4. В возрасте 7 лет экспертные показатели QOL ухудшаются: ИПЭ - 79% ("Низкий") за счёт ОФР (90% - "Низкая") и НПС (73% - "Низкий"), - а затем прогрессивно нарастают в 10 и 12 лет до максимума в 14, так и не достигая нормы (86% - "Ниже нормы"), но с достоверным различием между собой.
      5. По мере взросления от 10 до 14 лет показатели самооценки и экспертной оценки QOL, в основном, нормализуются, оставаясь стабильно "Низкими" по экспертной оценке в сферах психо-социальной компетенции, здоровья и физического развития в 10 лет. а также здоровья и физического развития - в 12 и 14 лет.
      6. Критическими возрастными периодами по показателям QOL у реконвалес-центов неонатальной хирургии и реанимации являются ранний, дошкольный и младший школьный возраст до 10 лет включительно.
   Динамика интегрального экспертного показателя качества жизни у детей раннего возраста, коим мы избрали DQ Гезелла (коэффициент развития), такова, что от очень низкой величины в возрасте 12 недель (83% от средней нормы) к I году он нарастает до 90%, а в 2, 3, 5 лет стабилизируется в пределах 93-94%. Анализируя профиль показателя, отчётливо видно, что низкая его величина в 12-нсдельном возрасте обусловлена, главным образом, дефицитом тонкой моторики (72% к норме) при достаточно низком уровне адаптивного поведения и социализации (в пределах 87% от нормы). Следует заметить, что субтест "Адаптивное поведение" тоже моторный, но из области целенаправленной или прикладной моторики. Таким образом, ретардация в общем развитии у детей 12-недельного возраста в основном моторная. У исследованного нами контингента 12-ти недель жизни моторная ретардация была обусловлена преимущественно задержкой формирования нормотонии, в связи с чем особенно страдала тонкая моторика. и дети по своему развитию соответствовали 8-9-недельным.
   В возрасте одного и особенно двух лет у реконвалесцентов наблюдалось относительное выравнивание и стабилизация моторных навыков, включая позу, движения головы и глаз, манипуляции и локомоцию, в среднем на уровне 93% от нормы, а основные дефицита касаются социализации с отставанием в развитии речи на втором году жизни. Однако в 3 и 5 лет вновь отмечался дефицит тонкой моторики при стабильности или даже положительной динамике по другим компонентам DQ. Это, по-видимому, может быть объяснено недостаточным становлением обратной зрительной афферентации у детей 3 лет, что влечёт за собой незавершённый переход к предварительной, а, следовательно, запаздывание включения в регуляцию произвольного движения проприоцептивной информации, что, в свою очередь, приводит к торможению моторного развития по всем его компонентам и к нарушению тесно связанного с ним взаимодействия между зрительной и кинестетической, а также зрительной и тактильной сенсорными системами у реконвалесцентов 5-летнего возраста.
   Так как педиатры, детские хирурги и невропатологи поликлиник, к которым в первую очередь попадают реконвалесценты неонатальной хирургии и реанимации, не производят оценку развития на уровне, позволяющем выявить субклинические формы нарушения психомоторики, эти дети посещают детские дошкольные учреждения без соответствующей ориентации персонала, и к ним предъявляются требования наравне со здоровыми. Часто такие же относительно завышенные требования возникают и со стороны родителей, которые также не подозревают о проблемах у ребёнка, что в конечном счёте ведёт к невротизации и психопатизации из-за воспитания в атмосфере доминирующей гиперпротекции или повышенной моральной ответственности. Следовательно, корни школьной дезадаптации надо искать задолго до того, как ребёнок придёт в школу, т.к. установленные нами психомоторные и нейросенсорные дефициты являются существенным тормозом в формировании школьной зрелости, которая по нашим данным высоко коррелирует с психомоторной ретардацией. К моменту поступления в школу у реконвалесцентов сохраняется как моторная дезадаптация, так и нарушение нейросенсорного взаимодействия, т.е. имеются предпосылки к плохой успеваемости. Отклонения в тонкой моторике и нарушение зрительно-кинестетического взаимодействия затрудняют усвоение письма, а нарушение интеграции между прочими сенсорными системами, осбенно между зрительной и слуховой, могут способствовать низкому усвоению и других школьных задач, что подтверждено нашим исследованием.
   Стойкое снижение динамической координации рук, т.е. тонкой моторики. выявленное нами у реконвалесцентов 5 и 7 лет также требует особого внимания. По данным Кольцовой М.М. (1973), прослеживается чёткая взаимосвязь между тренировкой пальцев рук и работоспособностью головного мозга. Повышение функционального состояния коры при систематической тренировке тонких движений пальцев отмечалось у 100% исследованных и, что более интересно, выявлено чрезвычайно сильное влияние проприоцептивных импульсов с пальцев рук на развитие моторной речи у ребёнка. Иными словами, имеется связь между близлежащими участками мозга (руки и речевой зоны), что не может не отразиться на активной речи ребёнка.
