|
САЙТ КАФЕДР АНЕСТЕЗИОЛОГИИ-РЕАНИМАТОЛОГИИ
И НЕОТЛОЖНОЙ ПЕДИАТРИИ
Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета
|
УЛЬРИХ ГЛЕБ ЭДУАРДОВИЧ
ЭПИДУРАЛЬНАЯ БЛОКАДА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ДЕФОРМАЦИЙ ПОЗВОНОЧНИКА У ДЕТЕЙ
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Работа выполнена на кафедре кафедре детской хирургии с анестезиологией и реанимацией и курсом вертебрологии ФУВ Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор Гордеев Владимир Ильич
Официальные оппоненты:
Член-корреспондент РАМН, лауреат Государственной премии СССР, заслуженный деятель науки Российской Федерации,
доктор медицинских наук, профессор Г.А. Баиров
Доктор медицинских наук, профессор Б.М. Рачков
Ведущее учреждение - Санкт-Петербургская академия последипломного образования
Актуальность проблемы
В современной литературе имеются единичные сообщения о применении эпидуральной блокады у детей с деформациями позвоночника (Cooper M.G., Sethna N.F.,1991; Adu-Gyamfi Y., 1995; Shaw B.A., Watson T.C. et al., 1996), так как до недавнего времени считалось опасным проводить пункцию эпидурального пространства у таких пациентов. Ограничение ее применения было связано с отсутствием четких методических разработок и требует знаний особенностей анатомии деформированного позвоночника и опыта. Тем не менее, эпидуральная блокада в современном обезболивании и вегетативной коррекции нашла широкое применение как самостоятельная методика и как компонент общей анестезии у пациентов с различной патологией (Пащук А.Ю., 1987; Busoni P., 1990). Ее применение позволяет значительно снизить риск выполняемых оперативных вмешательств и анестезии, улучшить микроциркуляцию и ликвидировать спазм сосудов в зоне хирургической травмы, решить проблему послеоперационного обезболивания (Корячкин В.А., Страшнов В.И., 1997).
За последние 2-3 десятилетия отмечается значительный рост хирургической помощи детям с деформациями позвоночника. Прогресс в этой области хирургии сопровождается расширением объема оперативных вмешательств. Нередко в зону операционного действия включается большая часть позвоночника в сочетании с торако- и люмботомией, тракцией. Достижения современной анестезиологии позволяют достаточно эффективно проводить обезболивание у таких пациентов, вместе с тем, в ряде случаев не удается снять патологическую ирритацию со стороны нервных окончаний позвоночника и окружающих тканей. Следствием этого являются ишемические миелопатии, которые могут заканчиваться параплегией и расстройством функций органов малого таза. В хирургии позвоночника эти осложнения занимают от 2 до 3% (Воловик В.Е., 1992; Райе Р.Э., 1984; Рыжаков Ю.П. с соавт., 1993; Pouliquen J.C. et al., 1980; Hsu L.C.S. et al.,1982; Jones S.J. et al., 1983; Michel F. et al., 1992) и являются наиболее тяжёлыми. Клиника СПбГПМА и Центр Патологии Позвоночника в городе Выборге являются единственными учреждениями, где проводится профилактика тяжелых осложнений при операциях на позвоночнике методом эпидуральной симпатической блокады.
Целью работы явилось обоснование использования метода эпидуральной блокады в комплексном обезболивании при сложных хирургических вмешательствах на позвоночнике для предупреждения тяжелых послеоперационных осложнений и улучшения качества ведения больных в послеоперационном периоде.
Задачи исследования
1. Изучить синтопию (рентген-анатомию) эпидурального пространства и спинного мозга у детей с врожденными и приобретенными деформациями позвоночника,
2. Изучить распространение контрастного вещества по эпидуральному пространству у больных с деформациями позвоночника,
3. Обосновать методики пункции, катетеризации и оптимальный объем анестетика для эффективной эпидуральной блокады у больных с деформациями позвоночника,
4. Изучить влияние продленной эпидуральной блокады на течение послеоперационного периода у детей, оперированных по поводу деформаций позвоночника,
5. Изучить особенности многокомпонентной анестезии с применением эпидуральной блокады,
6. Изучить осложнения в послеоперационном периоде, связанные с коррекцией деформации позвоночника на фоне применения эпидуральной блокады и без нее.
