (Stevenson L.W., Perkloff J.K., 1989; Bailey J.M. et al., 1990; Wo C.C. et al., 1993).
   Более четверти века золотым стандартом мониторинга гемодинамики считался метод на основе баллонного катетера H. Swan и M. Ganz (1972), но такой способ оценки из-за своей высокой ивазивности является оправданным только у пациентов высокого риска (шок, сепсис, инфаркт миокарда, острая дыхательная недостаточность, острая почечная недостаточность, аорто-коронарное шунтирование, отслойка плаценты и др.).
   A. Connors с соавторами (1996) продемонстрировали существенное негативное влияние катетеризации лёгочной артерии на исходы и стоимость лечения. Метод анализа поглощения лёгкими газообразного индикатора неприменим при нарушениях вентиляции и лёгочного газообмена, а метод визуализации объёмов полостей сердца и эхолокация потоков оказываются недоступны во время операции даже в исследовательских целях (Карпман В.Л., Парин В.В., 1980; Лебединский К.М., 2000).
   Поиск более безопасных и информативных методик контроля состояния кровообращения во время анестезии стал актуальной проблемой. При этом ряд методов оказался несостоятельным. Оценка динамики минутного объёма крови (МОК) по разнице Ро2 на вдохе и в конце выдоха оказалась неэффективной (Shibutani K. et al., 1994). Разница между центральной и периферической температурой тела имела недостаточную корреляцию со значениями МОК и общего периферического сосудистого сопротивления (Bailey J.M. et al., 1990), в часности у детей (Butt W., Shann F., 1991).
   В последние годы все больший интерес для оценки гемодинамики вызывает применение реографического мониторинга из-за его информативности, безопасности и невысокой стоимости. Использование компьютерной обработки кривой реограммы делает возможным анализ реологических показателей в реальном времени. Высокая корреляция получаемых результатов этого способа с результатами инвазивных методов оценки отмечается в исследованиях К.М. Лебединского (2000). Между тем в связи с многокомпонентностью проявлений операционного стресса проблема выбора оптимального метода мониторинга для оценки реакции организма на общую анестезию и операционную травму далека от окончательного решения. Исследований посвященных реакции кровообращения во время анестезии при наиболее распространенных оперативных вмешательствах у детей крайне мало (Lababidi Z. et. al., 1971; McKinley D.F., Pollak M.M. 1987; Belik J., Pelech A., 1988; Miles D.S., et al., 1988; Introna R.P. еt al., 1988., Sexon W.R. et al.,1991; Pianosi P., Warren A., 2002).
   Нет данных по корреляции между рутинными способами оценки состояния кровообращения (АД, ЧСС, индексы Альговера, циркуляции (rate-pressure product), Кердо и параметрами «центральной гемодинамики».
   Интраоперационная оценка гемодинамики является актуальным направлением мониторинга в педиатрической анестезиологии. Внедрение в повседневную практику современных методов гемодинамического мониторинга расширяет возможности врача-анестезиолога, позволяя быстро интерпретировать и корригировать возникшие нарушения кровообращения.

   Цель работы.
   Повышение качества и безопасности анестезии при малоинвазивных операциях у детей путем введения контроля системной гемодинамики методом тетраполярной интегральной реографии.

   Задачи исследования
      1. Сравнить рутинные методы контроля системного кровообращения с динамикой изменения сердечного выброса и определить их значимость.
      2. Изучить гемодинамический профиль при типичных видах анестезии в условиях повышения внутрибрюшного давления.
      3. Оценить влияние индукции на системную гемодинамику при повороте в положение лежа на животе.
      4. Определить изменения системной гемодинамики в ответ на спинальную блокаду бупивакаином у подростков.

   Новизна исследования
   Впервые проведено сравнение рутинных методов контроля системного кровообращения с реографической оценкой системной гемодинамики у детей в условиях анестезии.
   Выполнена оценка изменений системной гемодинамики в ответ на повышение внутрибрюшного давления при анестезии с сохраненным самостоятельным дыханием или искусственной циркуляции легких (ИВЛ).
   Определено влияние различных методов индукции на гемодинамику при повороте в положение лежа на животе.
   Выявлена особенность изменения системной гемодинамики при спинальной блокаде у подростков.

   Практическая ценность работы
   Внедрение неинвазивной оценки системной гемодинамики в мониторинг кровообращения при малоинвазивных вмешательствах у детей с целью повышения безопасности и качества анестезии.

   Основные положения, выносимые на защиту
   Физические и фармакологические воздействия на пациента во время анестезии при малоинвазивных вмешательствах сопровождаются существенными изменениями системной гемодинамики.
   Рутинные методы оценки состояния кровообращения не отражают истинных изменений сердечного выброса и поэтому должны дополняться неинвазивным контролем системной гемодинамики.

   Личный вклад автора
   Лично автором выполнено исследование системной гемодинамики в дооперационном периоде и во время малоинвазивных операций у детей. Произведена систематизация и анализ полученных результатов. Совместно с доцентом Г.Э. Ульрихом в условиях анестезии осуществлялась оценка системной гемодинамики при повороте в положение лежа на животе у пациентов с патологией позвоночника

   Объем и структура диссертации
   Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы включающего 48 работ отечественных и 45 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 4 рисунками.

