Пол Д. Барах Брюс, Ф. Куллен Роберт, К. Стэлтинг

Глава 24. Анестезия в кардиохирургии.

Глава 25. Анестезия в сосудистой хирургии.

Глава 26. Анестезия в офтальмологии.

Глава 27. Анестезия в ЛОР-хирургии.


      Глава 24.
   Анестезия в кардиохирургии.

   Поддержание анестезии в кардиохирургии требует основательного понимания нормальной и нарушенной физиологии сердца; знаний фармакологии анестетиков, вазоактивных и кардиоактивных препаратов и особенности физиологических нарушений в связи с сердечно-легочным шунтом (СЛШ) и собственно хирургическими процедурами.

   I. Заболевания коронарных артерий. (ЗКА). Профилактика или лечение ишемии миокарда перед СЛШ у пациентов, подлежащих операции шунтирования коронарных артерий может снизить частоту периоперативного инфаркта миокарда. Ведение пациентов с ЗКА требует контроля факторов, определяющих потребности миокарда в О2 и оптимизации доставки О2. (Таб. 24-1).

   А. Коронарный кровоток.
      1. Субэндокардиальный слой левого желудочка наиболее чувствителен к ишемии, т.к. потребности миокарда в О2 велики, а перфузия ограничена только диастолой. Время диастолы сокращается при повышении ЧСС с наибольшим процентным снижением во время низкой ЧСС.
      2. Низкое давление заполнения желудочков идеально для улучшения перфузии (выше градиент давления) и снижения потребностей миокарда в О2 (снижается вентрикулярный объем и напряжение стенки).
      3. Нечасто во время анестезии пациентов есть признаки ишемии без изменений АД, ЧСС или давления заполнения желудочков.
   Б. Гемодинамическая цель удачной анестезии - предотвратить ишемию миокарда снижением потребностей миокарда в О2. Комбинация анестетиков, седативных, миорелаксантов, вазоактивных препаратов выбирается для достижения этой цели.
   В. Мониторинг ишемии (Таб. 24-2).

   Г. Выбор анестетика. Хотя нет наилучшего препарата, выбор должен первоначально определяться распространенностью существующей дисфункции миокарда и фармакологических свойств принимаемых больным препаратом. Депрессия миокарда и сопутствующее снижение миокардиальных потребностей в О2 только вредно у пациентов, сердце которых не м.б. далее угнетено без развития сердечной недостаточности.
      1. Опиоиды лишены угнетающего действия на миокард полезны у пациентов с тяжелой дисфункцией миокарда. У тяжелых больных опиоиды, такие как фентанил (50-100 мкг/кг) м.б. назначены как моноанестетик. У пациентов с хорошей функцией левого желудочка, опиоиды м.б. неадекватны для угнетения активности симпатической нервной с/с (СНС), требуя добавления летучих анестетиков или вазоактивных препаратов.
      2. Ингаляционные анестетики оказывают дозозависимое действие, особенно угнетение СНС. Недостатки их - миокардиальная депрессия и отсутствие послеоперационной аналгезии.
         а. Комбинация опиоидов и летучих анестетиков суммирует (+) и уменьшает (-) эффекты каждого.
         б. Изофлюран у пациентов с ЗКА может вызвать коронарное обкрадывание (клинически значимо только в дозах > 1 МАК) (см. Гл. 16).
   Д. Лечение ишемии. Выбор анестетика или вазоактивного препарата, который позволяет сердцу вернуться в медленное, малое, перфузируемое состояние часто требуется во время анестезии. (Таб. 24-3)(См. Гл. 13).

      1. Нитроглицерин - препарат выбора для лечения коронароспазма. Как венодилятатор, он снижает венозный возврат и снижает давления заполнения желудочков и тем самым напряжение стенки.
      2. Фенилэфрин повышает миокардиальные потребности в О2, но это повышение маскируется улучшением доставки, т.к. повышается коронарное перфузионное давление.
      3. Верапамил полезен для лечения коронароспазма и суправентрикулярной тахикардии. Одновременное назначение фенилэфрина м.б. необходимо для противодействия периферической вазодилятации и гипотонии, которая часто сопровождает использование верапамила.