Новизна исследования
На основе анализа данных эпидурографии и миелографии разработана методика катетеризации эпидурального пространства у пациентов с деформациями позвоночника. Выявлены особенности распространения анестетика у пациентов с различными степенями деформации позвоночника.
Изучены особенности течения многокомпонентной анестезии и послеоперационного периода на фоне эпидуральной блокады.
Впервые эпидуральная симпатическая блокада применена у пациентов с хирургической коррекцией деформации позвоночника с целью профилактики ишемической миелопатии.
Практическая ценность работы
Даны практические рекомендации по пункции и катетеризации эпидурального пространства у детей с деформациями позвоночника и у детей с пороками развития позвоночника. Разработана методика выполнения эпидуральной блокады в качестве компонента интра- и послеоперационного обезболивания.
Снижен риск тяжёлых хирургических вмешательств на позвоночнике и улучшено качество ведения больных в послеоперационном периоде.
Положения, выносимые на защиту
1.У больных с врожденными и диспластическими деформациями позвоночника имеет место однотипные изменения конфигурации эпидурального пространства – расширение его со стороны вершины деформации и сужение (или исчезновение) по внутренней дуге деформации позвоночника.
2.Сколиотическая и кифосколиотическая деформации позвоночника не являются противопоказанием к пункции и катетеризации эпидурального пространства, но эти манипуляции должны выполняться с учетом синтопии последнего в деформированном позвоночном канале.
3.Эпидуральная блокада, выполняемая у больных с хирургической коррекцией деформаций позвоночника, в интра- и послеоперационном периодах значительно снижает количество тяжелых осложнений ближайшего послеоперационного периода и облегчает течение последнего.
4.Для обеспечения наиболее эффективного обезболивания у пациентов, оперированных на позвоночнике, рекомендуется комбинировать введение местного анестетика с наркотическим анальгетиком (фентанилом).
Апробация работы
Основные положения работы доложены на I Российской научной конференции СНО по детской хирургии (Краснодар, 1993), научно-практической конференции «Анестезиолог-реаниматолог на рынке медицинских услуг» (Санкт-Петербург, 1995) и межвузовской конференции «Повреждения и заболевания опорно-двигательной системы» (Санкт-Петербург, 1996 г.).
Результаты научных исследований внедрены в деятельность хирургической клиники СПбГПМА и Центра Патологии Позвоночника (город Выборг). Основные положения опубликованы в 5 печатных работах.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы включающего 48 работ отечественных и 45 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 4 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
В работе приведены результаты применения эпидуральной блокады как компонента общей анестезии и послеоперационного обезболивания у 76 детей, которым выполнялась хирургическая коррекция деформаций позвоночника (основная группа). Результаты итра- и послеоперационного ведения этих детей сравнивались с аналогичными результатами у 68 больных с такой же патологией позвоночника, но без эпидуральной блокады (контрольная группа). Все пациенты проходили лечение на базе клинической больницы Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии и Центра патологии позвоночника в городе Выборге в период с 1985 по 1997 год. Как в основной, так и в контрольной группах одинаково часто встречались пациенты с врожденными деформациями позвоночника (53 пациента) и дети с диспластическим сколиозом (91 пациент).
Методы исследования
Детям с врожденными деформациями позвоночника выполнялась позитивная рентгенография эпидурального или субарахноидального пространства. Эти исследования были необходимы для исключения врожденных объемных образований позвоночного канала, его стенозирования и выявления патологической фиксации спинного мозга. Одновременно эти исследования позволяли изучить особенности распространения контрастного вещества по эпидуральной клетчатке в деформированном позвоночном канале.