   Внедрение
   Результаты исследования внедрены в работу клинической больницы СПбГПМА и ДГБ №5. Ряд положений диссертации используется в процессе обучения студентов и слушателей ФПК и ПП СПбГПМА.

   Апробация
   Основные положения диссертации доложены на конференции посвященной памяти профессора Э.К. Цыбулькина «Э.К. Цыбулькин и развитие неотложной помощи детям» (26.06. 2004).

   Публикации
   По теме исследования опубликовано 5 печатных работ (из них 1 в центральном журнале).

   Объем работы и ее структура
   Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением общей характеристики собственного материала и методов исследования, двух глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего отечественных и зарубежных источников. Материалы диссертации изложены на страницах машинописного текста, иллюстрированы таблицами и рисунками.

   В настоящем исследовании приведены результаты оценки гемодинамики у 147 пациентов в возрасте от 7 до 16 лет (средний возраст 11,8±2,7 лет), получавших плановое хирургическое лечение. Из них мальчиков было 76, девочек – 71.
   В исследование включены только пациенты, которым выполняли малоинвазивные хирургические вмешательства, определенные как операции длительностью не более 1,5 часов, с кровопотерей менее 10% объёма циркулирующей крови (ОЦК); не затрагивающие органы дыхания, центральную нервную систему, паренхиматозные органы и крупные сосуды. Хирургические вмешательства выполнялись по поводу: сосудистой патологии (хирургическое лечение варикоцеле), общей хирургической патологии (грыжесечение, обрезание крайней плоти, диагностическая лапароскопия, лапароскопическая аппендэктомия, лапароскопическая холецистэктоми), ортопедических заболеваний (открытая репозиция костей голени и бедра аппаратом Илизарова, удаление металлоконструкций, корригирующих деформацию позвоночника, этапная коррекция деформации позвоночника – «шаг дистрактора»)
   Все пациенты проходили стандартное предоперационное обследование и соответствовали I-II классу ASA. В наше исследование не включали пациентов с сопутствующей соматической патологией и исходными изменениями кровообращения, выходящими за рамки уровня нормальных показателей, определенные методом тетраполярной интегральной реографии тела человека (ИРГТ) у соматически здоровых детей (Кузнецова С.В., 2000). Из группы с применением ИВЛ из исследования исключались пациенты, интубацию трахеи которых не удавалось осуществить с первой попытки.
   Интраоперационно осуществляли постоянный мониторинг ЭКГ в одном из стандартных грудных отведений, пульсоксиметрию и фотоплетизмографию с пальца верхней конечности с помощью монитора Life Scope фирмы Nihon Kohden (Япония), капнографию.
   Рутинные методы исследования кровообращения включали непрямое измерение систолического (АДс) и диастолического (АДд) артериального давления с расчетом среднего артериального давления (САД), индекса Кердо (ИК), индекса циркуляции (ИЦ) индекса Альговера (ИА).
   В качестве базового метода исследования параметров системной гемодинамики в режиме реального времени применяли реографический монитор «Диамант-М» (производство ЗАО «Диамант», Санкт-Петербург), соединенный с IBM-совместимым компьютером. Производился расчет ЧСС, сердечного индекса (СИ), ударного индекса (УИ), общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и индекса мощности левого желудочка (ИМЛЖ).

