САЙТ КАФЕДР АНЕСТЕЗИОЛОГИИ-РЕАНИМАТОЛОГИИ
И НЕОТЛОЖНОЙ ПЕДИАТРИИ
Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета
>БИБЛИОТЕКА>КЛИНИЧЕСКАЯ АНЕСТЕЗИЯ (ОГЛАВЛЕНИЕ)



КЛИНИЧЕСКАЯ АНЕСТЕЗИЯ. ЧАСТЬ 3.
Поддержание анестезии

Пол Д. Барах Брюс, Ф. Куллен Роберт, К. Стэлтинг

Глава 32. Анестезия в ортопедической хирургии.

Глава 33. Анестезия и эндокринная система.

Глава 34. Анестезия в акушерстве.

Глава 35. Неонатальная анестезия.


      Глава 32.
   Анестезия в ортопедической хирургии.

   I. Предоперационные соображения.
   А. Уникальные соображения могут сопровождать пациентов, подлежащих ортопедическим операциям. Таб. 32-1.

Таб. 32-1. Вероятные характеристики пациентов, подлежащих ортопедической хирургии
Возраст
Наличие острой травмы (открытые переломы требуют вмешательства в течение 6 часов для снижения риска инфекции)
Артриты (неподвижность шеи и височно-нижнечелюстного сустава, узость голосовой щели)


   Б. Наличие артрита включает несколько следствий.
      1. Трудности интубации трахеи могут обусловить необходимость ларингоскопии гибким фиброоптическим ларингоскопом. Хрипота может показать дисфункцию перстнечерпаловидного сустава и сопутствующего сужения голосовой щели. Нестабильность С1-С2 (компьютерная томография) может взаимодействовать с положением во время прямой ларингоскопии.
      2. Препараты, используемые для лечения артрита, могут взаимодействовать с коагуляцией (аспирин) или ответом надпочечников на стресс (стероиды). М.б. необходимо рассмотреть стероидную поддержку, т.к. описано, что стероид-индуцированные изменения кожи могут затруднить венепункцию.

   I. Интраоперационное ведение.
   А. Выбор техники анестезии зависит от пациента и факторов хирургии, но анестезия в ортопедии - часто региональная. Очевидно, что операции на бедре некоторыми короткими осложнениями (сниженная кровопотеря и низкая частота тромбоэмболии), когда проводится под спинальной или эпидуральной анестезией. Проведение послеоперационной аналгезии - логическое продолжение региональной анестезии.
   Б. Положение (См. Гл. 12). Необходимость облегчить операционный обзор костей и суставов (латеральная позиция для замещения бедра) диктует положение для операции. Боль может обусловить необходимость анестезии перед тем, как уложить пациента в операционное положение.
   В. Предотвращение кровопотери.
         а. Конечность д.б. поднята на 1 минуту и туго перебинтована бинтом Эсмарха перед раздуванием манжетки.
         б. Надувание манжетки до давления 50 мм Hg и 100 м Hg выше систолического АД пациента для руки и ноги относительно.
         в. Длительность безопасного раздувания манжеты неизвестна, но рекомендуется в пределах 30 мин - 4 часов. Реперфузия между 1 и 2 часом раздувания не всегда рекомендуется, как некоторые считают, это доставляет больше субстратов для свободно-радикальной продукции без удлинения безопасного времени раздувания.
         г. Повреждение подлежащих сосудов, нервов и скелетных мышц зависит как от давления в манжете, так и длительности нахождения. Повреждение обычно полностью обратимо при времени раздувания 1-2 часа.
         д. Транзиторный метаболический ацидоз, повышение К и подъем РаСО2 м.б. после сдувания манжетки.
         е. Когда манжета используется с региональной анестезией, пациент может жаловаться на боль после 45 минут, даже если аналгезия адекватна. Во время общей анестезии повышение АД и ЧСС может отражать аналогичное явление. Лечение у бодрствующих пациентов (если сдувание манжетки невозможно) - в/в седация и в экстренных ситуациях - индукция общей анестезии.
      2. Умышленная гипертензия чаще всего используется при сколиозе и хирургии бедра. Комбинация летучих анестетиков и периферических вазодилятаторов м.б. использована для снижения АД (эпидуральная анестезия может также снизить кровопотерю).
   Г. Возмещение крови. Несмотря на усилия для снижения кровотечения, некоторые ортопедические процедуры могут сопровождаться большой кровопотерей, что делает необходимым шаги по снижению потребностей для гомологичной трансфузии. (Таб. 32-2).

Таб. 32-3. Шаги по снижению потребностей в гомологической трансфузии
Взятие 2-3 единиц крови за 1-2 недели до операции
Возврат 1-2 единиц непосредственно перед операцией (возмещение коллоидами или кристаллоидами) для реинфузии в конце процедуры
Реинфузия крови из операционной раны (жир и частицы кости могут ограничивать это)
Гемодилюция (транспорт О2 максимален при гематокрите 30%)


   Д. Интраоперационная рентгенография. Использование свинцового фартука, максимальное расстояние от оси луча (удвоение дистанции от источника снижает дозу в 4 раза) и выход в момент экспозиции важно для минимизации облучения щитовидной железы и хрусталика. интраоперационная флюороскопия и артроскопия может потребовать темноты в операционной.
   Е. Контроль инфекции.
      1. Послеоперационная инфекция в ортопедической хирургии задерживает заживление или разрушает результат операции. Имплантированная ткань или протез, которые стали инфицированными, должны быть удалены. Источники инфекции м.б. разными (Таб. 32-3).

Таб. 32-3. Источники инфекции
Кожа пациента
Орофарингеальные бактерии
Перекрестная инфекция от др. пациентов
Бактерии на порошке и частицах корпии
Воздушные бактерии (от головы и рук персонала операционной)


      2. Вентиляция ламинарным потоком удаляет частицы из воздуха фильтрами и повышает движение воздуха в месте операции. Шум, вызываемый оборудованием ламинарного потока, может заглушать некоторые слуховые явления, на которые полагается анестезиолог. Повышенный поток воздуха в операционной может высушивать операционное поле и вести к охлаждению пациента.
   Ж. Вегетативная гиперрефлексия.
      1. Внезапная массивная активность симпатической нервной с/с (СНС) с тяжелой гипертензией возникает из-за рефлекторной стимуляции нейронов СНС ниже уровня спинального повреждения (чаще всего на уровне Т5 или выше).
      2. Пациенты с повреждениями спинного мозга могут требовать ортопедического вмешательства под общей или региональной анестезией для избежания вегетативной гиперрефлексии.

   III. Послеоперационные осложнения.
   А. Положение и иммобилизация. Общая анестезия должна поддерживаться, пока желательная иммобилизация проводится гипсом, шиной или повязкой. Для минимизации послеоперационного отека и циркуляторных нарушений часто желательно держать место операции приподнятым.
   Б. Облегчение боли, которая вероятно м.б. сильной, лучше всего иммобилизация и оптимальное использование опиоидов (особенно нейроаксиальных) или местных анестетиков (продленная эпидуральная анестезия.
   В. Эмболия.
      1. Жировая эмболия подозревается у пациентов с переломами длинных трубчатых костей (жир из костномозговой полости попадает в кровоток), у которых развивается тахипноэ, тахикардия, снижение СО2 конца выдоха, артериальная гипоксемия.
      2. Тромбоэмболия. Венозный тромбоз и эмболия легких - частые осложнения ортопедической хирургии Легочная эмболия чаще всего исходит из илеофеморального сегмента или глубоких вен голени.
         а. Риск послеоперационной тромбоэмболии повышается несколькими факторами, которые вероятны у пациентов, подлежащих ортопедической хирургии. (Таб. 32-4).

Таб. 32-4. Факторы риска тромбоэмболии
Пожилой возраст
Иммобилизация
Предшествующая эмболия в анамнезе
Сердечная недостаточность
Терапия эстрогенами
Грам (-) - сепсис
Карцинома
Травма


         б. Процедуры для снижения частоты тромбоэмболии часто используются. (Таб. 32-5).