У пациентов с диспластическим сколиозом, к эпидуро- и миелографии прибегали при наличии деформации III-IV степени с клиническими проявлениями миелодисплазии и подозрениями на фиксацию спинного мозга. В целом 74 пациентам основной и контрольной групп выполнено 33 миелографических и 41 эпидурографических исследований. На основании этих исследований мы имели возможность прямо (при эпидурографии) или косвенно (при миелографии) изучить рентгенанатомические особенности распространения водорастворимого контрастного вещества по эпидуральной клетчатке в деформированном позвоночном канале.
Во время операции и в послеоперационном периоде выполнялся мониторинг витальных функций (частота сердечных сокращений, систолическое и диастолическое артериальное давление, центральное венозное давление, пульсоксиметрия, фотоплетизмография).
Оценка качества послеоперационного обезболивания проводилась по шкале альгометрической-хирургической (Гордеев В.И., Копылов С.М. 1991) у 16 пациентов из основной и 12 из контрольной групп.
У всех больных оценивался неврологический статус в пред- и послеоперационном периодах.
Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики с определением средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (±m), среднего квадратического отклонения (σ) и коэффициента достоверности различий Стьюдента (р) (Монцевичюте-Эрингене Е.В.1964 и с помощью компонентов программы Microsoft Excel на ПЭВМ).
Общая характеристика больных основной и контрольной групп
Степень деформации в контрольной и основной группах была однотипной (т.1). В основную группу были включены дети в возрасте от 1,5 до 15 лет. Из них мальчиков – 32, девочек – 44. Контрольную группу составили дети того же возраста (мальчики – 30, девочки – 38). Виды и количество выполнявшихся оперативных вмешательств в основной и контрольной группах приведены в таблице 2. Экстирпация полупозвонка с последующей коррекцией деформации позвоночника чаще осуществлялась у детей младшего возраста, (средний возраст составил 3,2 года), а коррекция деформации дистрактором Харрингтона чаще выполнялась у детей старшего возраста (средний возраст составил 12,1 лет).
Таблица 1 Характер и степень деформации позвоночника у больных основной и контрольной групп
| Сколиотическая или кифосколиотическая деформация позвоночника | Основная группа | Контрольная группа | Всего | | II степени | 11 (14,5%) | 10 (14,7%) | 21 (14,6%) | | III степени | 38 (50,0%) | 41 (60,3%) | 79 (54,9%) | | IV степени | 27 (35,5%) | 17 (25,0%) | 44 (30,5%) | | Всего | 76 (100%) | 68 (100%) | 144 (100%) | |
Премедикация осуществлялась путем внутримышечного введения атропина, реланиума и промедола в возрастных дозировках за 30 минут до начала анестезии. Индукция проводилась калипсолом, тиопенталом Na или парами фторотана в потоке N2O:O2=2:1 (ингаляционно) в стандартных дозировках. Анестезия выполнялась в условиях интубационного наркоза с ИВЛ. Для уменьшения давления на брюшную полость, улучшения венозного возврата и уменьшения венозного кровотечения, при осуществлении операции в положении лежа на животе, пациент укладывался на надувной круг.
Таблица 2 Виды и количество операций, выполненных в основной и контрольной группах
| Вид оперативного вмешательства | Основная группа | Контрольная группа | Средний возраст в группах | | Коррекция деформации дистрактором Харрингтона | 21 (27,6%) | 25 (36,8%) | 5 – 15 лет (11,2 лет) | | Коррекция деформации дистрактором Харрингтона с костнопластической фиксацией | 27 (35,5%) | 22 (32,4%) | 3 – 15 лет (12,1 лет) | | Экстирпация полупозвонка с коррекцией контрактором и дистрактором | 13(17,1%) |
10(14,7%) | 1,5 – 14 лет(3,1 года) | | Экстирпация полупозвонка с коррекцией контрактором | 6 (7,9%) | 2 (2,9%) | 1,5 – 5 лет (3,2 года) | | Увеличение степени дистракции с последующей костнопластической фиксацией | 7 (9,2%) | 8 (11,8%) | 9 – 14 лет (12,3 лет) | | Замена дистрактора Харрингтона | 2 (2,6%) | 1 (1,5%) | 3 – 8 лет (4,6 года) | | Всего | 76 (100%) | 68 (100%) | - | |
Задачами поддерживающей анестезии как в условиях комбинации с эпидуральной блокадой, так и без нее у пациентов с деформацией позвоночника являлись:
 обеспечение умеренной гипотонии для уменьшения кровопотери из операционной раны,
поддержание стабильной гемодинамики и защита от хирургической травмы.