   Для оценки рутинных методов контроля кровообращения и показателей системной гемодинамики все пациенты были разделены на 5 групп в зависимости от вида анестезии и хирургического вмешательства.
   1 группа. Группа из 40 пациентов в возрасте детей 7-16 лет (средний возраст 10,11 ±2,08 лет) с ингаляционной анестезией парами фторотана в потоке N2O:О2=2:1 аппаратно-масочным способом с предшествующей внутримышечной премедикацией. Премедикация осуществлялась за 30 минут до предстоящей анестезии и включала атропин (0,01 мг/кг), диазепам (0,3 мг/кг). Анестезия проводили в связи с хирургическим лечением варикоцеле, грыжесечением, обрезанием крайней плоти, аппендэктомией. Средняя продолжительность анестезии 27 ±3,6 минут. На основании периодизации, принятой в педиатрии (Мазурин А.В., Воронцов И.М., 1986), мы разделили группу 1 на две подгруппы сопоставимые по половой принадлежности: 1.1 - возраст 7-11 лет (средний возраст 8,2 ±0,7; N=20 человек) и 1.2 - возраст 12-16 лет (средний возраст 13,4 ±0,6; N=20 человек).
   Для оценки показателей кровообращения, измерения в группе 1 производили через 30 минут после внутримышечной премедикации (А) после индукции - наступления стадии III-2 (Б); во время разреза (В); во время наиболее травматичного момента операции (Г); во время малотравматичного этапа операции (Д); после выхода из анестезии (Е). Под выходом из анестезии мы понимали состояние пациента, при котором он реагировал на вербальный раздражитель и правильно выполнял простейшие просьбы («открыть рот»; «показать язык»; «назвать свое имя и возраст» и т. п.).
   В группе 1.1 (7-11лет), при анестезии фторотаном в потоке N2O:О2=2:1 аппаратно-масочным способом с предшествующей внутримышечной премедикацией, во время индукции увеличились все исследуемые показатели: ЧСС, СИ, ОПСС, УИ, САД и ИМЛЖ на 6,6%; 6,7%; 25%; 10,3%; 5,5% и 12,7% соответственно. Достоверными являлись изменения ЧСС, ОПСС, УИ, САД и ИМЛЖ, что было обусловлено быстрым введением в анестезию. Такое нехарактерное для фторатана действие на кровообращение связывают с достаточно резким увлечением галогеносодержащих анестетиков во время индукции и раздражением дыхательных путей, что в свою очередь вызывает транзиторную гипердинамию симпато-адреналового типа, описанную в литературе (Шалимов А.А. с соавт., 1977; Azad S.S. et al., 1993; Tanaka S. et al., 1996). Из рутинных методов контроля (индексы Кердо, Алговера и циркуляции) достоверным было только увеличение ИЦ на 8,8%.
   В группе пациентов 12-16 лет (1.2), при аналогичном предыдущей группе способу анестезии, индукция сопровождается увеличением СИ и УИ (на 8,7% и 21,9% соответственно), в сочетании со снижением ОПСС на 18,6%; и ИМЛЖ на 1,7%. Изменения всех показателей, кроме ИМЛЖ, были достоверными. Индексы Кердо, Алговера и циркуляции снизились на 39,6%; 12,3% и 24,6% соответственно. Достоверными были изменения ИК и ИЦ.
   В обеих возрастных группах (1.1 и 1.2), во время основного этапа операции происходит одинаковые изменения - увеличение СИ и УИ и снижение ОПСС и САД. Эти изменения выражены в большей степени в группе 1.2, где СИ и УИ увеличились на 15,5% и 20,9% (в группе 1.1, на 13,7% и 9,7%) соответственно; а ОПСС и САД снизились на 18,2% и 13,2% (в группе 1.1 на 9,1% и 11,7) соответственно. При выходе из анестезии показатели системной гемодинамики возвращаются к уровню после премедикации. Это свидетельствует о том, что в оцениваемых возрастных группах изменения системной гемодинамики во время анестезии на основном этапе операции, имеют одинаковую направленность и не зависят от возраста.
   2 группа. Группа из 20 пациентов в возрасте 10-16 лет (средний возраст 12,70±0,8 лет) с ингаляционной анестезией парами фторотана в потоке N2O:О2=2:1 аппаратно-масочным способом с предшествующей внутримышечной премедикацией, аналогичной по составу и дозе 1 группе. Анестезию осуществляли в связи с лапароскопической аппендэктомией, и диагностической лапароскопией. Хирургическое лечение сопровождалось повышением внутрибрюшного давления до 10-12 мм рт. ст. (в среднем 11±1 мм рт. ст.). Измерение внутрибрюшного давления выполняли прямым методом. Средняя продолжительность анестезии 34 ±4,5 минут.
   Оценку гемодинамики у пациентов 2 группы осуществляли через 30 минут после внутримышечной премедикации (2А); после индукции - наступления стадии III-2 (2Б); сразу после повышения внутрибрюшного давления (2В); на основном этапе операции – в среднем через 10 минут после повышения внутрибрюшного давления (2Г); после снижения внутрибрюшного давления (2Д); после выхода и анестезии (2Е). Выход из анестезии идентифицировали аналогично группе 1.
   Во время индукции происходило увеличение СИ и УИ (на 0,5% и 6,6% соответственно), в сочетании со снижением ОПСС (на 14,1%) и ИМЛЖ (на 10,0%). Достоверными были изменения ОПСС и ИМЛЖ. При этом возникало характерное для галотана достоверное снижение артериального давления (на 10,8%). Индексы Кердо, Алговера достоверно увеличились на 50,3% и 21,5%.
   На стадии вдувания СО2 в брюшную полость, происходит снижение СИ и УИ на 17,0% и 16,6%. Этот эффект объясняется уменьшением венозного возврата (Motew et al., 1973, Kelman et al., 1972) и сопровождается компенсаторным увеличением ЧСС – в нашем исследовании на 27,0%. Снижение УИ приводит к увеличению ОПСС (на 33,5%) как механизм обеспечивающий жизноважные органы адекватной циркуляцией. Увеличение ОПСС приводит к достоверному увеличению САД (на 15,9%). Эти изменения происходят в результате действия СО2 на вегетативную нервную систему и по данных ряда авторов вызывает стимуляцию симпато-адреналовой системы (Rothe C.F. et al., 1990; Serebrovskaya T.V. 1992; Baraka A. et al.,1994; Nyarwaya J.B. et al., 1994). Если такая стимуляция происходит, то должны увеличиваться УИ и СИ, но механическое воздействие (сдавление) оказывается сильнее рефлекторного.
   В этой стадии в нашем исследовании ИК, ИА и ИЦ достоверно увеличились на 21,1% ; 15,3% и 42,3%. Такое изменение ИК и ИЦ возникает в результате стимуляции симпатической нервной системы СО2. Повышение ИА обусловлено снижением венозного возврата.