Таб. 32-5. Процедуры для минимизации тромбоэмболии
Ранняя выписка
Антикоагулянты (мини-дозы гепарина начинают давать перед операцией и могут вовлекаться для региональной анестезии)
Инфузия декстранов
Аспирин
Региональная анестезия

   IV. Специальные соображения для специфических процедур.
   А. Переломы бедра возникают чаще всего у пожилых, обычно пациенты имеют сердечно-сосудистые заболевания.
      1. Осторожная оценка ОЦК (ЦВД, диуреза, ортостатическая гипотензия) важны, т.к. дегидратация может маскировать изменения гемоглобина вследствие образования гематомы (м.б. до 1 л секвестрированной крови) в месте перелома.
      2. Выбор техники анестезии для при ургентной хирургии переломов бедра остается спорным. Нет различий в смертности после 1 месяца у пациентов, получавших общую или региональную анестезию. Вероятно, что возраст, физическое состояние и тип перелома - главные факторы выживания. Задержка эвакуации содержимого желудка, сопровождающая травму, боль, опиоиды, возраст - важное соображение при выборе анестезии. Гипобарическая спинальная анестезия м.б. индуцирована в латеропозиции, исключающей необходимость дальнейшей хирургической позиции.
   Б. Замещение бедренного сустава.
      1. Нет данных, какая специфическая техника анестезии предпочтительна, хотя кровопотеря и тромбоэмболия м.б. меньше при региональной анестезии.
      2. Цемент метилметакрилата используется для заполнения промежутков и передачи груза давления с кости на протез и для обеспечения плотного контакта и фиксации протеза. Помещение цемента может привести к гипотензии в течение 30-60 секунд после введения цемента или до 10 минут после установки протеза. АД обычно возвращается до нормы спонтанно, но в некоторых случаях может потребоваться лечение эпинефрином, 10-15 мг в/в. Много механизмов ответственные за метилметакрилат-индуцированную гипотензию. (Таб. 32-6).

Таб. 32-6. Механизмы гипотензии
Вазодилятация (важность предсуществующего ОЦК)
Эмболы, попадающие в кровоток (могут привести к артериальной гипоксемии)
Освобождение вазоактивных материалов)
Продукция метакриловой кислоты


   В. Процедуры на конечностях.
      1. Операции на верхних конечностях (см. гл. 21 по поводу региональной анестезии).
      2. Закрытая репозиция переломов или смещений - часто короткодействующие процедуры, которые требуют аналгезии и скелетной миорелаксации (в/в региональная анестезия, анестезия плечевого сплетения, общая анестезия + сукцинилхолин).
      3. Операции на плечах. Общая анестезия часто выбирается, хотя региональные методики возможны.
      4. Операции на колене. Артроскопия может проводиться с региональной анестезией или локальной блокадой + внутрисуставное введение местного анестетика.
      5. Ампутации. Сахарный диабет часто сопровождается заболеваниями, когда ампутация необходима из-за недостаточного кровотока. Спинальная анестезия используется для хирургии нижних конечностей с гипнотическими дозами барбитуратов, назначенных в/в непосредственно перед началом костного этапа операции. Особенно важно документировать любую существующую нейропатию в карте пациента, особенно при выборе региональной анестезии.
      6. Манипуляции и исследование сустава. М.б. проведены под закисно-тиопенталовой анестезией + сукцинилхолин 0,5 мг/кг (интубация трахеи необязательна).
   Г. Реплантация конечностей и пальцев. Микрохирургический анастомоз сосудов и нервов требует много часов, часто необходим продленный региональный блок и бригада анестезиологов для оптимальной бдительности.
   Д. Операции на спине.
      1. Спинальная фиксация часто проводится для лечения сколиоза. Анестетические соображения у этих пациентов - Таб. 32-7.

Таб. 32-7. Соображения при фиксации позвоночника
Управляемая гипотензия (часто с использованием нитропруссида)
Мониторинг функций спинного мозга:
   Операция в сознании
  Соматосенсорные вызванные потенциалы (инфузия опиоидов не мешает ин   терпретации)
Повышен риск злокачественной гипертермии


      2. Грыжа межпозвоночного диска.
         а. Микроламинэктомия и дискэктомия проводятся в горизонтальном положении, чаще всего под общей анестезией и частичной миорелаксацией для облегчения хирургического обзора. Полный паралич обычно не используется, т.к. хирург использует нейростимулятор.
         б. Темная кровь в операционном поле м.б. вследствие венозного застоя, а не гипоксии.
         в. Химопапаин лизирует мукополисахариды, снижая объем диска, но значительная частота жизнеугрожающих аллергических реакций исключила его из использования для этих целей.

   Глава 33.
   Анестезия и эндокринная с/с.

   I. Щитовидная железа. (ЩЖ)
   А. Метаболизм и функция.
      1. Тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3) - главные регуляторы клеточной метаболической активности. ЩЖ ответственна за суточную секрецию Т4 (80-100 мкг/день, Т1/2 6-7 дней). Около 80% Т3 продуцируется экстратиреоидной дейодизацией Т4 (Т1/2 24-30 часов). Синтез гормонов ЩЖ происходит в 4 стадии. (Фиг. 33-1).
      2. Главные эффекты гормонов ЩЖ опосредуются Т3 (Таб. 33-1).

Таб. 33-1. Эффекты Т3 на концентрации рецепторов
Повышение числа бета-рецепторов
Снижение числа кардиальных холинорецепторов


   Б. Тесты тиреоидных функций. (Таб. 33-2).

Таб. 33-2. Тесты тиреоидной функции
Состояние Т4 Т3 ресинтез поднятие(?) Т3 ТТГ
Гипертиреоидизм N или  ↓
Первичный гипотиреоз ↓  или N
Вторичный гипотиреоз
Беременность N N


   В. Гипертиреоидизм.
      1. Лечение и анестетические соображения. (Таб. 33-3).

Таб. 33-3. Подготовка пациентов с гипертиреозом
Пропилтиоурацил (ингибирует синтез и снижает периферическое превращение Т4 в Т3)
Неорганический йодид (ингибирует высвобождение)
Бета-агонисты (быстро снимает тахикардию и беспокойство)


         а. Комбинация пропранолола (в дозах, титруемых по эффекту) + йодид калия часто используются до операции для достижения пациентами состояния "эутиреоидности". Эсмолол м.б. назначен в продленной в/в инфузии для поддержания ЧСС < 90 /мин как до- так и интраоперационно.
         б. Цель интраоперационного ведения - достигнуть глубокой анестезии (часто изофлюраном), что предотвращает избыточную активность симпатической нервной с/с (СНС) в ответ на хирургическую стимуляцию. Препараты, активирующие СНС (кетамин) или повышают ЧСС (панкурониум) д.б. исключены.
         в. Если выбирается региональная анестезия, эпинефрин не должен добавляться к раствору местного анестетика.
      2. Осложнения тиреохиругии различные. (Таб. 33-4).

Таб. 33-4. Осложнения тиреохирургии.
Тиреоидный криз (имитирует начало злокачественной гипертермии)
Обструкция дыхательных путей (компьютерная томография шеи)
Повреждение возвратного гортанного нерва (охриплость голоса)
Гипопаратиреоидизм)


         а. Полезно оценивать функции голосовых связок в раннем послеоперационном периоде, попросив пациента произнести букву "И".
         б. Послеоперационная обструкция дых. путей вследствие гематомы или трахеомаляции может потребовать ургентной повторной интубации трахеи.
   Г. Гипотиреоидизм.
      1. Клиническая манифестация - медленное начало, что затрудняет диагноз. (Таб. 33-5).