Под умеренной гипотонией мы подразумевали снижение систолического артериального давления на 20-25% от исходного – методика, применяемая в детской онкохирургии (Гуляев Г.В., Салтанов А.И. с соавт., 1978).
Варианты поддерживающей анестезии проводимой в основной и контрольной группах приведены в таблице 3.
Важное значение в ведении пациентов с хирургической коррекцией деформации позвоночника и особенно при планируемом применении эпидуральной анестезии играло рациональное проведение инфузионной и трансфузионной терапии с учетом физиологических и патологических потерь. Особое внимание обращалось на своевременное восполнение всех потерь с целью исключения снижения объема циркулирующей крови и возникновения нарушений гемодинамики. Инфузионная терапия включала внутривенное переливание кристаллоидных и коллоидных препаратов.
Кровопотеря рассчитывалась как процент от предполагаемого объема циркулирующей крови, вычисленного из расчета 70-80 мл/кг массы тела. Кровопотеря до 20-25% объема циркулирующей крови в большинстве случаев не требовала гемотрансфузии. По показаниям (Lindahl S.G.E., 1988) осуществлялось переливание компонентов крови.
Всем больным контрольной и основной групп, которым выполнялись корригирующие операции, сопровождающиеся тракцией позвоночника, интраоперационно внутривенно болюсно вводился преднизолон в дозе 4-5 мг/кг с целью профилактики отека спинного мозга.
Таблица 3 Варианты поддерживающей анестезии в основной и контрольной
группах
| Вид анестезии | Основная группа | Контрольная группа | | Фентанил + Дроперидол + ингаляция N2O:O2=2:1 | 43 (57%) | 47 (69%) | | Фентанил + ингаляция паров фторотана в потоке N2O:O2=2:1 | 33 (43%) | 21 (31%) | | Всего | 76 (100%) | 68 (100%) | |
Детям основной группы в качестве обезболивания в послеоперационном периоде использовалась эпидуральная блокада местным анестетиком или комбинацией с наркотическим анальгетиком. Детям контрольной группы обезболивание проводилось путем внутримышечного введения промедола с кратностью введения 5-6 раз в сутки. У 9 (13,2%) пациентов, в связи с сохраняющимся слабовыраженным болевым синдромом в течение первых двух суток, дополнительно внутривенно вводился анальгин
( 2-3 раза в сутки).
Результаты собственных исследований и их обсуждение
Синтопия эпидурального пространства изучена у 33 больных с миелографией и у 41 с эпидурографией. Возраст пациентов находился в пределах от 1 до 14 лет. У больных, которым проводились миелографические исследования, деформация I степени составила 3,7% (1 человек), II степени - 44,5% (15 человек), III степени - 40,7% (13 человек), IV степени - 11,1% (4 человека).
Посегментное измерение ширины эпидурального пространства на протяжении позвоночного канала позволило установить, что эпидуральное пространство имеет свой максимальный размер в области вершины дуги деформации по выпуклой стороне и постепенно уменьшается в направлении каудального и краниального нейтральных позвонков. Это позволяет осуществлять безопасный доступ к эпидуральному пространству, путем парамедианной пункции по выгнутой стороне дуги в зоне между нейтральным позвонком и вершиной деформации. Допустимые и опасные зоны пункции приведены на рисунке 1. Если катетер устанавливается во время операции, при хорошей визуальной ориентации в операционном поле, возможно как центральное, так и парамедианная пункция эпидурального пространства.
По внутренней стороне дуги деформации позвоночника наблюдается противоположная картина: эпидуральное пространство истончается в направлении от нейтральных позвонков к вершинному, вплоть до полного исчезновения у некоторых больных. В области нейтральных позвонков размеры эпидурального пространства практически одинаковы как со стороны внутренней, так и с наружной стороны дуги деформации.