   Через 10 минут после вдувания СО2 в брюшную полость, все показатели системной гемодинамики остаются как при начале вдувания: УИ, СИ и ИМЛЖ снижаются на 13,3%, 13,7% и 4,6% соответственно, а ЧСС, ОПСС и САД увеличиваются на 29,1%, 30,5% и 10,3% соответственно. Все показатели несколько уменьшаются в результате адаптации организма к вдуванию газа. ИК, ИА и ИЦ в этой стадии продолжали остаться достоверно высокими (на 50,8%; 20,3% и 40,5%). Уровень ИК и ИЦ обусловлен действием симпато-адреналового стимулятора - СО2. Высокий ИА связан со снижением венозного возврата.
   В стадии декомпрессии по отношению к основному этапу операции ОПСС и САД снизились на 22,3% и 7,0%. При выходе из анестезии по отношению к стадии декомпрессии, СИ увеличился на 10,2%; ОПСС, САД и ЧСС снизились на 23,5% , 6,9% и 9,9% соответственно. Все изменения были достоверными.
   ИК и ИЦ при выходе из анестезии по отношению к основному этапу достоверно изменились, ИК увеличился на 29,8, а ИЦ снизился на 20,7%. Эти изменения связанны с устранением физического воздействия (декомпрессия).
   Поскольку пациенты 1.2 и 2 группы были сопоставимы по возрасту, полу, хирургической патологии, виду премедикации и анестезии, мы позволили себе сравнить динамику изменений на различных этапах. В группе 1.2 и группе 2 во время индукции происходит однонаправленное изменение гемодинамики, характерное для эффекта фторотана и проявляется увеличением СИ и снижением ОПСС. Во второй группе увеличение внутрибрюшного давления (при вдувании СО2) сопровождается увлечением ОПСС (на 33,5%), снижением СИ (на 17,4%) и УИ (на 16,6%) по сравнению с величиной этих показателей после премедикации. В момент выполнения основного этапа операции ОПСС незначительно изменилось и составляло 30,5% показателя после премедикации, а СИ и УИ также незначительно изменялись в сторону увеличения. Индекс Кердо имел максимальное значение через 10 мин. после вдувания газа и превышал на 50,8% уровень после премедикации. Индекс Алговера имел максимальное значение после выхода из анестезии и превышал на 23,8% уровень после премедикации. Отмечалось его существенное отклонение в сторону увеличения на этапе вдувания газа в брюшную полость, и после декомпрессии. Индекс циркуляции оставался высоким на всем протяжении операции без выраженной реакции на изменения ОПСС, УИ и СИ. ИМЛЖ достоверно не изменялся на всем протяжении анестезии.
   Таким образом, при одинаковых условиях анестезии, вдувание газа в брюшную полость существенно влияет на гемодинамику. Несмотря на широкое распространение лапороскопических вмешательств, последние повышают риск развития нарушений кровообращения в результате дополнительного декомпенсирующего действия на гемодинамику.
   3 группа. Группа из 12 пациентов в возрасте 10-16 лет (средний возраст 13,52 ±2,1 года), перенесших лапароскопическую холецистэктомию под эндотрахеальным наркозом на фоне ИВЛ и миорелаксации ардуаном (0,07 мг/кг). За 30 минут до анестезии осуществлялась внутримышечная премедикация, аналогичная по составу и дозе 1 группе. Индукция внутривенным введением кетамина (2 мг/кг) и фентанила (6 мкг/кг), с последующей интубацией трахеи на фоне миорелаксации сукцинилхолином (1,5 мг/кг). Поддержание анестезии осуществляли внутривенной инфузией фентанила (6 мкг/кг/час) и эндотрахеальной ингаляцией N2O:О2=2:1. Поддержание нейромышечного блока фракционным внутривенным введением ардуана (0,025 мг/кг через 30-40 минут, после дозы насыщения 0,07 мг/кг). Средняя продолжительность анестезии 80±10,5 минут.
   Оценку состояния кровообращения в группе 3 осуществляли до премедикации (исходные данные), через 30 минут после внутримышечной премедикации (3А); после индукции, интубации трахеи и перевода на ИВЛ (3Б), сразу после вдувания газа в брюшную полость (3В), на основном этапе операции – в среднем через 10 минут после вдувания газа в брюшную полость (3Г), через 45 минут после вдувания газа (Г), после декомпрессии брюшной полости (3Д), после выхода из анестезии (3Е). Момент выхода из анестезии определялся, как в предыдущих группах по возможности выполнять речевые команды.
   ОПСС в эпизоде 2В увеличивается на 33,5%, САД на 15,9% и ЧСС на 27,3%; а в 3В ОПСС увеличивается на 74,1%, САД на 32,2% и ЧСС на 15,1%. УИ и СИ в 2В снизились на 16,6% и 17,4%, а в 3В они снизились на 35,6% и 25,3%. Причин гипердинамии могло быть несколько: наличие в индукции сбалансированной анестезии кетамина; интубация трахеи; ИВЛ с N2O. Кроме этого, отсутствие фторотана в ингалируемой смеси, приводит к меньшей дилятации сосудов.
   ОПСС и САД в точке 2Г увеличилось на 30,8% и 10,3%, а в точке 3Г на 44,0% и 29,9%. Это означает, что по истечении 10 минут после вдувания, организм адаптируется к воздействию. СИ и УИ на этапе 2Г снижаются в меньшей степени (на 13,0% и 13,2%,). В точке 3Г СИ и УИ снизились на 29,7% и 21,3%. Факторы, влияющие на кровообращение в стадии 2В и 3В, сохраняют свое действие и в этой стадии.
   При выходе из анестезии, по отношению к стадии декомпрессии, в точке 2Е, СИ увеличился на 10,2%; ОПСС, САД и ЧСС снизились на 23,5%, 6,9% и 9,9%.
   В точке 3Д СИ по отношению к стадии 3Г увеличился достоверно (на 19,2%), а ОПСС, САД и ЧСС в точке 3Е по отношению к точке 3Д достоверно снизились (на 21,3%, 8,0% и 8,6% соответственно).
   ИК и ИЦ на этапе выхода из анестезии по отношению к основному этапу операции, при масочном наркозе, достоверно изменились: ИК увеличился на 29,8, а ИЦ снизился на 20,7%. При сбалансированной анестезии - ИК увеличился на 16,1% а ИЦ снизился на 10,8%. Эти изменения связанны с устранением физического воздействия (декомпрессия).
   Таким образом, при использовании миолексации и ИВЛ, по сравнению с анестезией на фоне самостоятельного дыхания, вдувание газа в брюшную полость приводит к двукратному приросту ОПСС. Изменения системной гемодинамики при выходе из анестезии имеют одинаковые направления: увеличение СИ, ИК и снижение ОПСС, САД, ЧСС и ИЦ.