   Связь между снижением тонкой моторики и нарушением речи наблюдается и в нашем исследовании, причём дефицит тонкой моторики в возрасте до 1 года (72% от нормы), несмотря на положительную динамику к 1-2 годам (93%), тем не менее, сопровождается дефицитом в развитии речи особенно выраженным у двухлетних реконвалесцентов (84% от нормы), т.е. в возрасте, в котором в норме завершается начальый этап морфофункционального развития головного мозга. Затем наблюдается некоторый парадокс по отношению к упомянутой связи тонкой моторики с развитием речи: в 3-5 лет - вновь отрицательная динамика по тонкой моторике (89% и 83% от нормы соответственно), наряду с положительными тенденциями в развитии речи (92% и 95%), которые прямо коррелируют с позитивной динамикой по субтесту "Социализация" (96% и 98%) и. вероятнее всего, связаны с ней, т.е. с интенсификацией общения, что свойственно этому возрасту и представляет собой одну из сторон феномена самореабилитации.
   Результаты нашего исследования позволяют предположить, что у реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации к возрасту 10 лет регуляция точного движения осуществляется по механизму центральных команд, о чём свидетельствуют показатели моторного развития, не отличающиеся от таковых в контроле. Следует также обратить внимание на то, что найденное нами выравнивание к 10 годам хотя и устойчиво, но фиксируется на нижней границе нормы.
   Может сложиться ошибочное впечатление, что, если психомоторное развитие » реконвалесцентов выравнивается к пубертатному возрасту, то предшествующее отставание нивелируется этим и сама проблема автоматически теряет актуальность. Однако, факт выравнивания свидетельствует только о том, что отставание в психомоторике, которое возможно было обусловлено морфофункциональными нарушениями в ЦНС, благодаря репаративным и компенсаторным процессам исчезает к 10-12 годам, но не отвечает на вопрос сколь бесследно пройдёт для развития ребёнка в целом предыдущее отставание.
   Как было показано выше, психомоторная ретардация реконвалесцентов обусловливает их школьную дезадаптацию. Не усвоив программу начальной школы на должном уровне, ему трудно справиться с продвинутыми задачами дальнейшего обучения, т.е. он является потенциально неуспевающим учеником, что накладывает отпечаток на личность, на его "Я" и может приобрести патологический характер, разрушая структуру личности, возвращая нас к проблеме ущербной "Я-концепции". Именно в связи с этим у подавляющего большинства реконвалесцентов диагносцированы различные невротические синдромы.
   Наиболее интересной находкой в нашем исследовании возрастной динамики IQ по Бине явились два "пика" и "ущелье", которые не имеют аналогии в группе контроля и заключаются в относительно высоких показателях IQ у 7- и 14-летних реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации (97% и 95% соответственно) и достоверно низких у них же в 10-12-летнем возрасте (86%). Объяснение этим находкам может быть лишь очень условным: 7 лет - мощный стимул, которым является первая встреча со школой, новые впечатления, информация, экспектации. Крах притязаний реконвалесцентов на равное положение в общей популяции сверстников в последующем проявляется интеллектуальным "ущельем" в 10-12 лет, т.е. в кризисном предпубертатном периоде. Кстати, этот момент коррелирует с, так называемым, возрастным "физиологическим ущельем", которое описано П.П.Балевским в 1963 году по отношению к подросткам 12-16 лет, и, может быть, в связи с акселерацией этот кризис в 90-х годах сместился на 10-12-летний возраст, что наверное имеет смысл вновь исследовать и переоценить физиологам. Следующий "пик" в 14 лет, видимо,'обусловлен новым мощным стимулом - бурным половым развитием с новыми экспектациями и, вероятно, последующим разочарованием и новыми "ущельями", что ещё предстоит изучить. Наверняка, дефицит интеллекта у реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации является результатом не только возрастных, но и прочих влияний, начиная, может быть, с генетических проблем (низкие показатели теста Равена у родителей детей экспериментальной группы в сравнении с контролем) и, продолжая дефицитом внимания и памяти, максимум которого выпадает также на 10-12-летний возраст при нормальных показателях у родителей, что даёт надежды на успешную реабилитационную коррекцию.
   Во всех возрастных периодах выявлено снижение школьного интеллекта: от 83% к норме в 7 лет до 57% в 14. По отношению к 7- и 14-летним это несколько расходится с данными по общему интеллекту, где те же реконвалесценты достигли средней нормы ("пики"), что лишь подтверждает право на существование раздела "специальный" (по Gardner. 1985), в данном случае "школьный" интеллект. Таким образом, реконвалесценты неонатальной хирургии и реанимации имеют дефицит школьного интеллекта особенно выраженный у 14-летних подростков, главным образом, в связи с отставанием в общем интеллектуальном развитии, умении выражать свои мысли, способности длительно концентрировать внимание, а также в связи с недостаточной аккуратностью, прилежанием, физическим и эмоциональным самоконтролем и всё это на фоне инструментально выявленного дефицита внимания, памяти и мышления. Этот нейропсихологический и патохарактерологический портрет может быть использован врачами и педагогами, как инструмент понимания проблем оперированного и/или реанимированного в периоде новорожденности ребёнка для целенаправленной коррекции и реабилитации.