Особенности распространения анестетика по эпидуральному пространству было проанализировано по эпидурограммам. Возраст пациентов колебался в пределах от 1 года до 12 лет. Среди этих эпидурограмм кифозы составили - 18%, кифосколиозы - 14% и сколиозы - 68%. При этом сколиозы II степени составили 25% (10 человек), III степени - 71% (29 человек) и IV степени - 4% (2 человека). При угле деформации в любой плоскости, не превышающей 63-70°, не отмечалось нарушений распространения контрастного вещества по эпидуральному пространству. У всех больных, которые имели нарушение проходимости эпидурального
пространства, угол деформации составлял от 63° до 95° (средняя деформация составила 80°). Лишь один больной с дугой деформации во фронтальной плоскости, составлявшей 70°, не имел блока распространения. На основании вышесказанного, можно беспрепятственно вводить раствор анестетика пациентам с углом деформации менее 60°, без опасения получить блок распространения. Пациенты, имеющие блок распространения или степень деформации более 60°, требуют введения раствора выше и ниже места блока распространения, с целью омывания анестетиком всей необходимой зоны.
При анализе эпидурографических исследований было выявлено достоверное различие (р<0,001) в распространении раствора контрастного вещества по эпидуральному пространству от места (точки) введения. При этом большая часть раствора (60%) распространялась краниально, а меньшая (40%) каудально. Такое распространение не зависело от положения пациента. Вероятно, оно объясняется особенностями строения эпидурального пространства. В последующем при расчете места введения местного анестетика мы корректировали его на основании выявленной особенности распространения.
Пользуясь данными синтопии эпидурального пространства, была разработана методика пункции и катетеризации эпидурального пространства у детей с деформациями позвоночника. В связи с выявленными особенностями распространения жидкости по эпидуральному пространству мы считаем, что для блокады максимального числа сегментов в зоне деформации, конец эпидурального катетера необходимо располагать на вершине деформации или на 1-2 сегмента ниже ее.
При значительной длине дуги деформации (более 14-16 позвонков) и у пациентов с комбинированным сколиозом катетеризация эпидурального пространства осуществлялась в двух местах: выше и ниже вершины деформации. При этом, в зависимости от типа деформации, можно выделить два варианта катетеризации.
1.
При S-образном сколиозе пункция эпидурального пространства осуществляется в двух местах. S-образный сколиоз разделяется на две составляющие – краниальную и каудальную дуги деформации. Как в каудальной, так и в краниальной дугах деформации пункция осуществляется по наружной стороне дуги между вершиной и нейтральным позвонком расположенным каудальнее. Конец верхнего катетера располагается на 2-3 сегмента ниже краниального нейтрального позвонка, а нижнего – на 2-3 сегмента ниже вершины деформации. На основании выявленных особенностей распространения раствора анестетика, большая его часть направится в краниальную сторону, как в краниальной, так и в каудальной дуге.
2. При С-образном сколиозе с дугой деформации, превышающей 14-16 позвонков, пункция эпидурального пространства также осуществляется в двух местах по наружной стороне деформации. В краниальном отделе пункция проводится в непосредственной близости от вершины деформации, а в каудальном - рядом с нейтральным позвонком. Конец "краниального" катетера устанавливался на уровне вершины, но не более 1-2 сегментов выше нее. Конец "каудального" катетера располагали на 2-3 сегмента выше нейтрального каудального позвонка.
Таким образом, в обоих вариантах анестетик будет доставлен в зоны максимальной деформации и хирургической травмы.
У больных с непроходимостью эпидурального пространства также необходимо использовать два катетера, которые вводятся выше и ниже участка нарушения проходимости с учетом синтопии эпидуральной клетчатки в деформированном позвоночном канале.