   II. Клапанные пороки сердца. Клапанные пороки сердца характеризуются перегрузкой объемом или давлением предсердий или желудочков.
   А. Аортальный стеноз.
      1. Патофизиология. Хр. обструкция левого выходного отверстия приводит к концентрической гипертрофии желудочка, что делает миокард более чувствительным к ишемии, даже при отсутствии ЗКА. Т.к. желудочек ригидный, сокращение предсердий - критическое для заполнения желудочков и ударного объема.
      2. Анестетические соображения. Поддержание адекватного объема желудочков и синусового ритма - главное. Гипотензию необходимо предотвращать и рано лечить, если она развивается для предотвращения обусловленной гипотензией ишемии, последующей дисфункции желудочков и ухудшающейся гипотензии. Брадикардия - частая причина гипотензии у пациентов с аортальным стенозом.
   Б. Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз - генетически обусловленное заболевание, характеризующееся развитием гипертрофии в/желудочковой перегородки, приводящей к обструкции выброса. Обструкция выброса повышается при увеличении сократимости миокарда или ЧСС, или снижении пред- или постнагрузки. Поддержание анестезии базируется на поддержании заполнения желудочков и контролируемой депрессии, которая вызывается летучими анестетиками, особенно галотаном.
   В. Аортальная недостаточность.
      1. Патофизиология. Хр. перегрузка объемом левого желудочка вызывает эксцентрическую гипертрофию, но только минимальные изменения давления заполнения.
      2. Анестетические соображения Поддержание адекватного объема желудочков при наличии умеренной вазодилятации и повышенной ЧСС - наиболее вероятно для оптимизации ударного объема.
   Г. Митральный стеноз.
      1. Патофизиология. Повышенное давление в левом предсердии и перегрузка объемом - следствия сужения левого АВ-отверстия. Персистирующее увеличение давления в левом предсердии отражается снижением легочного кровообращения, ведущей к гипертрофии пр. желудочка и периваскулярному отеку легких.
      2. Анестетические соображения. Избегать тахикардии - главное в предотвращении легочной гипертензии, как и неадекватного заполнения левого желудочка с сопутствующей гипотензией. Рекомендуется продолжение дооперационного назначения дигиталиса и бета-антагонистов, выбор анестетиков, минимально повышающих ЧСС и достижение глубины анестезии, достаточной для угнетения симпатической нервной с/с.
   Д. Митральная недостаточность.
      1. Патофизиология. Хр. перегрузка объемом левого предсердия - главное следствие митральной регургитации.
      2. Анестетические соображения. Выбор анестетика, который усиливает вазодилятацию и повышает ЧСС используется.

   III. Сердечно-легочный шунт. СЛШ включает контур оксигенации венозной крови и возвращение ее пациенту в артериальную циркуляцию. (Таб. 24-4, Фиг. 24-1).

   IV. Предоперационная оценка. Данные анамнеза, физикального обследования и лабораторные исследования используются для установления дисфункции миокарда желудочков.(Таб. 24-5)

   А. Текущая лекарственная терапия обычно продолжается до операции, включая дигиталис для контроля ЧСС или ритма.
   Б. Премедикаци в кардиохирургии часто комбинируется опиоидами (морфин 0,1-0,2 мг/кг) со скополамином (0,006 мг/кг) и/или бензодиазепинами (диазепам 0,05-0,1 мг/кг, лоразепам 0,05-0,07 мг/кг). Пациенты с клапанными заболеваниями м.б. более чувствительны к угнетающим сократимость желудочков эффектам премедикантов, чем пациенты с ЗКА, планируемых на операции шунтирования.
   В. Мониторинг - см. Таб. 24-6.

   Г. Выбор анестетика. Главное обстоятельство при выборе - степень вентрикулярной дисфункции. Ожидаемое время экстубации трахеи может влиять на выбор препарата. Возможность менять глубину анестезии в зависимости от хирургического стимула (увеличивать во время интубации трахеи, стернотомии, манипуляциях на аорте, уменьшать при гипотермическом СЛШ).
      1. Мощные ингаляционные анестетики полезны как первичный анестетик и как адъювант для лечения/предотвращения гипотензии, сопровождающей высокие дозы опиоидов. летучие анестетики могут назначаться через испарители, соединенные с насосом.
      2. Опиоиды лишены отрицательного инотропного эффекта и в высоких дозах (фентанил 50-100 мкг/кг; суфентанил 10-20 мкг/кг) м.б. использованы для моноанестезии. У пациентов с хорошей функцией левого желудочка часто необходимо включать адъюванты для обеспечения амнезии (бензодиазепины) и контроля гипертензии (летучие анестетики, вазодилятаторы). Избыточная брадикардия может сопровождать использование опиоидов, особенно при назначении НМР, не влияющих на ЧСС (векурониум или атракуриум чаще, чем панкурониум).
      3. Закись азота имеет ограниченное применение из-за своего кардиодепрессивного действия в присутствии опиоидов и возможности отягощать воздушную эмболию, т.к. может присутствовать в коронарных артерия после операций шунтирования.

   V. Интраоперационное поддержание. Ожидание необходимости специфичного для каждой стадии процедуры и всегда доступного необходимого оборудования препаратов - обязательно. (Таб. 24-7).