   Социальная компетенция может быть определена, как функциональная способность человека обеспечивать себе личную независимость и социальную ответственность, т.е. это область наиболее близкая к понятию КАЧЕСТВО ЖИЗНИ в целом и к комплексному диалектическому понятию ИНТЕЛЛЕКТ по Gardner и Stemberg (цит. по Reitan R.M. et aL, 1992).
   Статистически значимых возрастных отличий по параметрическим критериям не получено, но по центральной тенденции средних величин наименьшая социальная компетенция проявилась у реконвалесцентов 3 лет (75% к норме), наибольшая - в 7 и 12 лет (95%) с "ущельем" в 10 лет (84%), что несколько напоминает динамику IQ по Бине у тех же детей и с тем же объяснением. Кроме того, есть основание считать, что реконвалесценты неонатальной хирургии и реанимации имеют сниженную социальную адаптацию, а, следовательно, социальный интеллект, что особенно проявляется в 3, 5, 10 и 14-летнем возрасте, которые можно рассматривать как критические возрастные периоды, требующие наибольшей реабилитационной активности.
   Зависимость исхода в отдалённом катамнезе от тяжести состояния в остром периоде коментируется неоднозначно. Большинство авторов находит такую зависимость. В частности, D.H.Fiser (1992) пишет, что исход не может интерпретироваться безотносительно к риску. Смешанная патология, которая приводит ребёнка на реанимационную койку, не может быть использована для прогноза иначе как по суммарной тяжести состояния. К дополнительным факторам, которые зачастую влияют на исход и должны быть по возможности учтены, относят демографические, социальные, финансовые обстоятельства, а также риск сопутствующих заболеваний и осложнений.
   Тяжесть заболевания может быть выражена либо его стадией, либо баллами по физиологическим шкалам типа PRISM (Pollack M.M., et al., 1988), либо с помощью инструментов, учитывающих корреляцию между тяжестью состояния, лечебными мероприятиями и исходом, одну из которых, в частности, использовали мы, что упоминается выше.
   Причины, по которым резонно прогнозировать дальнейшую жизнь пациента, заключаются не только в возможности ранней диагностики и реабилитации, но и в рациональном распределении ресурсов здравоохранения, что особенно актуально для нашей страны, вступившей на путь рыночной экономики. В этом отношении очень важно уделить внимание церебральной реабилитации, которая достаточно дорогостоящая процедура не только по сути, но и по длительности программ, ибо головной мозг - это орган, наиболее поражаемый при критических заболеваниях и травмах, трудно подающийся терапии и с медленным восстановлением. Именно церебральным поражением в наибольшей степени обусловлена психосоциальная ретардация реконвалесцентов после критических состояний, к которым, в том числе, относится исследованный нами контингент, что подтверждено электрофизиологическими методами. Анализ 87 электроэнцефалограмм исследованных нами реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации в возрасте от 3 до 14 лет показал, что у них в 52% случаев имеют место общие нарушения биоэлектрической активности головного мозга, в 18% - тенденция к пароксизмальности, в 11% - органический тип кривой, в 6% - судорожная готовность, в 1% - эпи-комплексы при гипервентиляции (В.Е.Ироносов и соавт., 1995). Таким образом, с достаточным основанием можно предположить, что проблемы у этих детей обусловлены не только функциональной церебральной недостаточностью, но и органической, что находится в прямой зависмости от тяжести состояния в периоде новорожденности, но проявляется, главным образом, в экспертной оценке, т.к. самооценка у "критических" явно завышена, что может быть результатом нейропсихологических дефицитов с "невидением" себя. Иллюстрацией сказанному может служить то, что суммарный интегральный показатель самооценки у "критических" находится в пределах "Нормы" (91%), наряду с тем, что экспертный "Очень низкий" (67%), т.е. расхождение на 3 порядка - очень большое, в то время как аналогичные параметры у "некритических" составляют соответственно 89% ("Ниже нормы") и 80% ("Низкий") с расхождением только на 1 порядок и разницей всего лишь в 9%, что находится в пределах "нормальной" ошибки субъективитета. Особенно большие расхождения между самооценкой и экспертной оценкой у "критических" наблюдаются по "Я-концепции", состоянию здоровья, повседневной жизненной активности, психосоциальному статусу. Внутри этих сфер выраженное отставание по экспертной оценке от "некритических" имело место по школьному интеллектуальному статусу, физическому и половому развитию; проблемам, связанным с дефекацией, мочеиспусканием» общим самообслуживанием. способности к вербальным контактам, занятости, коммуникативности, социализации, общему нейропсихологическому и нейроантропологическому статусу.