Таб. 33-5. Манифестация гипотиреоидизма
Летаргия
Плохая переносимость холода
Снижение сердечного выброса и ЧСС
Периферическая вазоконстрикция
Снижение адгезивности тромбоцитов
Анемия (ЖКТ-кровотечение)
Снижение концентрационной способности почек
Депрессия коры надпочечников


      2. Лечение и анестетические соображения.
         а. Нет необходимости откладывать операцию (включая коронарное шунтирование) у больных с умеренным или средней степени гипотиреозом.
         б. Нет необходимости специфической техники анестезии или выбора препаратов, хотя опиоиды и летучие анестетики часто оказывают более выраженное депрессивное действие у таких пациентов. Это меньше при любом снижении анестетических потребностей, которое отражается МАК. Внимание д.б уделено поддержанию температуры тела.

   II. Паращитовидные железы.
   А. Физиология Са. Секреция паратгормона регулируется концентрацией ионизированного Са плазмы (отрицательный механизм обратной связи) для поддержания уровня Са в пределах нормы (0,88-1,04 мг/л).
   Б. Гиперпаратиреоидизм.
      1. ГиперСа-емия ответственна за большой спектр симптомов и признаков (нефролитиаз, спутанность сознания (?)).
      2. Лечение и анестетические соображения. Дооперационное в/в введение физраствора и фуросемида может снизить сывороточный Са. Нет данных, какие специфические анестетики или техника предпочтительнее. Осторожный подход к использованию миорелаксантов обусловлен непредсказуемым эффектов гиперкальциемии на функцию нервно-мышечного соединения. Осторожное перемещение остеопорозных пациентов необходимо для избежания патологических переломов.
      3. Сывороточный Са должен снижаться в течение 24 часов после удачной опе-рации.
   Г. Гипопаратиреоидизм. Клинические следствия манифестируют гипокальциемией, лечение - в/в введение Са глюконата, 10-20 мл 10% раствора. (Таб. 33-6).

Таб. 33-6. Манифестация гипокальциемии
Нейрональная раздражимость
Скелетная мышечные спазмы
Сердечная недостаточность
Удлинение интервала QT.

   III. Кора надпочечников.
   А. Биологические эффекты дисфункции коры надпочечников отражают избыток/дефицит кортизола или альдостерона.

                                       Сравнительная сила (кортизол=1)
Препараты: Противо воспали тельная Минера локорти коидная Эквива лентная доза (мг)
Короткодействующие
   Кортизол 1 1 20
   Кортизон 0,8 0,8 25
   Преднизон 4 0,25 5,0
   Преднизолон 4 0,25 5,0
   Метилпреднизолон 5 4,0
Среднедлительные:
   Триамциналон 5 4,0
Длительнодействующие:
   Дексаметазон   30 0,75


   Б. Синдром Кушинга (избыток глюкокортикоидов (ГК).
      1. Симптомы избытка ГК отражают действие ГК, (Таб. 33-8).

Таб. 33-8. Манифестация избыточной терапии ГК.
Ожирение туловища и истончение жира на конечностях (отражает перераспределение жира и атрофия мышц)
Остеопороз
Гипергликемия
Гипертензия (задержка жидкости)
Эмоциональные изменения
Чувствительность к инфекции


      2. Лечение и ведение анестезии. Адреналэктомия - традиционное лечение. (Таб. 33-9).

Таб. 33-9. Ведение пациентов, подлежащих адреналэктомии).
Нормализация ОЦК (диурез спиронолактоном)
ГК-терапия (кортизол, 100 мг каждые 8 часов)
Снижение начальных доз миорелаксантов


   Б. Избыток минералокортикоидов должен подозреваться у неотечных гипертензивных пациентов с персистирующей гиперкалиемией и не получающих К-сберегающих диуретиков.
   В. Недостаточность коры надпочечников (вторично к экзогенной стероидной терапии).
      1. Гипофизарно-надпочечниковая супрессия может продолжаться 9-12 месяцев после прекращения стероидной терапии, что обуславливает необходимость стероидной терапии в периоды повышенного стресса (травма, операция, инфекция).
      2. Рекомендуемые подходы поддерживающей стероидной терапии (высшей ежедневной терапевтической дозы) очень отличаются. (Таб. 33-10).

Таб. 33-10.  Режимы поддерживающей стероидной терапии.
Кортизол, 25 мг в/в перед индукцией анестезии, далее - продленная инфузия (100 мг /24 часа)
Кортизол, 200-300 мг дробно в день операции).

   IV. Мозговое вещество надпочечников.
   А. Мозговое в-во надпочечников (МВН) аналогично постганглионарным нейронам, хотя катехоламины секретируются из МВН как гормоны, а не нейротрансмиттеры.
   Б. Феохромацитома. Эти опухоли продуцируют, запасают и секретируют катехоламины (КА), что может привести к жизнеугрожающим сердечнососудистым эффектам. (Таб. 33-11).

Таб. 33-11. Манифестация феохромацитомы.
Пароксизмальная гипертензия (головные боли)
Аритмии сердца
Ортостатическая гипотензия (снижение ОЦК)
Сердечная недостаточность
Кардиомиопатия


      1. Диагноз. Определение в плазме или моче концентрации КА и метаболитов КА в моче (ванилминдальной кислоты) - самый частый скрининговый тест.
      2. Анестетические соображения.
         а. Предоперационная подготовка включает альфа-блокаторы (фентоламин, празозин), возмещение в/сосудистого объема жидкости и назначение бета-блокаторов. Бета-блокаторы показаны только при персистировании тахикардии или аритмии после альфа-блокаторов.
         б. Периоперативное ведение анестезии. (Таб. 33-12).

Таб. 33-12. Ведение анестезии при феохромацитоме.
Продолжение дооперационной терапии
Инвазивный мониторинг (артериальный и легочный артериальный катетер)
Адекватная глубина анестезии перед ларингоскопией
Поддержание опиоидами и изофлюраном или энфлюраном
МР с минимальными эффектами на ССС (векурониум, атракуриум)
Управление АД нитропруссидом
Управление тахиаритмиями пропранололом, эсмололом, лабеталолом)
Ожидать гипотензию после лигирования венозных сосудов опухоли (лечить сперва в/в жидкостями, по необходимости - вазопрессорами).


         в. После операции уровень КА снижается до нормы в течение нескольких дней и у 75% пациентов АД нормализуется в течение 10 дней.

   V. Сахарный диабет. Сахарный диабет - самое частое эндокринное заболевание у хирургических больных.
   А. Классификация. (Таб. 33-13).

Таб. 33-13. Классификация сахарного диабета
Инсулин-зависимый (I тип):
  Начало в детстве
  Худые
  Кетоацидоз
  Всегда требует экзогенного инсулина
Инсулиннезависимый (II тип):
  Начало в зрелом возрасте
  Ожирение
  Нет кетоацидоза
  М.б. компенсирован диетой или оральными препаратами


   Б. Гипергликемия отражает нормальный ответ на стресс (подъем в крови кате-холаминов, глюкагона, кортизола и ингибирование освобождения инсулина); у больных диабетов контроль глюкозы труднее.
   В. Гипогликемия. У анестезированных пациентов признаки гиперактивности симпатической нервной с/с из-за гипогликемии м.б. неправильно интерпретированы как неадекватная анестезия.
      1. Хирургические больные с диабетом более вероятно развивают гипогликемию, если заболевание почек пролонгирует действие инсулина или оральных гипогликемических препаратов.
      2. Причина случайной гипогликемии, которую можно избежать, - назначение инсулина диабетикам, не получающим достаточно глюкозы в/в или орально.
   Г. Гиперосмолярная некетоацидотическая кома. (Таб. 33-14).

Таб. 33-14. Гиперосмолярная некетоацидотическая кома
Пожилые больные с нарушенным механизмом жажды
Умеренный или легкий диабет
Высокая гипергликемия (> 100 мг/л)
Нет кетоацидоза
Гиперосмолярность (судороги, кома, венозный тромбоз)


   Д. Диабетический кетоацидоз возникает, когда недостаточное кол-во инсулина блокирует метаболизм жирных кислот, приводя к аккумулированию ацетоацетата и бетагидроксибутирата (Таб. 33-15).