Для эпидуральной блокады, как во время оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде нами использовались местные анестетики амидного типа (тримекаин, лидокаин). Для исключения моторного блока и искажения неврологического статуса мы применяли 1,5-2,0% раствор тримекаина или 1,0-1,5% лидокаина в стандартных дозировках (Пащук А.Ю., 1987; Парнес Д.И., 1973). При этом было исключено применение адреналина в комбинации с местными анестетиками из-за опасности усугубления ишемии спинного мозга. В отличие от большинства авторов, применявших эпидуральную анестезию у пациентов при хирургической коррекции деформаций позвоночника только после окончания операции, мы проводили эпидуральную блокаду интраоперационно, непосредственно перед тракцией позвоночника. Подобная тактика объясняется необходимостью снять патологическое перевозбуждение симпатической системы в ответ на растяжение позвоночника и манипуляции в области симпатических ганглиев (Пиголкин Ю.В., 1989) и предупредить развитие ишемической миелопатии. При сравнении количества неврологических осложнений в основной и контрольной группах были получены следующие результаты:
В основной группе неврологических осложнений не отмечалось.
У 3 пациентов контрольной группы отмечалась задержка мочеиспускания в течение 28-48 часов. У двух детей она сочеталась с парезом кишечника I- II стадии по Парнесу Д.И. (Баиров Г.А., Парнес Д.И. 1976). Как самостоятельные синдромы, парез кишечника в течение 1-2 суток наблюдался у 2 пациентов, а недержание мочи у одного больного. Наиболее тяжелыми осложнениями были паралич нижних конечностей с расстройством функции тазовых органов (без восстановления) и глубокий парез нижних конечностей у другого больного (полный регресс неврологической симптоматики).
Два летальных исхода у пациенток 5 и 11 лет со сколиотической деформацией позвоночника IV степени в контрольной и основной группах произошли в течение первых суток после оперативного вмешательства из-за тяжелых сопутствующих заболеваний со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем. В обоих случаях риск оперативного вмешательства и анестезии был крайне высок.
Несмотря на одинаковую сложность оперативного вмешательства и степени исходной деформации неврологические осложнения в группе, получавшей эпидуральную блокаду, отсутствовали. Также в основной группе за счет использования эпидуральной блокады нам удалось сократить дозы всех препаратов, применяемых для общей анестезии, в среднем, на 30-40%, что дало возможность более легкого проведения теста на пробуждение.
У 29 больных (38% пациентов основной группы) в послеоперационном периоде с целью потенциирования анальгезии эпидурально применялась комбинация местного анестетика и наркотического анальгетика – фентанила. Доза фентанила составляла 0,5-1,0 мкг/кг за 6-8 часов. При наличии антагонистов фентанила (налаксон, налорфин и др.) мы считаем возможным переход во время операции от его внутривенного введения к эпидуральному.
Шкала альгометрическая-хирургическая (ШАХ) позволяла оценить эффективность обезболивания в послеоперационном периоде. Оценка осуществлялась через 15-20 минут после каждого введения анальгетика у 16 пациентов основной группы и 12 контрольной.
Основная группа была разделена на две подгруппы: подгруппа А (7 пациентов) – проведение эпидуральной блокады местным анестетиком; подгруппа В (9 пациентов)– эпидуральная блокада местным анестетиком и наркотическим анальгетиком. Возраст детей в обеих группах находился в пределах 6-15 лет. Результаты альгометрической оценки обобщены и приведены в таблице 4.
Таблица 4 Послеоперационная альгометрическая оценка
| Группы больных | Результаты ШАХ | | Подгруппа А (n=7) | 1,26±0,06 «Почти не больно» | | Подгруппа В (n=9) | 0,35±0,07 «Не больно» | | Контрольная группа (n=12) | 2,54±0,09 «Немножко больно» | |
p<0,001
При контроле уровня анальгезии с помощью ШАХ удалось достичь максимально комфортного состояния пациента в послеоперационном периоде при эпидуральном введении комбинации местного анестетика и наркотического анальгетика. При обезболивании путем эпидуральной блокады одним местным анестетиком из-за сохранения болевого синдрома у ряда пациентов потребовалось дополнительное назначение наркотического анальгетика внутримышечно. У больных контрольной группы, перенесших оперативное вмешательство с доступом к переднему отделу позвоночника, сопровождавшемся торако- или торакофренолюмботомией не удавалось достичь адекватной анальгезии. Глубокий вдох или кашель, изменение положения в постели приводили к выраженному болевому синдрому и создавали значительные трудности, как для пациента, так и для персонала. Увеличение дозы промедола было опасно из-за возможного угнетения дыхания и апноэ. С подобными проблемами мы не сталкивались у пациентов основной группы.