   4 группа. Группа из 40 пациентов в возрасте 8-16 лет (средний возраст 11,42 ± 2,46 лет) с эндотрахеальным наркозом на фоне ИВЛ и миорелаксации, которым оперативное вмешательство осуществлялось в положении на животе (этапная коррекция деформации позвоночника или удаление металлоконструкции). Для уменьшения давления на переднюю брюшную стенку пациента укладывали на надувной круг с опорой на гребни подвздошных костей и нижнюю часть грудной клетки. Средняя продолжительность анестезии 90 ±12,5минут. Пациенты 4 группы по вариантам проведения анестезии разделены на две подгруппы:
   - 4.1 Подгруппа из 25 пациентов. За 30 минут до анестезии осуществлялась внутримышечная премедикация атропином (0,01 мг/кг) и диазепамом (0,3 мг/кг). Индукция внутривенным введением кетамина (2,0 мг/кг) и фентанила (6 мкг/кг), с последующей миорелаксацией внутривенным введением сукцинилхолина (1,5 мг/кг), интубацией трахеи и поддержанием анестезии внутривенной инфузией фентанила (6,0 мкг/кг/час) и эндотрахеальной инсуфляцией N2O:О2=2:1. Продленный нейромышечный блок достигался фракционным внутривенным введением ардуана (0,025 мг/кг через 30-40 минут после дозы насыщения 0,07 мг/кг).
   - 4.2 Подгруппа из 15 пациентов. Премедикация, аналогичная таковой в группе 4А. Индукция тиопенталом натрия (5 мг/кг), клофелином (1,0 мкг/кг) и фентанилом (6 мкг/кг), с последующей миорелаксацией внутривенным введением сукцинилхолина (1,5 мг/кг), интубацией трахеи и поддержанием анестезии внутривенной инфузией фентанила (6,0 мкг/кг/час) и клофелина (1,0 мкг/кг/час) с эндотрахеальной инсуфляуицей N2O:О2=2:1. Продленный нейромышечный блок достигался фракционным внутривенным введением ардуана (0,025 мг/кг через 30-40 минут после дозы насыщения 0,07 мг/кг).
   Оценку кровообращения у пациентов подгрупп 4.1 и 4.2 проводили на следующих этапах: А – системная гемодинамика после индукции, интубации и ИВЛ по сравнению с состоянием после премедикации; Б – системная гемодинамика после поворота в положение лежа на животе по сравнению с состоянием после интубации и ИВЛ; эпизод В - системная гемодинамики после поворота в положение лежа на животе по сравнению с состоянием после премедикации.
   Изменения системной гемодинамики в группе 4.1. На этапе А - ЧСС, ОПСС и САД увеличились на 20,6%, 39,4% и 3,9% соответственно, и УИ, СИ и ИМЛЖ снизились на 19,1%, 6,8% и 3,5%. Несмотря на то, что УИ снизился на 19,1%, в результате увеличения ЧСС СИ снизился всего на 6,8%. Достоверными были изменения ЧСС, ОПСС и УИ. Все изменения были обусловлены действием кетамина. Препарат увеличивает системное и легочное сосудистое сопротивление, дает заметную тахикардию, которая, несмотря на частые случаи снижения УОК, увеличивает производительность сердца. Прямое действие препарата вызывает стимуляции центров симпатической системы и периферических адренергических нейронов (Дамир Е.А., Шаронова В.С. 1974; Гологорский В.А. с соавт., 1979; Женило В.М., 1988; Берлинский В.В, Берлинский В.Ф., 1995; Schiavello R., Fenici R., Camaio I.D. et al., 1977; Reves J.G., Glass P.S.A., 1990). Но в нашем исследовании СИ остался низким по сравнению с состоянием после прмедикации.
   Снижение УИ может быть обусловлено ИВЛ, в связи с увеличением внутригрудного давления выше чем ЦВД, и это снижает возврат крови к левой части сердца (Аbel J.G. et al., 1987; Biondi J.W. et al., 1988). Индексы Кердо, Алговара и циркуляции в этой стадии увеличились на 33,3%, 15,8% и 26,7%. Наличие кетамина при индукции объясняет увеличение ИК и ИЦ. Увеличение ИА было обусловлено положительным хронотропным эффектом кетамина.
   После поворота в положение лежа на животе (этап Б), все показатели кроме ОПСС снизились. ЧСС, СИ, УИ, САД, ИМЛЖ, ИА и ИЦ снизились на 12,5%, 22,2%, 18,3%, 11,3%, 30,9%, 1,0% и 23,9% соответственно. ОПСС увеличился на 22,8%. Достоверными были изменения ЧСС, СИ, ОПСС, УИ, САД, ИМЛЖ ИЦ. Это можно объяснить постуральной реакцией на изменение положения тела (Зильбер А.П., 1961) и результатом продолжающегося действия кетамина, хотя снижение ЧСС в этом случае не подтверждает эффект кетамина. Повышение давления в грудной клетке в результате ИВЛ также, может привести к снижению сердечного выброса, так как при увеличении внутригрудного давления, больше чем ЦВД, происходит снижение сердечного выброса (Аbel J.G. et al., 1987; Biondi J.W. et al., 1988). При нормальном внутрисосудистом объёме крови и положение на спине на фоне ИВЛ, можно ожидать увеличение сердечного выброса, но при сниженном ОЦК, сердечный выброс уменьшается (Аbel J.G. et al., 1987; Biondi J.W. et al., 1988).
   Состояния системной гемодинамики после поворота по сравнению с состоянием после премедикации, все показатели (СИ, УИ, САД, ИМЛЖ, и ИЦ) остаються сниженными. После премедикации они уменьшились на 27,5%, 34,0%, 7,8%, 33,3%, и 3,6% соответственно. ЧСС, ОПСС, ИК и ИА увеличились на 5,4%, 71%, 25% и 14,6% соответственно. Достоверными были изменения СИ, ОПСС, УИ, САД, ИМЛЖ и ИА. Существенный вклад в такое изменение по данным литературы вносит кетамин, который приводит к снижению УИ и увеличению ОПСС (Берлинский В.В., Берлинский В.Ф., 1995; Reves J.G., Glass P.S.A., 1990).
   По данным литературы снижение УИ и увеличение ЧСС при повороте на живот наблюдается даже при отсутствии ИВЛ и действия лекарственных препаратов на -16% и +7% соответственно (Bettina Pump et al., 2002).
   Изменения гемодинамики в группе 4.2. На этапе А - ЧСС, СИ, ОПСС и УИ увеличились на 9,0%, 5,2%, 13,6%, 2% соответственно, при этом САД снизилось на 13,2%. Достоверными были изменения ОПСС и САД.