   Если ориентироваться на то, что QOL прежде всего определяется субъективите-том (самооценкой), то завышенную самооценку у "критических", превышающую по многим параграфам таковую у "некритических", следует приветствовать, как форму психологической защиты, и всячески поддерживать. Однако, имея в виду низкие экспертные показатели, нужно помогать этим детям приблизиться к идеальной оценке, которую они себе дают, во избежание горьких разочарований в процессе дальнейшего взросления.
   Последним положением, требующим обсуждения, является зависимость QOL реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации от заболеваний, послуживших причиной их неотложных состояний в остром периоде.
   Для первичного "грубого" анализа весь материал был разделён на две обобщающие нозологические категории: реконвалесцентов "соматической" реанимации с неотложными преимущественно терапевтическими заболеваниями, требующими консервативного лечения, и реконвалесцентов "хирургической" реанимации, перенесших до-, интра и послеоперационную интенсивную терапию, и оперированных по поводу несовместимых с жизнью пороков развития, главным образом, желудочно-кишечного тракта.
   При сравнении этих двух групп определилось чёткое отставание по большинству параметров самооценки и экспертной оценки детей из группы "хирургических" реконвалесцентов по сферам и параграфам, касающимся здоровья, социальной компетенции, психосоциального статуса, физического и полового развития, повседневной жизненной активности, нейропсихологическим тестам. Особенно уязвимыми оказались дети из этой группы в сравнении с "соматическими" по таким параграфам и показателям, как "Самочувствие" (MED 82), "Проблемы пищеварения" (NUT 97), "Проблемы дефекации" (NSG 83), "Оценка здоровья родителями" (ОЗР), "Кистевая динамометрия" (КДМ), "Физическая выносливость" (ФВ), "Половое развитие" (ПВ), "Рост" (Р), "Процент жира в организме" (%Ж), "Проблемы самообслуживания и ухода" (NSG. OCO), "Пробемы физической мобильности" (MOB, Л), "Самообслуживание в питании** (СП), "Самообслуживание в одевании" (СО), "Уравновешенность" (PSY 108), "Способность учиться и работать" (V/E 94), "Коммуникативность" (СОМ, К), "Психологическая самостоятельность" (ПС), "Занятость" (3). "Внимание" (NP 112), "Долгосрочная память" (NP 114). "Аудио-визуальная и тактильно-кинестетическая нейросенсорная интеграция" (NP 117).
   Объяснить эту разницу в исходах между "соматическими" и "хирургическими" реконвалесцентами можно лишь с позиций риска, учитывая тяжесть состояния в остром периоде и в процессе реконвалесценции, которая у "хирургических" не прекращается до конца жизни, в связи с тем, что абсолютного выздоровления у большинства из них не происходит, даже если нет сопутствующих пороков развития, что также встречается достаточно редко или просто не диагносцируется.
   Если сравнить эти две группы по удельному весу "критических" больных в остром периоде, то существенной разницы между ними нет: у "хирургических" этот контингент составляет 22%, а у "соматических" - 20%. Однако, сравнение отдалённых результатов по суммарным интегральным показателям экспертной оценки показало идентичность между "хирургическими" и "критическими" пациентами с одной стороны (t=l,34; P>0,05) и значительную разницу между "хирургическими" и "некритическими" с другой (t==ll,0; P<0,001). Аналогичное сравнение "соматических" и "критических" дало значительное различие между ними (t=12,5; P<0,001) при вдвое меньшей разнице с "некритическими" (t=5,0), что позволяет предположить значительно более благоприятное течение реконвалесценции у пациентов соматической реанимации в сравнении с хирургическими.
   Помимо того, что хирургические реконвалесценты, оперированные по поводу врождённых пороков развития, главным образом, желудочно-кишечного тракта, имеют основания для аномального развития ЦНС в процессе эмбриогенеза(развитие из одного листка), они переживают до-, интра- и послеоперационный стресс, связанный со всеми видами агрессии, чего нет у "соматических".
   Если реконвалесцентов соматической реанимации объединяет, главным образом, перинатальное гипоксически-ишемическое поражение, что можно было бы объединить под общим названием "перинатальной энцефалопатии" (ПЭП), не выделяя особо такой диагноз и такую подгруппу в ряду прочих (наряду с РЧСТ, ДН, ВУИ), то у реконвалесцентов хирургической реанимации поражение более комплексное. В этой группе также имеют место гипоксия с ишемией, экзо- и эндоин-токсикация, инфекция, но особую роль приобретает нарушение функции пищеварительного аппарата на основе соответствующих пороков развития: атрезия пищевода, пилоростеноз и врождённая кишечная непрходимость, куда относятся атрезия кишечника, мальротация, болезнь Гиршпрунга, неперфорированный анус (согласно классификации, приводимой H.M.Reyes, D.Vidyasagar (1989). Кроме того, такие аномалии мышечной стенки, как диафрагмальная грыжа, гастро-шизис и омфалоцеле также ведут к нарушению функции пищеварительного аппарата из-за вовлечения его в процесс и недоразвития брюшной полости.