Таб. 33-15. Манифестация диабетического кетоацидоза.
Метаболический ацидоз
Гипергликемия (3-50 мг/л)
Дегидратация (осмодиурез и рвота)
Гипокалиемия (манифестирует, когда ацидоз скорректирован)
Слабость скелетных мышц (гипофосфатемия с коррекцией ацидоза)


   Е. Периоперативный мониторинг. Преоперативно определить глюкозу крови и К сыворотки и подтвердить отсутствие кетонов. Дегидратация м.б. как результат осмодиуреза. Глюкоза назначается в/в взрослым обычно 5-10 г/час (100-200 мл 5% глюкозы на воде). Положение важно, т.к. больные с диабетом могут иметь периферические сосудистые заболевания или нейропатию.
   Ж. Режимы ведения. Независимо от выбранного способа, главная цель - предотвратить гипогликемию и допускать небольшую гипергликемию, которая м.б. скорректирована в послеоперационный период.
      1. Частый способ - назначение фракционно (1/3-1/2) обычной утренней дозы инсулина пациента + 100-200 мл/час 5% глюкозы.
      2. Альтернатива - 7-10 ЕД простого инсулина в 1000 мл 5% глюкозы на воде, инфузируемой со скоростью 75-100 мл/час (0,5-1,0 ЕД/час инсулина). Небольшое количество инсулина адгезируется к стенкам контейнера и капельницы, но это клинически не значимо.

   VI. Гипофиз. Гипофиз состоит из переднего (ТТГ, АКТГ, ФСГ, ЛГ, СТГ) и заднего (вазопрессин, окситоцин) отделов, которые под контролем гипоталямуса.
   А. Несахарный диабет отражает относительную или абсолютную недостаточность АДГ (антидиуретического гормона), что проявляется гиповолемией (невозможность концентрировать мочу) и гипернатриемией.
   Б. Синдром неадекватной секреции АДГ манифестирует как гипонатриемия разведения и снижение осмолярности плазмы, что типично возникает при травме головы или в/черепной опухоли. Начальное лечение - снижение поступления жидкости до 800 мл/день.

   Глава 34.
   Анестезия в акушерстве.

Физиологические изменения при беременности важны для анестезиолога. (Таб. 34-1).

Таб. 34-1. Физиологические изменения при беременности.
Кровь:
  Повышение объема плазмы (40-50%)
  Повышение общего ОЦК (25-40%)
  Дилюционная анемия (Ht 35%)
ССС:
  Повышение сердечного выброса (30-50%)
  Аортокавальная компрессия (гипотензия в положении на спине возникает у 10% рожениц)
Вентиляция:
  Повышение альвеолярной вентиляции (70%)
  Снижение ФОЕ (20%)
  Отек дых. путей
  Снижение РаСО2 (30%)
ЖКТ:
  Задержка эвакуации из желудка
  Снижение тонуса нижнепищеводного сфинктера (изжога)
Ответ на лекарства:
  Снижение потребностей в ингаляционных агентах (МАК)
  Снижение потребностей в местных анестетиках

   I. Физиологические изменения при беременности.
   А. Повышение альвеолярной вентиляции + снижение ФОЕ усиливает поступление и элиминацию ингаляционных анестетиков.
   Б. Снижение ФОЕ и повышение скорости базального метаболизма предрасполагает рожениц к артериальной гипоксемии во время периодов апноэ, которые сопровождают интубацию трахеи.
   В. Усиление васкуляризации дых. путей предрасполагает к кровотечению при введении назофарингеального воздуховода, назогастрального зонда или эндотрахеальной трубки.

   II. Плод и препараты для акушерской анестезии. Большинство анестетиков (опиоиды, местные и ингаляционные анестетики) проходят через плаценту.
   А. Плацентарный перенос зависит от нескольких факторов (Таб. 34-2).

Таб. 34-2. Пассаж препаратов через плаценту
Физические и химические характеристики препарата:
  Молекулярная масса (<500)
  Растворимость в липидах
  Неионизированные/ионизированные
Градиент концентрации:
  Назначенная доза
  Время в/в введения относительно маточной концентрации
  Использование вазоконстрикторов
Гемодинамические факторы:
  Аортокавальная компрессия


   Б. Плод и новорожденный. Некоторые характеристики фетального кровообращения задерживают выравнивание между фетальной артериальной и венозной кровью и, следовательно, задерживают депрессивные эффекты анестетиков (Таб. 34-3).

Таб. 34-3. Характеристики фетального кровообращения, задерживающие выравнивание концентраций препаратов
Печень плода - первый орган, перфузируемый пупочной веной
Разведение пупочной крови фетальной венозной кровью из ЖКТ, головы, конечностей (это явление объясняет, почему тиопентал в дозе 4 мг/кг, назначенный матери, не вызывает значительной депрессии плода).

   III. Анестезия родов и вагинальных манипуляций. Боль в 1-й стадии родов вызывается сокращением матки (Т10-L1) и растяжением промежности во время 2-й стадии родов (S2-S4). Аналгезия снижает боль и беспокойство и снижает секрецию организмом роженицы катехоламинов.
   А. Психопрофилактика. Роженицы, знакомые с физиологией родов, обычно требуют меньше системного назначения лекарств.
   Б. Системная медикация. Время и метод назначения д.б. выбраны, чтобы избежать материнской и неонатальной депрессии.
      1. Опиоиды.
         а. Мепиридин вызывает меньшую неонатальную депрессию, чем морфин. Мепиридин, введенный в/в (аналгезия через 5-10 мин) или в/м (пиковый эффект через 40-50 мин), быстро проникает через плаценту.
         б. Фентанил, 1 мкг/кг в/в, обеспечивает быструю аналгезию (наложение щипцов) без тяжелой неонатальной депрессии.
         в. Налоксон, 10 мкг/кг, м.б. введен прямо новорожденному как антагонист опиоидов для снятия депрессии.
      2. Транквилизаторы. Прометазин обеспечивает седацию и не усиливает неонатальную депрессию при комбинации с меперидином.
      3. Кетамин обеспечивает адекватную аналгезию (0,2-0,4 мг/кг в/в) без неонатальной депрессии.
   В. Регионарная анестезия, если используется правильно, обеспечивает аналгезию, не нарушая родовую деятельность (возможность матери преодолевать) и не вызываю материнскую/неонатальную депрессию.
      1. Спинальная анестезия. Из-за глубокого моторного паралича, который она вызывает, имеет ограниченное применение (5% лидокаин, 30-50 мг вводится в сидячем положении).
      2. Эпидуральная анестезия. Сегментарная эпидуральная анестезия через катетер в люмбальном эпидуральном пространстве обеспечивает аналгезию во время родов (Т10-L1) и м.б. расширена для обеспечения аналгезии во время родоразрешения (S2-S4).
         а. Эта анестезия не влияет на прогресс родов, когда начинается вовремя (шейка раскрыта на 5-6 см у первородящих и 3-4 см у повторнородящих).
         б. Тест-доза лидокаина 45 мг + адреналин 15 мкг идентифицирует случайную интратекальную или в/сосудистую инъекцию. После отрицательного результата тест-дозы, адекватная аналгезия 1 периода родов обычно достигается дополнительным введением 5 мл раствора местного анестетика (1% лидокаин, 0,25% бупивакаин, 2% 2-хлопрокаин). Эта доза м.б. повторена по необходимости или установлена постоянная инфузия раствора меньшей концентрации (0,33% ли-докаин, 10-15 мл/час; 0,125% бупивакаин, 8-12 мл/час).
         в. Для второй стадии родов аналгезия д.б. расширена, чтобы включить сакральные сегменты назначением 5-10 мл того же раствора МА, что и сначала с помещением роженицу в полуприподнятую позицию.
      3. Самое частое осложнение спинальной и эпидуральной анестезии - гипотензия у женщины (систолическое АД < 100 мм Hg или снижение на 20%). В большинстве случаев гипотензия м.б. предотвращена прегидратацией (в/в инфузия 500-1000 мл сбалансированного солевого раствора; избегать глюкозо-содержащих растворов, если только нет гипогликемии) и положением (смещение матки влево для профилактики аортокавальной компрессии). Если АД не восстанавливается через 1-2 минуты, д.б. назначен эфедрин в/в 5-10 мг.
   Г. Ингаляционная аналгезия повышает толерантность к боли от сокращений матки и в комбинации с блоком n.pudendus (S2-S4) полезна в период изгнания.