   Увеличение этих показателей, особенно ЧСС, СИ, ОПСС, УИ и снижение САД можно считать эффектом клофелина, так как его особенностью является способность стимулировать периферические ?1-адренорецепторы и оказывать кратковременные прессорное воздействие. Но, проникая через гематоэнцефалический барьер, он стимулирует ?2-адренорецепторы сосудодвигательных центров, уменьшая поток симпатических импульсов из ЦНС и снижая высвобождение норадреналина из нервных окончаний, оказывая таким образом в определенной мере симпатолитическое действие (Машковский М.Д., 1993; Nishina K., et al., 1994). Увеличение ОПСС можно отнести также к продолжающейся реакции организма на интубацию (Sear J.W. et al., 1994). Снижение САД может быть в результатом действия барбитуратов из-за уменьшения, так называемого, симпатического эфферентного потока из ЦНС (Skovested P. et al., 1970). После интубации ИМЛЖ достоверно снизился на 11,8%.
   В этой стадии ИА увеличился на 27,7%, а ИК и ИЦ снизились на 55,9% и 5,9% соответственно. Достоверными были изменения ИК и ИА. Увеличение ИА можно представить как реакцию на гипотонию, обусловленную депонированием крови и индуцированную клофелином, а снижение ИК в результате вызванного клофелином симпатолитического действия. Снижение ИЦ не соответствует изменениям СИ и УИ, поскольку оба показателя увеличились.
   На этапе Б - ОПСС, УИ, и САД увеличиваются на 20,4%, 8,3%, 20,6%, в то время ЧСС, СИ снизились на 10,6% и 3,8%. Достоверными были изменения ЧСС, ОПСС и САД. Увеличение УИ после поворота можно объяснить продолжающимся действием клофелина, а увеличение ОПСС и САД - результатом ИВЛ и постуральной реакцией на перемену положения тела.
   По данным Rodolf Hering c соавторами (2001) в положении лежа на животе САД увеличивается на 7%. D.E. Soliman с соавторами (1998) отмечают более существенное снижение САД (на 13%). Н.Д. Маерова и Я.Л. Цивьян (1983) обращают внимание, что положение лежа на животе приводит к снижению сердечного выброса и повышению ЦВД.
   ИК и ИЦ в нашем исследовании увеличились на 0,8% и 13,3%, а ИА снизился на 30,4%. Достоверными были изменения ИА и ИЦ. ИА снизился, но при этом вернулся к уровню предшествующему повороту, означая увеличение объёма возвращающейся крови.
   При сравнении состояния кровообращения после поворота в положение лежа на животе с показателями после премедикации СИ увеличился на 1,2%, а УИ увеличился на 10,5% соответственно. ОПСС увеличилось на 36,8%. САД увеличилось на 4,6%. ИМЛЖ увеличился на 4,2%. При этом индекс Кердо и индекс Алговера снизились на 55,5% и 11,1% соответственно, а индекс циркуляции увеличился на 6,5%. Достоверными были изменения УИ, ОПСС, ИК и ИА.
   Несмотря на применение разных по своему воздействию на кровообращение лекарственных препаратов при индукции (кетамин+фентанил и тиопентал+фентанил+клофелин), после поворота на животе ОПСС в обеих ситуациях увеличивается на 22,8% и 20,4% соответственно, а СИ снижается на 22,2% и 3,8%.
   5 группа. Группа из 35 пациентов в возрасте 11-16 лет (средний возраст 14,19±1,25 лет) со спинальной блокадой маркаином (0,2 мг/кг) на уровне L3-L4 в связи с ортопедической патологией. Подготовка у пациентов этой группы включала предоперационную (за 1 час до операции) компенсацию утренней гемоконцентрации, для создания исходной нормогидратации, внутривенной инфузией кристаллоидов (10 мл/кг) и внутривенную премедикацию (атропин - 0,01 мг/кг и диазепам - 0,2 мг/кг) за 10 минут до спинальной блокады. Оценку сенсорной блокады осуществляли по «pin prick» тесту. Средняя продолжительность анестезии 70±15,5минут.
   Оценку гемодинамики у пациентов группы 5, при спинальной блокаде, осуществляли до премедикации (исходные данные А), после премедикации (Б), перед инфузионной подготовкой, через 10 минут после спинальной блокады (В), через 45 минут после спинальной блокады (Г) и через 1 час 30 минут после спинальной блокады (Д).
   В нашем исследовании спинальная блокада вызывала достоверное снижение ОПСС и САД через 10 мин. после ее выполнения составило 19,6% и 11,8% соответственно. Изменения оценивали по сравнению с состоянием после премедикации.
   Прирост производительности сердца и ИМЛЖ у подростков в нашем исследовании составили 22,5% (достоверное изменение) и 7,9% (недостоверное изменение) соответственно. ИЦ достоверно снизился на 18,3%, что связно с дилятацией сосудов и снижением САД. Изменение ИК было недостоверным. ЧСС снизилась по сравнению с уровнем после премедикации на 6,9%. В увеличении производительности сердца (УИ и ИМЛЖ увеличились на 27,6% и 7,9%) у подростков преобладал ионотропный эффект.
   При анализе изменения гемодинамики через 45 мин. (5Г) и 1 час 30 мин. (5Д) после спинальной блокады, наблюдалось достоверное увеличение СИ в стадии (5Г) на 11,6% и УИ достоверно в стадии (5Г) на 25,2%, а ОПСС достоверно снизилось в стадии (5Д) на 25,2% по отношению к стадии (5Б). В стадии (5Д) по отношению к стадии (5В) и (5Г) СИ снизился достоверно на 8,8% и 17,0% соответственно, а УИ в стадии (5Д) по отношению к стадии (5В) снизился на 10,8%. ОПСС и САД достоверно увеличились в стадии (5Д) по отношению к стадии (5Г) на 22,8% и 9,7%.
   Индекс Кердо и индекс Алговера через 1 час 30 мин. снизились достоверно по отношению к уровню после премедикации - на 48,5% и 12,2% соответственно. Через 1 час 30 мин. ИК снизился в результате уменьшения ЧСС и САД. Это было обусловлено ослаблением действия атропина на фоне продолжения действия местного анестетика.
   Отличительной особенностью компенсаторной реакции гемодинамики на спинальную блокаду у подростков являлся больший по сравнению со взрослыми пациентами прирост производительности сердца (на 22,5%, при сравнении с данными после премедикации) и ИМЛЖ (на 11,0%, при сравнении с исходными данными). Данные о влиянии спинальной блокады на взрослых пациентов мы взяли из исследования К.М. Лебединского, что обусловлено идентичностью применяемой аппаратуры и формул расчета при оценке системной гемодинамики.
   Слабая корреляция АД и ЧСС и их интегральные показатели с сердечным выбросом во всех исследуемых группах демонстрирует недостаточную информативность рутинных методов контроля кровообращения. При этом влияние различных физических и фармакологических факторов на гемодинамику во время анестезии вносит существенный вклад в её изменение и требует мониторинга. Измерение гемодинамических переменных является необходимым условием безопасности анестезии при малоинвазивных операциях у детей.