   В статье "Взаимосвязь психиатрических и желудочно-кишечных заболеваний" A.Fullwood и D.A.Drossman (1995) пишут: "Больший риск психиатрической ко-морбидности, наряду с большим нарушением психосоциальной адаптации, наблюдается при функциональных кишечных расстройствах у соответствующей группы пациентов по сравнению с общей популяцией. С другой стороны, некоторые исследования показывают более высокую частоту функциональных кишечных нарушений у пациентов с психиатрическими диагнозами". Далее делается вывод о существенном влиянии этой взаимосвязи на клинические проявления болезней и исход. В работе анализируется гипотеза о функциональных расстройствах ЖКТ по причине нарушения церебро-интестинальной нервной регуляции по системе постоянно действующей обратной связи, причём как психиатрические больные, так и пациенты с желудочно-кишечными заболеваниями имеют сниженный порог чувствительности этой системы к различным стимулам, что выражается кишечной гипермотильностью и изменениями ЭЭГ. В итоге снижается психосоциальная адаптация и качество жизни тех и других, причём пациенты с нарушением функции пищеварительного аппарата в 94% случаев приобретают психиатрическую патологию с доминированием разного рода депрессивных состояний и фобий. Как показывают те же авторы, предрасполагающие факторы возникают в раннем возрасте, нарастая в процессе взросления.
   У исследованного нами контингента, особенно с аномалиями в аноректальной зоне, несомненным является сочетание органических и функциональных причин, которые с одной стороны создают трудности с лечением и последующей реабилитацией, но с другой делают реабилитацию возможной психотерапевтическими и рефлексотерапевтическими методами (А.И.Нахимовский. 1983; И.А. Комиссаров. 1996).

   ВЫВОДЫ:
      1. Нет сомнений в перспективности неотложной перинатальной медицины не только в плане ВИТАЛИЗМА, т.е. простого жизнеспасения, или даже ОБЪЕКТИВИЗМА - степени излечения, но и в главном для современного общества критерии успешности лечебно-реабилитационного пособия - в КАЧЕСТВЕ ЖИЗНИ выживших, которое является вполне удовлетворительным для жизненного функционирования реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации даже при отсутствии их систематизированной реабилитации.
      2. Качество жизни реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации ниже такового в общей популяции детей и подростков аналогичного возраста как на основании самооценки (в среднем на 11% с характеристикой суммарного интегрального показателя QOL: "Ниже нормы"), так и экспертной оценки (в среднем на 24% с характеристикой суммарного интегрального показателя QOL: "Низкий") при средней разнице между самооценкой и экспертной оценкой 13%.
      3. Самооценка по модифицированной нами шкале Пирс-Харрис у детей предподросткового и подросткового возраста является адекватным инструментом измерения QOL.
      4. Качество жизни реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации отстаёт от QOL детей из общей популяции по всем интегральным составляющим самооценки и, особенно, экспертной оценки: по "Я-концепции", социальной компетенции, медицинским проблемам, физическому развитию, повседневной жизненной активности, психосоциальному и нейропсихологическому статусу.
      5. Качество жизни реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации имеет возрастные особенности как по методике исследования, так и по возрастной динамике: у детей в возрасте до 10 лет возможна только экспертная оценка QOL; в возрасте до 5 лет включительно наиболее низкие показатели QOL имеют место у реконвалесцентов первых 12-16 недель жизни, возрастая к двухлетнему s возрасту до уровня близкого к норме и вновь снижаясь к 3 и 5 годам; в возрасте 7 лет экспертная оценка QOL остаётся низкой с прогрессивным нарастанием в 10 и 12 лет до максимума в 14, но так и не достигая нормы.
      6. Критическими возрастными периодами по динамике QOL у реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации следует считать ранний (особенно 1 и 3-й годы жизни), дошкольный и младший школьный возраст до 10 лет включительно.
      7. Качество жизни реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации находится в определённой зависимости от пола: девочкам свойственна более объективная самооценка, которая мало отличается от экспертной; у мальчиков при одинаковой с девочками экспертной оценке самооценка превышает последнюю почти в 5 раз. Таким образом, реконвалесценты женского пола более ранимы в плане QOL.
      8. Качество жизни реконвалесцентов неонатальной хирургии и ренимации зависит от тяжести состояния или от реанимационного и хирургического риска в периоде новорожденности. что проявилось в экспертной оценке, составив у реконвалесцентов, находившихся в критическом состоянии "Очень низкую" величину (в среднем на 33% ниже нормы).
      9. Качество жизни реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации зависит от заболеваний, послуживших причиной госпитализации в реанимацию, радикальности связанного с ними лечения и реабилитации. Наиболее низкие показатели самооценки и экспертной оценки QOL отмечены в группе реконвалесцентов хирургической реанимации, оперированных по поводу больших врождённых пороков развития (в среднем на 31% ниже нормы). Самыми ранимыми в плане QOL оказались пациенты с врождённой кишечной непроходимостью, в том числе с анамалиями в аноректальной зоне, а также дети, оперированные по поводу пороков развития передней брюшной стенки и диафрагмы. Основными проблемами, снижающими их качество жизни, оказались низкий уровень здоровья и физического развития с приоритетом нарушения функции пищеварения, контроля дефекации и мочеиспускания, а также патологический психоневрологический статус на уровне пограничных, преимущественно астенических состояний.