   IV. Анестезия при кесаревом сечении. Выбор анестезии зависит от ургентности процедуры и состояния плода.
   А. Региональная анестезия. Преимущества: меньший риск аспирации, мать остается в сознании, позволяет избежать депрессантов. Время, требуемое для индукции региональной анестезии, делает эту технику менее подходящей для ургентного кесарева. Н-р, индукция занимает 15-20 минут при спинальной анестезии и 30-40 минут при эпидуральной.
      1. Спинальная анестезия. Несмотря на Т4-уровень анестезии, пациент может требовать дополнительной аналгезии (фентанил, 25 мкг в/в). (Таб. 34-4).

Лидокаин 5% Тетракаин 1% Бупивакаин 0,75%
Рост (см):
  150-160 см 50 7 8
  160-182 см 70 8 10
  > 182 см 75 9 12
Начало действия (мин) 1-3 3-5 2-4
Длительность (мин) 45-75 120-180 120-180


         а. Добавление 0,1-0,2 мг свободного от консервантов морфина к раствору местного анестетик обеспечивает продленную послеоперационную аналгезию.
         б. Кислород д.б. рутинно назначен чрез лицевую маску для улучшения фетальной оксигенации.
      2. Поясничная эпидуральная анестезия (ПЭА). В сравнении со спинальной, ПЭА требует больше времени и препаратов для достижения адекватного чувствительного уровня, но снижается риск постпункционной головной боли и уровень анестезии м.б. оттитрован раствором МА, вводимым через катетер.
         а. Адекватная анестезия обычно достигается 15-25 мл раствора местного анестетика с 1:200000 адреналина дробно. (Таб. 34-5).

Таб. 34-5. Эпидуральная анестезия для кесарева сечения.
2-Хлорпрокаин 3%
Бупивакаин 0,5%
Лидокаин 2%


         б. Добавление морфина (3-5 мг) к раствору обеспечивает послеоперационную аналгезию.
   Б. Общая анестезия. Преимущества - быстрота и надежность, делающие эту технику средством выбора для экстренного кесарева сечения и когда ожидается кровотечение (предлежание плаценты). Ситуации, в которых релаксация матки облегчает "освобождение" (множественные беременности, брюки [?]) - чаще всего ведутся на общей анестезии. (Таб. 34-6).

Таб. 34-6. Общая анестезия для кесарева сечения.
Премедикация антацидами, 15-30 мл за 30 мин до индукции
Держать пациенту на левом боку на операционном столе
Преоксигенация
Прегидратация
Тиопентал, 4 мг/кг (или кетамин, 0,5 мг/кг) + сукцинилхолин, 1-1.5 мг/кг, прием Селлика (до начала сокращения, если в родах)
Разрез кожи после подтверждения нахождения трубки в трахее
Поддержание в период перед родоразрешением 50% N20  0,5 МАК летучего анестетика
Избегать гипервентиляции легких
Добавить окситоцин для инфузии после родоразрешения и углубления анестезии (опиоиды?)
Экстубация трахеи после пробуждения пациентки


      1. Состояние новорожденного после кесарева сечения с общей анестезией сравнимо с таковым после региональной анестезии. Разрез матки во время родоразрешения (< 180 сек) более важен для фетального исхода, чем техника анестезии.
      2. Обычная кровопотеря при кесаревом сечении - 750-1000 мл, гемотрансфузия обычно не требуется.
      3. Когда интубация трахеи необъяснимо трудна, гораздо безопаснее оставить роженицу бодрствовать и попробовать альтернативный способ (фиброскопическая интубация пациентки в сознании, региональная анестезия), чем продолжать неудачные и травматические попытки интубации.

   V. Ведение рожениц высокого риска.
   А. Преэклампсия характеризуется гипертензией, протеинурией и отеками, которые могут прогрессировать до олигурии, сердечной недостаточности и судорог (эклампсия). В тяжелых случаях (АД > 160/110, протеинурия > 50 г/сут), все крупные с/с органов поражаются, из-за распространенного вазоспазма.
      1. Общее ведение. (Таб. 34-7).

Таб. 34-7. Соображения по ведению рожениц с преэклампсией и эклампсией
Предотвращение/лечение судорог (магнезия потенцирует МР)
Возместить в/сосудистый объем (ЦВД или ДЗЛК 5-10 мм Hg; диурез 0,5-1,0 мл/кг/час).
Нормализовать АД (гидралазин, нитропруссид)
Коррекция нарушений коагуляции.


      2. Ведение анестезии.
         а. У пациентов с возмещенным объемом, помещенных с левым смещением матки, проведение эпидуральной анестезии - нетипичная причина нежелательного снижения АД и ведет к значительному улучшению плацентарного кровообращения.
         б. Спинальная анестезия вызывает тяжелые изменения гемодинамики из-за внезапной блокады симпатической нервной с/с.
         в. Общая анестезия показана в экстренных случаях, помня о вероятности усиленного ответа АД на индукцию и интубацию трахеи и взаимодействие магнезии с МР.
         г. Сниженные дозы эфедрина используются для лечения гипотензии, т.к. пациентки с преэклампсией и эклампсией имеют повышенную чувствительность к вазопрессорам.
   Б. Кровотечение.
      1. Предлежание плаценты (болезненные яркокрасное кровотечение после 7-го мес. беременности) - самая частая причина кровотечения.
      2. Разрыв плаценты манифестирует как маточная гипертония и напряжение с темно-красным вагинальным кровотечением. Частота материнской и фетальной смертности - высока.
      3. Общая анестезия (часто кетаминовая индукция 0.75 мг в/в) используется ввиду высокого риска кровотечения и закрытых нарушений.
   В. Заболевания сердца. Сердечная декомпенсация и смерть возникают чаще всего во время максимального гемодинамического стресса. Н-р, сердечный выброс повышается во время родов с максимальным повышением сразу после отделения плаценты. Эти изменения сердечного выброса притупляются региональной анестезией.
   Г. Преждевременное родоразрешение - роды до 37-й недели или вес при рождении больше чем на 2 сигмы ниже среднего (низкий гестационный возраст). такие младенцы составляют 8-10% всех родов и около 80% ранней неонатальной смертности.
      1. Некоторые проблемы недоношенных (Таб. 34-8).

Таб. 34-8. Проблемы недоношенных.
РДСН (глюкокортикоиды матери за 24-48 часов до родов могут повысить зрелость легочной ткани плода)
В/черепное кровотечение
Гипогликемия
Гипокальциемия
Гипербилирубинемия


      2. Бета2-агонисты (ритодрин, тербуталин) используются для угнетения родовой деятельности. Они могут взаимодействовать с анестетиками или вызвать нежелательные изменения перед индукцией анестезии (Таб. 34-9).

Таб. 34-9. Побочные эффекты бета2-агонистов, назначенных при преждевременных родах
Гипокалиемия (аритмии сердца)
Гипотензия (усиливается региональной анестезией)
Тахикардия (избегать атропина, панкурониума)
Отек легких (осторожная прегидратация)


         а. Задержка анестезии по меньшей мере на 3 часа после отмены токолитиков позволяет снизиться бета-миметичеким эффектам, и дополнительное введение К не нужно.
         б. Недоношенные более чувствительны к депрессивным эффектам анестетиков Независимо от техники или выбранных препаратов, главная цель - профилактика асфиксии и травмы плода.

   VI. Фетальный и материнский мониторинг. Пульсоксиметрия - полезное добавление к рутинному мониторингу материнского АД и ЭКГ.
   А. Биофизический мониторинг. Ультразвуковая кардиография и измерение маточной активности токодинамометром обеспечивают неинвазивный мониторинг состояния плода (Таб. 34-10, Фиг. 34-1).