   ВЫВОДЫ
      1. Шоковый индекс (Альговера) и индекс циркуляции (rate-pressure product) не отражают истинных изменений системного кровообращения и слабо коррелируют с сердечным индексом в условиях анестезии, что делает обоснованным использование реографического мониторинга у детей.
      2. Вдувание газа в брюшную полость в условиях анестезии вызывает снижение СИ, УИ на фоне повышение ОПСС, САД и ЧСС. Эти изменения типичны для быстрого повышения внутрибрюшного давления и не зависят от метода анестезии.
      3. После декомпрессии брюшной полости показатели системной гемодинамики в условиях анестезии возвращаются к состоянию до нагнетания газа и не зависят от способа анестезии.
      4. Индукция разными по своему воздействию на кровообращение препаратами (кетамин+фентанил и тиопентал+фентанил+клофелин) после поворота в положение лежа на живот вызывает однонаправленное изменение показателей системной гемодинамики - увеличение ОПСС и снижение СИ.
      5. Реакция кровообращения на повышение внутрибрюшного давления и поворот в положение лежа на животе имеет однонаправленные проявления, что выражается повышением ОПСС и снижением СИ с максимальной выраженностью при вдувании газа в брюшную полость.
      6. Спинальная блокада у подростков на фоне положительного хронотропного эффекта атропина вызывает достоверное увеличение УИ и ИМЛЖ.

   ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
      1. Реографический мониторинг системной гемодинамики во время анестезии позволяет объективизировать оценку кровообращения у детей и повысить безопасность.
      2. Реографический мониторинг является необходимым компонентом объективного контроля системной гемодинамики при малоинвазивных хирургических вмешательствах сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления или поворотом в положение лежа на животе вне зависимости от способа анестезии.
      3. Существенное снижение ОПСС (на 28%) после спинальной блокады у подростков требует контроля сердечного выброса для оценки компенсаторной реакции кровообращения.

   СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
      1. Мохаммед Хусейн Я.Я. Реакция кровообращения у детей c деформациями позвоночника, при повороте в положение лежа на животе, в условиях анестезии / Ульрих Г.Э., Мохаммед Хусейн Я.Я., Качалова Е.Г. // Материалы конференции «Травматология и ортопедия».-Хабаровск.-2004.-С. 56-57.
      2. Мохаммед Хусейн Я.Я. Изменения гемодинамики у подростков в ответ на спинальную блокаду бупивакаином / Ульрих Г.Э., Гордеев В.И., Мохаммед Хусейн Я.Я. // Материалы 6-й начно-практической конференции "Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы».- М., 2004.-.С. 4-6.
      3. Мохаммед Хусейн Я.Я. Особенности гемодинамики у подростков при повышении внутрибрюшного давления в условиях анестезии фторотаном / Ульрих Г.Э., Гордеев В.И., Мохаммед Хусейн Я.Я. // Материалы конференции посвященной памяти профессора Э.К. Цыбулькина. Часть 2 «Э.К. Цыбулькин и развитие неотложной помощи детям».-СПб.-2004.-С. 52-53.
      4. Мохаммед Хусейн Я.Я. Реакция кровообращения у подростков в ответ на спинальную блокаду бупивакаином / Ульрих Г.Э., Гордеев В.И., Мохаммед Хусейн Я.Я. // Материалы конференции посвященной памяти профессора Э.К. Цыбулькина. Часть 2 «Э.К. Цыбулькин и развитие неотложной помощи детям».-СПб.-2004.-С. 47-49.
      5. Мохаммед Хусейн Я.Я. Влияние индукции анестезии на гемодинамику детей с деформациями позвоночника при повороте в положение лежа на животе / Ульрих Г.Э., Гордеев В.И., Мохаммед Хусейн Я.Я., Качалова Е.Г. // Вестник хирургии имени И.И. Грекова.–2005.–№1.–С. 58-61.


Использованная аббревиатура:
АД- Артериальное давление
АДс- Систолическое артериальное давление
АДд - Диастолическое артериальное давление
САД- Среднее артериальное давление
ИВЛ- Искусственная вентиляция лёгкого
ИК- Индекс Кердо
ИА- Индекс Альговера
ИЦ- Индекс циркуляции
ИМЛЖ- Индекс мощности левого желудочка
МАК- Минутная альвеолярная концентрация
МОК- Минутный объем крови
ОПСС- Общие периферическое сосудистое сопротивление.
ОЦК- Общая циркулирующая кровь
СВ- Сердечный выброс
СИ- Сердечный Индекс
СИТ- Сердечный Индекс при термодилюции
СИР- Сердечный Индекс при реографии
ЦВД – Центральное венозное давление
ЧСС- Частота сердечных сокращений
УОК- Ударный объем крови
УО- Ударный объём