      10. Пациенты неонатальной соматической реанимации в сравнении с хирургическими показали более благоприятное течение реконвалесценции в отдалённом периоде как по самооценке, так и по экспертной оценке QOL, хотя последняя по всем интегральным показателям оказалась "Ниже нормы" по отношению к детям того же возраста из общей популяции в среднем на 15%. Это отставание происходит, главным образом, за счёт параметров здоровья, физического развития и нейропсихологического статуса, что, по всей вероятности, является следствием пе-ринатальной энцефалопатии смешанного генеза и клинически проявляется в форме ММД.
      11. Реконвалесценты неонатальной хирургии и реанимации имеют нарушения медико-физикальных, психосоциальных и нейропсихологических параметров, снижающих качество их жизни. Успешная реабилитация возможна при условии ранней и непрерывной коррекции с учётом возраста, половых, типологических и нозологических особенностей, часть из которых изложена в работе. Полученные данные могут служить одной из предпосылок к ее созданию для повышения эффективности неотложной перинатальной медицины.

   ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
      1. Органы управления здравоохранением должны обратить особое внимание на развитие перинатальной неотложной медицины, как на ещё не вполне использованный резерв не только снижения детской смертности, но и сохранения для семьи и общества вполне социально компетентных членов, в том числе из рекон-валесцентов неонатальной хирургии и реанимации.
      2. Для дальнейшего повышения эффективности неотложной перинатальной медицины дети, перенесшие большие хирургические операции и реанимацию в периоде новорожденности, нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении врачей-специалистов (как минимум, педиатров, детских хирургов, невропатологов, психотерапевтов), а также психологов, педагогов, реабилитологов и социальных работников.
      3. Контроль качества жизни (QOL) у детей должен проводится комплексно во всех возрастных группах посредством экспертной оценки медико-соматического статуса, социальной компетенции во всех сферах жизнедеятельности, психологических и нейропсихологических параметров с добавлением тестов самооценки, начиная с 10-летнего возраста.
      4. Информативными и простыми для освоения методами оценки QOL являются у детей раннего возраста исследование коэффициента и профиля развития по Гезеллу, а у детей всех возрастных периодов социометрия по Доллу в нашей модификации.
      5. Начиная с 10-летнего возраста исследование QOL традиционным для измерения качества жизни методом самооценки, в частности, по модифицированной нами шкале Пирс-Харрис. Кроме того, полезным дополнением к этому традиционному исследованию QOL в периоде взросления явится экспертная оценка таких нейропсихологических параметров, как интеллект, внимание, память, логическое мышление доступными методами.
      6. Методы исследования развития по Гезеллу, Доллу, Озерецкому-Гельницу, а также нейропсихологические тесты Бёрча, Равена, Лурия, Коломинского, а также дихотическое выслушивание цифровых и словесных парадигм являются не только диагностическими, но и тренирующими, что необходимо использовать в реабилитации.
      7. Комплексное исследование интеллекта по Векслеру, по нашему мнению и опыту, имеет особую ценность только для индивидуальной работы.
      8. Основной принцип диагностики и реабилитации - раннее вмешательство, имея в виду критические возрастные периоды: 1, 3, 5, 7. 10 лет, - с желательным началом работы в как можно более раннем возрасте.
      9. Кратность контроля и коррекции с ориентацией на рекомендуемые методики в течение первого года жизни должна составлять каждые 3 месяца, в течение второго года - каждые 6 месяцев и, начиная с третьего года жизни - ежегодно.
      10. Врачам неонатологам, детским хирургам и реаниматологам обратить особое внимание на предупреждение и своевременное эффективное устранение гипоксии и голодания, которые являются основными факторами, вызывающими субклиническую морфо-функциональную церебральную недостаточность как в остром периоде, так и в периоде реконвалесценции, особенно ранней.
      11. Планируя диспансеризацию и реабилитацию и формируя группы коррекции, помимо критических возрастных периодов, надо учитывать как факторы повышенного риска снижения QOL: критическое состояние и большие операции в периоде новорожденности, особенно по поводу кишечной непроходимости и больших дефектов передней брюшной стенки и диафрагмы, а также перинатальную энцефалопатию различного генеза, усугубленную внутриутробной инфекцией; фактором, повышающим риск следует считать также женский пол.

   СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
      1. Особенности развития и школьная зрелость детей из группы высокого нео-натального риска // Материалы к семинару работников здравоохранения, образования и социальной защиты семьи, материнства и детства "Психологические и этические проблемы детства". С.Петербург, 1993.- С.45-51. (соавт. Ю.С.Александрович. Р.Г.Рахматуллина).