Таб. 34-10. Биофизический мониторинг плода.
Базовая ЧСС (в норме 120-160 /мин)
Вариабельность от удара к удару (отражает колебания тонуса вегетативной нервной с/с; исчезновение - при фетальном дистрессе, опиоидах, местных анестетиках).
Децелерации ЧСС плода


   Б. Биохимический мониторинг. Измерение рН скальпа плода - хороший прогноз для оценки по шкале Апгар через 1-2 мин после рождения. Если рН < 7,16, Апгар - 6 и менее. Кровотечение может возникнуть в месте взятия образца у плода, несмотря на приложение давления.

   VII. Осложнения анестезии.

Таб. 34-11. Риск общей анестезии у рожениц
Быстрая десатурация (низкая ФОЕ)
Ларингспазм/отек
Легочная аспирация



Таб. 34-12. Риск региональной анестезии у рожениц.
Гипотензия (снижается при использовании прегидратации, левостороннего смещения матки, эфедрина)
Тотальная спинальная анестезия
Судороги (случайная в/сосудистая инъекция местного анестетика; лечение - тиопентал, 50-100 мг, или диазепам, 5-10 мг)
Головная боль
Повреждение нерва (рассматривается роль фетальной компрессии люмбосакрального ствола)

   VIII. Неонатальная резусцитация в родильном зале.
   А. Около 6% всех новорожденных требуют резусцитации. Некоторые факторы депрессии в родах требуют резусцитации (Таб. 34-13).

Таб. 34-13. Факторы, которые сопровождаются неонатальной депрессией при рождении.
Недоношенность (80% - < 1500 г требуют резусцитации)
Препараты, используемые во время родов
Травма или стремительные роды
Асфиксия в родах (отражает взаимодействие с плацентарным кровообращением)
   Тугое обвитие пуповины
   Выпадение пуповины
   Преждевременная отслойка плаценты
   Гиперактивность матки
   Гипотензия матери


   Б. Резусцитация. Каждый родильный зал д.б. оборудован соответствующим оборудованием и препаратами для резусцитации матери и новорожденного (См. Гл.42 и Аппендикс Е).
      1. Начальное лечение и оценка всех младенцев. Отсасывание из глотки, подсчет ЧСС и оценка вентиляции. Система оценки, предложенная Апгар, используется как метод клинической оценки новорожденных. (Таб. 34-14).

Таб. 34-14
0 1 2
ЧСС Отсутствует < 100 > 100
Характер дыхания Отсутствует Медленное и нерегулярное Плач
Мышечный тонус Слабый Некоторые движения конечностей Движения
Рефлексы Нет ответа Гримаса Плач, кашель
Цвет кожи Бледность, цианоз Цианоз конечностей Розовый


      2. Лечение младенцев с умеренной депрессией. (Апгар 4-6). Пластиковый воздуховод и кислород через лицевую маску под положительным давлением (16-20 см в. ст.) 1-2 сек. Этот шаг инициирует дыхание у 85% детей. Если нет респираторного усилия в ответ на положительное давление, а ЧСС продолжает снижаться, д.б. произведена визуализация голосовой щели, отсасывание из носоглотки и интубация трахеи. Положительное давление (25-30 см в. ст.) через трубку достаточно, чтобы вызвать спонтанное дыхание. Трахеальная трубка м.б. удалена после 5-6 дыханий младенца.
      3. Лечение младенцев с тяжелой депрессией (Апгар 0-3). Визуализация голосовой щели, отсасывание видимого мекония, интубация трахеи, начало ИВЛ.
      4. Использование массажа сердца. Перемежающаяся компрессия средней трети грудины с частотой 100/мин указательным пальце, пока ЧСС не станет > 100/мин.
      5. Быстрая коррекция ацидоза. Новорожденные с рН < 7,0 д.б. быстро корригированы раствором бикарбоната натрия.
      6. Др. препараты и жидкости. (Таб. 34-15).

Таб. 34-15. Др. препараты и жидкости в неонатальной резусцитации
Налоксон (избегать у младенцев, рожденных от матерей, злоупотребляющих опиоидами)
Эпинефрин (лечение асистолии или персистирующей брадикардии; назначается в/в или в трахеальную трубку)
5% альбумин (10 мл/кг)
Рингер-лактат (10 мл/кг)
О-негативная кровь (10 мл/кг)

X. Неакушерская хирургия у беременных.
   А. При необходимости операции, анестетические соображения Таб. 34-16.

Таб. 34-16. Соображения в ведении анестезии при неакушерской анестезии у беременных
Физиологические изменения при беременности:
   Снижение потребности в ингаляционных и местных анестетиках
   Низкая ФОЕ
   Высокая скорость базального метаболизма
   Задержка эвакуации содержимого желудка
   Аортокавальная компрессия
Тератогенность анестетиков (период органогенеза - 15-56 дней; единичное исследование показывает малую вероятность аномалий)
Адекватность маточно-плацентарного кровообращения
Инициация преждевременных родов


   Б. Проведение только экстренной хирургии во время беременности, особенно в первом триместре. Логично выбрать препараты, давно себя зарекомендовавшие безопасными (опиоиды, МР, тиопентал, закись азота). Фетальная ЧСС должна мониторироваться после 16 недели беременности.

   Глава 35.
   Неонатальная анестезия.

   Неонатальный период - первые 30 дней внематочной жизни.

   I. Изменения в ССС.
   А. Фетальное кровообращение характеризуется 3-мя шунтами (плацента, овальное окно, артериальный проток). Оксигенированная кровь поступает из плаценты через пупочную вену. После расправления легких и клипирования пупочной вены, происходят изменения кровообращения, включающие снижение легочного сосудистого сопротивления. (Таб. 35-1).

Таб. 35-1. Изменения в ССС, связанные с начальным расправлением легких новорожденного
Повышение легочного кровотока
Закрытие овального окна (давление в левом предсердии > правого)
Закрытие артериального протока


      1. Легочное сосудистое сопротивление снижается до неонатального уровня после 3-4 дней.
      2. Овальное окно перманентно, скорее чем функционально закрывается к 2-3 мес. Однако, около 20% взрослых имеют овальное окно, которое может стать открытым, если давление в пр. предсердии больше левого.
   Б. Изменения в легочной системе.
      1. Первоначальные изменения - начало вентиляции, которое делает альвеолы воздушными. Начальное отрицательное интраторакальное давление м.б. 40-60 см в. ст.
      2. Через 10-20 минут новорожденный достигает своей почти нормальной ФОЕ и газы артериальной крови стабилизируются (Таб. 35-2).

Возраст РаО2 РаСО2 рН
10 минут 50 48 7,20
1 час 70 35 7,35
1 неделя 75 35 7,40


   В. Персистирующая легочная гипертензия (ПЛГ) (персистирующее фетальное кровообращение). Гипоксемия и ацидоз могут вызвать легочную гипертензию. Как результат, есть право-левый шунт через овальное окно и артериальный проток. Персистирование легочной гипертензии возникает в 3 ситуациях. (Таб. 35-3).

Таб. 35-3. Признаки, сопровождающие ПЛГ.
Аспирация мекония в/утробно (отражает хр. фетальную гипоксию в противоположность о. гипоксии в родах)
Дыхательная недостаточность новорожденных (лечение может включать экстракорпоральную мембранную оксигенацию с хр. анестезией)
Вр. диафрагмальная грыжа (часто "медовый месяц" во время и после операции)

   III. Изменение и созревание почечной с/с.
   А. Ограниченная возможность почек н/р концентрировать или разводить мочу возникает из-за низкой скорости клубочковой фильтрации у новорожденного. Через 3-4 дня эта ограниченная способность увеличивается. Почки примерно 70% зрелости к 1 месяцу, и почечная функция достаточна для регулирования почти любого состояния. Незрелые почечные тубулярные клетки не отвечают оптимально на альдостерон; новорожденные не могут сохранять натрий даже при тяжелом дефиците его.
   Б. Жидкостная и электролитная терапия у н/р. Жидкости должны содержать натрий, как н-р, Рингер-лактат. Жидкостная терапия д.б. консервативной (2-3 мл/кг/час поддержание + возмещение при травме или кровопотере) для недоношенных и младенцев с бронхолегочной дисплазией (повышенное содержание воды в легких).