Таким образом, при условии учета анатомических особенностей эпидурального пространства у детей с деформациями позвоночника возможно осуществление его безопасной пункции и катетеризации. Применение эпидуральной блокады в интра- и послеоперационном периодах значительно улучшает качество ведения больных при хирургической коррекции деформаций позвоночника.
ВЫВОДЫ
1.Эпидуральное пространство имеет свой максимальный размер в области вершины дуги деформации по внешней ее стороне. По внутренней стороне деформации эпидуральное пространство прогрессивно суживается в направлении от нейтральных позвонков к вершинному вплоть до полного исчезновения у некоторых больных.
2.Распространение больших объемов водных растворов по эпидуральному пространству не зависит от положения больного, при этом большая часть раствора (»70%) распространяется краниально от точки введения.
3.Пункция эпидурального пространства наиболее безопасна при парамедианном доступе в области вершины деформации по наружной стороне дуги искривления.
4.Пункция эпидурального пространства со стороны внутренней дуги противопоказана из-за высокого риска прокола твердой мозговой оболочки и ранения спинного мозга.
5.Применение эпидуральной блокады как компонента общей анестезии и послеоперационного обезболивания у детей с хирургической коррекцией деформаций позвоночника значительно снижает риск возникновения ишемической миелопатии.
6. Введение в эпидуральное пространство в послеоперационном периоде комбинации местного анестетика и наркотического анальгетика значительно улучшает качество обезболивания детей, перенесших хирургические вмешательства на позвоночнике.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.У больных с деформациями позвоночника пункция эпидурального пространства должна выполняться на 1-2 сегмента выше или ниже вершины по выпуклой ее стороне.
2.По вогнутой стороне деформации пункция и катетеризация эпидурального пространства противопоказана из-за опасности повреждения дурального мешка.
3.Зону эпидуральной блокады необходимо рассчитывать с учетом закономерностей распространения анестетика в позвоночном канале.
4.Для улучшения качества послеоперационного обезболивания больных, оперированных на позвоночнике, в эпидуральное пространство необходимо вводить раствор, состоящий из комбинации местного анестетика и наркотического анальгетика.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.Ульрих Г.Э. Особенности распространения раствора анестетика в тораколюмбальном отделе эпидурального пространства//Тезисы докл. Конференции СНО “Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста”.-Краснодар, 1993.-С.128-129.
2.Ульрих Э.В., Андронников В.Ю., Рыжаков Ю.П., Ульрих Г.Э. Эпидуральная блокада в профилактике интра- и послеоперационной тракционной миелопатии при коррекции деформаций позвоночника//Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова.-1994.-№2.-С.31-33.
3.Гордеев В.И., Андронников В.Ю., Ульрих Г.Э., Заболотский Д.В. Регионарная анестезия в педиатрии//Тезисы докл. Конференции “Анестезиолог-реаниматолог на рынке медицинских услуг”.-СПб., 1995.-С.21-22.
4.Ульрих Г.Э., Заболотский Д.В. Профилактика ишемии спинного мозга во время и после операций на позвоночнике// Тезисы докл. Конференции “Повреждения и заболевания опорно-двигательной системы”.-СПб., 1996.-С.140-141.
5.Ульрих Э.В., Андронников В.Ю., Ульрих Г. Э. Эпидуральная блокада как компонент анестезии у детей с деформацией позвоночника//Материалы научно-практической конференции ”50 лет детской хирургической службе Ярославля”.-Ярославль, 1996.-С.55-56.
|
ЗАО Лана-Медика
Медицинское оборудование, Кардиолан,
Спиролан, производство и продажа
www.lanamedica.ru
|
| |
|
© Кафедра анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии СПбГПМУ 2003-2019
Перепечатка материалов сайта возможна только с письменного согласия!
|
| | |