      2. Катамнез новорожденных высокого хирургического и реанимационного риска // Материалы XXII научной сессии НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН "Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины". С.Петербург, 1993.-С.46-47. (соавт. Ю.С. Александрович).
      3. Нейрон нтегративное развитие детей, подвергшихся оперативным вмешательствам и интенсивной терапии в неонатальном периоде // Тез. докл. 1 нац. конгресса по профилактической медицине, 17-21 мая 1994.-Г. С.-Петербург, 1994.-т. 1 .-С.6. (соавт. Ю.С.Александрович).
      4. Кранио-ростовой индекс как возможный критерий отставания морфологи-^ ческого развития головного мозга детей, перенесших интенсивную терапию и/или реанимацию в периоде новорожден ности // Тез. докл. 1 нац. конгресса по профилактической медицине, 17-21 мая 1994.-Г. С.-Петербург, 1994.-Т.1.-С.86-87. (соавт. Ю.В. Куличкин, Ю.С.Александрович, Я.Н.Бобко).
      5. Развитие детей с отягощенным перинатальным анамнезом // Тез. докл. 1 нац. конгресса по профилактической медицине, 17-21 мая 1994.-г.С.-Петербург, 1994.-Т.З.-С.80. (соавт. Х.С.Шаидханова, Ю.С.Александрович).
      6. Динамика моторного развития детей с перинатальными факторами риска в анамнезе // Материалы XXIII научной сессии НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН "Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины". С.Петербург, 1994.-С. 24-25. (соавт. Ю.С. Александрович).
      7. Развитие детей, перенесших в периоде новорожден нсоти хирургическую и реанимационную агрессию // Диагностика и лечение.-1995.-N3.-(9-10).-C.9-19. (соавт. Ю.С.Александрович).
      8. Физическое развитие реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации в начальном пубертатном периоде // Впервые в медицине. -Санкт-Петербург.-1995.-N 2-3.-С.94. (соавт. Ю.В.Куличкин, Ю.С.Александрович, Я.Н.Бобко, Е.А.Лизунова).
      9. Антропометрический профиль реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации в препубертатном периоде // Впервые в медицине. -Санкт-Петербург.-1995.-N2-3.-C.95. (соавт. Ю.В.Куличкин, Ю.С.Александрович, Я.Н.Бобко. О. В. Голощапов).
      10. Влияние промышленного загрязнения окружающей среды на частоту развития врожденных пороков у детей // Впервые в медицине.-Санкт-Петербург.-1995.-N2-3.-C.95. (соавт. Ю.В.Куличкин, Н.А.Татарова, В.А.Рындин).
      11. Качественно недостаточное питание беременных с метгемоглобинемией как фактор перинатального риска // Впервые в медицине.-Санкт-Петербург.-1995.-N2-3.-C.96. (соавт. Ю.В.Куличкин, В.А.Рындин, Е.А.Островская, Н.А.Татарова).
      12. Антропометрия и социометрия детей, перенесших хирургическую и/или соматическую агрессию в раннем неонатальном периоде // Тез. докл. региональной научно-практической конференции "Проблемы оптимизации образа жизни и здоровья человека". С.Петербург. 1995.-С.163. (соавт. В.А.Рындин, Р.Г.Рахматуллина, Ю.В.Куличкин, Г.А.Суслова). V 13. Диагностика нейроинтегративного развития и школьная зрелость у рекон-валесентов неонатальной хирургии и реанимации // Новые технологии в педиатрии. Материалы конгресса педиатров России. Москва. 1995. - С. 136-137. (соавт. Ю.С.Александрович).
      14. Понятие "КАЧЕСТВО ЖИЗНИ" в педиатрии: новый термин или новый инструмент?! // Материалы научно-практической конференции "Пери катальные факторы риска и последующее развитие детей". С.Петербург. 1995-.С.З-5. (соавт. М.В.Неженцев, В.И.Гузева, И.М.Воронцов, Н.Г.Веселов, Э.В.Ульрих).
      15. Дефицит внимания - нейропсихологическая проблема реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации // Материалы научно-практической конференции "Перинатальные факторы риска и последующее развитие детей". С.Петербург. 1995-.С.5-7. (соавт. Р.Г.Рахматуллина, В.И.Гузева).
      16. Дефицит памяти - нейропсихологическая проблема реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации // Материалы научно-практической конференции "Перинатальные факторы риска и последующее развитие детей". С.Петербург. 1995-.С.7-8. (соавт. Р.Г.Рахматуллина, В.И.Гузева).
      17. Дефицит мышления - нейропсихологическая проблема реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации // Материалы научно-практической конференции "Перинатальные факторы риска и последующее развитие детей". С.Петербург. 1995-.С.8-9. (соавт. Р.Г.Рахматуллина, В.И.Гузева).
      18. Дефицит общего интеллекта - нейропсихологическая проблема реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации // Материалы научно-практической конференции "Перинатальные факторы риска и последующее развитие детей". С.Петербург. 1995-.С.9-11. (соавт. Р.Г.Рахматуллина, В.И.Гузева).