   III. Анатомические факторы созревания новорожденных и их клиническое значение. (Фиг. 35-1).

   IV. Анатомо-физиологические факторы легочной с/с.

Таб. 35-4. Сравнение вентиляции у н/р и взрослых
Характеристики Новорожденные Взрослые
Потребление О2 (мл/кг/мин) 7-9 3
Дыхательный объем (мл/кг) 7 7
Частота дыхания 30-50 12-16
ФОЕ (мл/кг) 27-30 30
Альвеолярная вентиляция (мл/кг/мин) 100-150 60


   А. Обструкция дыхательных путей, задержка дыхания, кашель или апноэ (как например во время прямой ларингоскопии) ведет к быстрой десатурации из-за высоких потребностей в кислороде.
   Б. Высокая частота дыхания (необходима из-за высоких потребностей в кислороде) приводит к повышенной альвеолярной вентиляции с сопутствующей быстрой индукцией выхода из анестезии.

   V. Созревание ССС. Растяжимость желудочков ограничена, и повышение сердечного выброса достигается повышением ЧСС (частотнозависимый сердечный выброс). Любое снижение ЧСС приводит к снижению сердечного выброса. Гипоксемия и стимуляция вагуса - принципиальные причины брадикардии. Симпатическая нервная с/с незрелая, сердечный выброс может повышаться только на 30-40%. Барорецепторы незрелые, что отражается сниженным ответом ЧСС на гипотензию.

   VI. Анестезия у новорожденных.
   А. Премедикация. Антихолинэргические (атропин, 0.02 мг/кг в/м) полезны для снижения секреции и м.б. назначены в/в перед сукцинилхолином. Необходимость в опиоидах или седативных у н/р невелика.
   Б. Эндотрахеальная интубация. Рутинная интубация трахеи и ИВЛ не обязательны при коротких неинвазивных операциях. Интубация пациента в сознании д.б. ограничена возможностью, что сопутствующая гипертензия может вызвать разрыв хрупких церебральных сосудов. Трахея д.б. экстубирована только когда н/р проснулся и реагирует на трубку.
   В. Нуждается ли н/р в анестезии? Даже недоношенные реагируют на боль (гипертензия), обуславливая необходимость титровать анестезию всем пациентам, независимо от возраста.
   Г. Потребности в анестетиках у н/р.
      1. Н/р и недоношенные имеют сниженные потребности в анестетиках (МАК в сравнении со старшими детьми). (Таб. 35-5).

Таб. 35-5. МАК у очень маленьких пациентов
Возраст Галотан, МАК
Недоношенные 0,6%
Доношенные 0,89%
2-4 мес 1,12%


      2. Возможные объяснения низкой МАК множественны. (Таб. 35-6).

Таб. 35-6. Объяснения для сниженных потребностей в анестетиках (МАК) у н/р
Незрелость ЦНС
Прогестерон
Повышенный уровень эндорфинов (входят в ЦНС через незрелый ГЭБ)


   Д. Ведение анестезии у н/р. Анестетики д.б. назначены по потребности в зависимости от состояния н/р и характера операции. (Таб. 35-7).

Таб. 35-7. Выбор анестетика на основании состояния н/р
Систолическое АД < 40 мм Hg (жидкости болюсно 10 мл/кг; ИВЛ кислородом; НМР)
Нестабильная гемодинамика (фентанил 10-12,5 мкг/кг в/в; выбор МР, притупляющего опиоид-индуцированную брадикардию)
Гемодинамика стабильна (выбор зависит от операции и ожидаемой кровопотери)


   Е. Поступление и распределение анестетика у н/р. Более быстрая индукция (и больше гипотензия, особенно при "гиперсжатии") возникает, когда летучий анестетик назначается н/р, что отражает отличия от старших детей и взрослых (Таб. 35-8).

Таб. 35-8. Причины более быстрой индукции анестезии у н/р
Больше альвеолярная вентиляция по отношению к ФОЕ
Больше пропорция сердечного выброса, поступающего в богато-васкуляризованные ткани (сердце, мозг)
Ниже растворимость кровь:газ
Ниже МАК

   VII. Хирургические процедуры у н/р. Два главных фактора неонатальной хирургии - недоношенность (РДС) и сопутствующие вр. аномалии (особенно сердца).
   А. Вр. диафрагмальная грыжа присутствует у 1:4000 живорожденных, смертность (несмотря на операцию) остается около 50%, гл. образом из-за тяжелого недоразвития легкого. Абдоминальное содержимое сдавливает развивающееся легкое и часто приводит к его гипоплазии.
      1. Антенатальный диагноз. Полигироамнион есть у 30%, УЗИ м.б. использовано для постановки диагноза в/утробно.
      2. Клиническая презентация зависит от степени грыжи и взаимодействия ее с вентиляцией. (Таб. 35-9).

Таб.  35-9. Манифестация вр. диафрагмальной грыжи
Ладьевидный живот
Ослабление или отсутствие дых. шумов на пораженной стороне
Артериальная гипоксемия
Подтверждается рентгенограммой гр. клетки


         а. Немедленная поддерживающая терапия - интубация трахеи и декомпрессия желудка.
         б. Использование высокого давления в дых. путях повышает риск пневмоторакса.
         в. Сопутствующие вр. аномалии (часто сердечные) д.б. найдены.
      3. Анестетические соображения для диафрагмальной грыжи (Таб. 35-10).

Таб. 35-10. Анестетические соображения для диафрагмальной грыжи
Кетамин, 0,5-1,0 мг/кг; или фентанил, 1-3 мкг/кг в/в
Избегать закиси азота
Мягкие попытки (< 30 см в. ст.) расправления легких после ликвидации грыжи.
При внезапной гипоксемии подозревать контралатеральный пневмоторакс
Ожидать необходимость послеоперационной поддержки вентиляции


   Б. Омфалоцеле-гастрошизис.
      1. Омфалоцеле закрыто мембраной (амнион), которая защищает против инфекции и потери экстрацеллюлярной жидкости. Пациенты имеют высокую частоту (20%) др. вр. аномалий, особенно сердца.
      2. Гастрошизис не закрыт мембраной (инфекция, гипотермия и потеря жидкости вероятны), но сопутствующие вр. аномалии менее вероятны.
      3. Антенатальный диагноз. высокий уровень альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери (закрытие абдоминальной стенки и нервной трубки снижает освобождение в амниотическую жидкость) позволяет заподозрить диагноз, который м.б. подтвержден при УЗИ. При подтвержденном диагнозе рассматривается возможность кесарева сечения.
      4. Периоперативные соображения(Таб. 35-11)

Таб. 35-11. Периоперативнные соображения при омфалоцеле-гастрошизисе
Потеря жидкости (требует сбалансированных солевых растворов; мониторинг ЦВД и диуреза)
Контроль инфекции
Избегать закиси азота
МР (для первичного закрытия  вентиляции; Дакрон)
Гипертензия (освобождение ренина в ответ на механическое снижение почечного кровотока)
Отек нижних конечностей
Ожидать необходимость послеоперационной ИВЛ


   В. Трахеопищеводный свищ присутствует у 1:3000 живорожденных, 85% имеют свищ от дистального отдела трахеи слепой проксимальный конец пищеводной трубки. Около 50% имеют сопутствующие вр. аномалии (особенно сердца), и недоношенность м. сопровождаться РДС.
      1. Клиническая презентация (Таб. 35-12).

Таб. 35-12.
Полигидроамнион
Невозможность провести назогастральный зонд
Цианоз и одышка после приема жидкостей через рот
Аспирационный пневмонит


      2. Анестетические соображения. Гастростомия м.б. проведена начально для защиты легких от аспирации и чтобы позволить улучшить общее состояние младенца перед операцией. (Таб. 35-13).

Таб. 35-13. Анестетические соображения при наличии трахеопищеводного свища
Держать гастростомическую трубку открытой
Интубация в сознании в противовес интубации под наркозом
Интубационная трубка дистальнее свища (дых. шумы; газовый пузырь выходит из гастростомической трубки)
М.б. смещение трубки в свищ с внезапным изменением растяжимости или сатурации
Ожидать необходимость послеоперационной ИВЛ


   Г. Интестинальная обструкция.
      1. Обструкция верхних отделов ЖКТ обычно манифестирует в 1-е 24 часа жизни (Таб. 35-14).

Таб. 35-14. Периоперативные соображения при обструкции верхних отделов ЖКТ
Рвота и потеря электролитов
Интубация в сознании (местная анестезия, если сопутствующая гипертензия может вызвать в/черепное кровотечение у недоношенного)
Адекватная миорелаксация
Закись азота используется, если колво газа в кишке минимально
Ожидать необходимость послеоперационной ИВЛ


      2. Обструкция нижних отделов ЖКТ обычно манифестирует на 2-7 день после рождения (Таб. 35-15).

Таб. 35-15. Периоперативные соображения при низкой обструкции ЖКТ
Потери жидкости в ЖКТ (задержка анестезии, пока Na не станет > 130 ммоль/л и диурез не станет адекватным)
При рвоте - интубация в сознании
Избегать закиси азота
Адекватная миорелаксация
Ожидать необходимость послеоперационной ИВЛ


   Д. Менингомиелоцеле. Таб. 35-16.

Таб. 35-16. Проблемы ведения при менингомиелоцеле
Инфекция
Потери жидкости и электролитов
Положение для интубации трахеи
Гидроцефалия

   VIII. Хирургические процедуры в 1-й месяц.
   А. Некротизирующий энтероколит у недоношенных имеют некоторые соображения для анестетического ведения, если операция необходима для резекции гангренозного участка кишки (Таб. 35-17).

Таб. 35-17.  Анестетические соображения при наличии некротического энтероколита
Перитонит
Сепсис
Ацидоз
Гиповолемия (возмещать солевыми растворами, цельной кровью)
Минимально переносимая анестезия (кетамин, 0.5 мг/кг; избегать закиси азота)
Инвазивный мониторинг (АД, ЦВД, газы артериальной крови)
Ожидать необходимость послеоперационной ИВЛ


   Б. Паховая грыжа у н/р. Грыжа у младенцев может прогрессировать до ущемления или обструкции, что требует быстрого оперативного лечения. Главное осложнение у недоношенных - послеоперационное апноэ. Рекомендуется, чтобы амбулаторное грыжесечение не проводилось у пациентов моложе 50 концептуальных недель (гестационный возраст + постнатальный возраст). Апноэ послеоперационного мониторинга 18 часов - рекомендуется. Послеоперационная аналгезия м.б. обеспечена илиоин-гвинальным-гипогастральным нервным блоком (2 мг/кг 0,5% Бупивакаина) с адреналином).
   В. Пилоростеноз.
      1. Операция при пилоростенозе требуется после коррекции водно-электролитных нарушений. (Таб. 35-18).

Таб. 35-18. Показатели, что пациент с пилоростенозом адекватно подготовлен к операции
Нормальный тургор кожи
Na > 130 ммоль/л
К > 3 ммоль/л
Хлориды > 85 ммоль/л
Диурез 1-2 мл/кг/час


      2. Анестезия. Таб. 35-19.

Таб. 35-19. Периоперативные соображения при пилоростенозе
Орогастральная трубка (опустошать желудок и инстиллировать 5-7 мл раствора соды)
Интубация трахеи в сознании в противовес интубации под наркозом (ингаляционым или в/в)
Скелетная миорелаксация (анестезия или короткодействующие миорелаксанты)
Экстубация трахеи после пробуждения


   Г. Лигирование артериального протока м.б. необходимо у недоношенных с вр. сердечной недостаточностью и РДС. Назначение фентанила 20-25 мкг/кг в/в и панкурония обеспечивает адекватную аналгезию и хирургическое состояние. Необходимость в продленной ИВЛ после операции предсказано.
   Д. Введение центрального венозного катетера требует интубации трахеи, неподвижности пациента и высокого индекса настороженности в отношении кровотечения и пневмоторакса.

   IX. Значение анамнеза РДС-синдрома. Пациенты с РДС в анамнезе могут развивать хр. формы дисфункции легких (бронхолегочная дисплазия), характеризующиеся снижением растяжимости легких и реактивности дых. путей. Эти изменения осложняют индукцию анестезии и время экстубации трахеи.

   X. Синдром внезапной смерти младенцев.
   Синдром внезапной смерти младенцев. - самая частая причина смерти 1-12 месяцев. Причины неизвестны, но недоношенные и пациенты с бронхолегочной дисплазией могут иметь повышенный риск.






Внимание! Кафедра проводит первичную специализацию по анестезиологии-реаниматологии для отдельных категорий врачей!
Путевки на циклы можно заказать по телефону деканата 8-(812)-416-52-25



5 марта 2019 г.
Приглашаем вам принять участие в Научно-практическом курсе "Белые ночи регионарной анестезии" 13-14 июня 2019 и в Практическом курсе "Белые ночи регионарной анестезии" 15 июня 2019, Санкт-Петербург.


16 авгста 2018 г.
В раздел "наука" - "план конференций" добавлена информация о Международном симпозиуме "Критические состояния у детей, который пройдет 25-27 сентября 2018 год в Санкт-Петербурге.


12 марта 2018 г.
В разделе "Учеба" размещена информация о XI Международном образовательном курсе по регионарной анестезии «Белые Ночи регионарной анестезии», который пройдет в Санкт-Петербурге 11 - 13 июня 2018


9 января 2018 г.
В раздел "Учеба" добавлен учебно-производственный план ФП и ДПО на 2018 год.


10 мая 2017 г.
В раздел "публикации которые вы можете приобрести" добавлена новая книга "Позвоночно-спинномозговая травма у детей" Баиндурашвили А.Г., Виссарионов С.В., Александрович Ю.С., Пшениснов К.В.


25 апреля 2017 г.
В раздел "нормативные документы" добавлен Приказ МинТруда РФ №306Н от 27.03.2017 Г Об утверждении профессионального стандарта "Врач-педиатр участковый”


24 апреля 2017 г.
В раздел "публикации в периодических изданиях" добавлена статья Сердечно-легочная реанимация в педиатрической практике: основы и изменения 2015 года


11 апреля 2017 г.
Значительно пополнен раздел "Публикации в периодических изданиях"


14 марта 2017 г.
Приглашаем Вас принять участие в IX Всероссийском междисциплинарном научно-практическом Конгрессе с международным участием «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия. V Михельсоновские чтения», который пройдет 7-10 октября 2017 года в Санкт-Петербурге.


8 февраля 2017 г.
В разделе "библиотека и интернет" размещена книга "КАРМАННЫЙ СПРАВОЧНИК. Оказание стационарной помощи детям, издание ВОЗ"






anaesthsoftware.com





Сайт Педиатрического Медицинского Университета

Диагностические исследования в СПб: ЭЭГ головного мозга с расшифровкой и ЭКГ сердца с расшифровкой на базе кафедры нормальной физиологии СПбГПМУ





Сайты Всемирной федерации, континентальных обществ и федерации, ассоциаций, кафедр и отделений анестезиологии и реаниматологии России.





Яндекс цитирования







ЗАО Лана-Медика
Медицинское оборудование, Кардиолан,
Спиролан, производство и продажа
www.lanamedica.ru






© Кафедра анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии СПбГПМУ 2003-2019
Перепечатка материалов сайта возможна только с письменного согласия!