      19. Дефицит школьного интеллекта - нейропсихологическая проблема реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации // Материалы научно-практической конференции "Перинатальные факторы риска и последующее развитие детей". С.Петербург. 1995-.С.11-12. (соавт. Р.Г.Рахматуллина, - С.А.Алексеев).
      20. Социальная компетенция - жизненная проблема реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации // Материалы научно-практической конференции "Перинатальные факторы риска и последующее развитие детей". С.Петербург. 1995-.С.13-15. (соавт. Р.Г.Рахматуллина, В.И.Гузева, И.М.Воронцов, Н.Г.Веселов, Ю.С.Александрович).
      21. Делинквентность подростков: возможная связь с морбидностыо и перинатальными факторами риска // Материалы научно-практической конференции "Перинатальные факторы риска и последующее развитие детей". С.Петербург. 1995-.С.15-17. (соавт. А.И.Нахимовский, В.В.Шишков, Ю.В.Куличкин. Х.С.Шаидханова, С.А.Алексеев).
      22. Оперативный риск у новорожденных с пороками развития пищеварительного тракта и передней брюшной стенки // Материалы научно-практической конференции "Перинатальные факторы риска и последующее развитие детей". С.Петербург. 1995-.С.17-18. (соавт. Э.В.Ульрих, Э.К.Цыбулькин, Х.С.Шаидханова, В.А.Любименко).
      23. Психомоторное развитие реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации на протяжении первого полугодия жизни // Материалы научно-практической конференции "Перинатальные факторы риска и последующее развитие детей". С.Петербург. 1995-.С.19. (соавт. Л.В.Клыпина).
      24. Перинатальные факторы риска у реконвалесцентов хирургической и соматической реанимации // Материалы научно-практической конференции "Перин атальные факторы риска и последующее развитие детей". С.Петербург. 1995-.С.20-21. (соавт. Л.В.Клыпина).
      25. Перинатальные факторы риска и развитие детей первого полугодия жизни // Материалы научно-практической конференции "Перинатальные факторы риска и последующее развитие детей". С.Петербург. 1995-.С.21-22. (соавт. Л.В.Клыпина).
      26. Оценка психомоторного развития детей до 3-х лет // Материалы научно-практической конференции "Перинатальные факторы риска и последующее развитие детей". С.Петербург. 1995-.С.22-23. (соавт. Л.В.Клыпина). ^ 27. ЭЭГ у детей, перенесших хирургические вмешательства и/или реанимацию в периоде новорожденности // Материалы научно-практической конференции "Перинатальные факторы риска и последующее развитие детей". С.Петербург. 1995-.С.23-24. (соавт. В.Е.Ироносов, Ю.С.Александрович, В.А.Атаманов).
      28. Клинико-экономические аспекты неонатальной хирургии и реанимации // Тез. докл. межрегиональной научно-практической конференции "Анестезиолог-реаниматолог на рынке медицинских услуг". С.Петербург. 1995.-С.6, (соавт. Х.С.Шаидханова).
      29. Нейроантропометрия как инструмент определения качества жизни рекон-валесцентов неонатальной реанимации // Тез. докл. межрегиональной научно-практической конференции "Анестезиолог-реаниматолог на рынке медицинских услуг". С.Петербург. 1995.-С.ЗЗ-34, (соавт. Ю.В.Куличкин, Ю.С.Александрович, Р.Г.Рахматуллина).
      30. Оптимальное использование наркотических анальгетиков в родах // Тез. докл. межрегиональной научно-практической конференции "Анестезиолог-реаниматолог на рынке медицинских услуг". С.Петербург. 1995.-С.24-25, (соавт. Н.В.Нефедов, Ю.В.Куличкин, * С.В.Черняховская, Ю.С.Александрович; Н.А.Татарова).
      31. Шкала Пирс-Харрис модифицированная // Методические рекомендации.-С.Петербург.-1995.-16 с. (соавт. Ю.С.Александрович, Х.С.Шаидханова).
      32. 15 - факторная личностная шкала // Методические рекомендации.-С. Петербург." 1995.-24 с. (соавт. В.В.Шишков, А.И.Нахимовский, Ю.С.Александрович).
      33. Шкала измерения социальной компетенции Долла модифицированная (ШИСКДМ) // Методические рекомендации.-С.Петербург.-1996.-16с. (соавт. Р.Г.Рахматуллина, Л.В.Клыпина,Ю.С.Александрович, В.В.Шишков, Ю.В.Куличкин).

   РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ:
      1. Протокол записи результатов теста определения нейросенсорной интеграции (N1417 От 29.12.92. СПбПМИ. Соавт: Ю.С.Александрович).
      2. 15-факторный характерологический анализ (N1413 От 28.04.92. СПбПМИ. Соавт: В.В.Шишков).
      3. Универсальная модель устройства лечебно-методического кабинета "Кафедры психотерапии и медицинской психологии" (N1415 От 12.11. 92. СПбПМИ. Соавт. В.В.Шишков).