   А. Индукция и интубация. Доза, скорость введения и специфический препарат выбираются в зависимости от резервов ССС пациента и желаемого сердечносо-судистого профиля. Желательная короткая ларингоскопия, хотя интубация трахеи м.б. сильным стимулом коронароспазма вне зависимости от выбранного препарата и даже при отсутствии гемодинамических изменений.
   Б. Период между интубацией трахеи и разрезом кожи - период минимальной стимуляции. Поэтому м.б. необходимо поддерживать АД.
   В. Разрез для СЛШ сопровождается интенсивной хирургической стимуляцией, которая часто требует изменения глубины анестезии или назначения вазодилятаторов для снижения гипертензии и тахикардии, которые предрасполагают к ишемии миокарда.
   Г. СЛШ начинается после подтверждения адекватного эффекта гепарина.
      1. Нет единого мнения по поводу оптимального среднего АД во время СЛШ, хотя кровоток 50-60 мл/кг обычно вызывает перфузионное давление 50-60 мм Hg. Эффект сниженной вязкости (острая гемодилюция) и потеря пульсирующего характера кровотока могут стать причиной падения перфузионного давления ниже 40 мм Hg. Фенилэфрин м.б. назначен для повышения перфузионного давления, если это важно для сохранения органного кровотока.
      2. Как только полностью установлено СЛШ, нет необходимости продолжать вентиляцию легких. Нет единого мнения по поводу респираторной поддержки (РЕЕР или нулевое, О2 или комнатный воздух) во время СЛШ.
      3. Анестетические потребности снижаются во время гипотермического СЛШ, этот эффект может нивелировать дилюционный эффект СЛШ на плазменную концентрацию введенных препаратов.
      4. Постоянная миорелаксация желательна для профилактики повышения потребностей в О2 из-за активности скелетных мышц.
   Д. Защита ЦНС. Неврологическое повреждение после СЛШ вероятнее всего как результат эмболии, чем гипоперфузии вследствие гипотензии.
   Е. Мониторинг и поддержание во время СЛШ. Важно постоянно наблюдать область операции и канюлю. для раннего обнаружения механической причины гипотензии или гипертензии во время СЛШ.
      1. Добавление СО2 к оксигенаторную газовую смесь основывается на оценках РаСО2 не рекомендуется.
      2. Поддержание диуреза диуретиками - частая практика во время СЛШ. Однако вероятность послеоперационной почечной недостаточности определяется усилением предсуществующей дисфункции почек или персистирующего низкого сердечного выброса после СЛШ.
   Ж. Согревание начинается, когда операция закончена. Помните, что пробуждение пациента может задерживаться при гипотермии.
   З. Отсоединение СЛШ проводится, когда согревание адекватно. При неадекватном сердечном выбросе д.б. быстро найдена причина (воздух в коронарных шунтах, коронароспазм, перекрут шунта, глобальная ишемия из-за неадекватной защиты миокарда) и назначена фармакологическая поддержка (инотропы, вазодилятаторы). (Таб. 24-8).

И. Внутриаортальный баллонный насос - механическая поддержка (25-см баллон на 90 мм жестком сосудистом катетере. Используется принцип синхронной контрпульсации для повышения ударного объема левого желудочка. Баллон сдувается непосредственно перед систолой для снижения постнагрузки и миокардиальных потребностей в О2. Далее, баллон надувается во время диастолы для обеспечения диастолического усиления, что повышает коронарный кровоток Важно контролировать ЧСС и подавлять аритмии сердца. По мере улучшения сердечной функции частота поддержки снижается от удара к удару (финально до 1:8) и затем отключается. К. Пост-СЛШ. Эффект гепарина частично нивелируется протамином, введенным в/в , пока артериальная канюля остается на месте для продленной инфузии содержимого насоса.
      1. Адекватная реверсия антикоагуляции протамином верифицируется активированным временем коагуляции.
         а. Протамин имеет побочные эффекты. (Таб. 24-9).

         б. Путь введения протамина (левое или правое предсердие, аорта, периферические вены) остается спорным.
      2. Пост-СЛШ кровотечение, несмотря на адекватное действие протамина - редко и чаще отражает неадекватный хирургический гемостаз или дисфункцию тромбоцитов.
      3. Закрытие гр. клетки иногда сопровождается транзиторным снижение АД. Если гипотензия персистирует, несмотря на возмещение объема, гр. клетка д.б. снова открыта для исключения тампонады сердца или перекрута шунта.
      4. Послеоперационное обследование раны возникает в 4-10% случаев, обычно в первые 24 часа. (Таб. 24-10)

         а. Возможность тампонады сердца д.б. всегда включена в дифференциально-диагностический круг при непонятно низком сердечном выбросе. (Таб. 24-11)

         б. Кетамин полезен для индукции и поддержания анестезии у пациентов с тампонадой сердца, т.к. не вызывает вазодилятации или депрессии миокарда.

   VI. Врожденные заболевания сердца.
   А. Классификация основана на направлении кровотока через шунт или обструкция кровотока. (Таб. 24-12).

   Б. Системное и легочное сосудистое сопротивление. Важно понимать анатомию каждого пациента и характер кровотока в плане эффектов препаратов на системное (ОПСС) и легочное (ЛСС) сосудистые сопротивления, величины кровотока через шунт и артериальную оксигенацию. Н-р, повышение ОПСС (кетамин, фенилэфрин) повышает легочный кровоток и улучшают оксигенацию у пациентов с право-левым шунтом.
   В. Предоперационная оценка должна определять наличие/отсутствие сердечной недостаточности и цианоза. Полицитемия возникает в ответ на хр. артериальную гипоксемию. При гематокрите > 60% есть риск церебрального инфаркта или патологии коагуляции.
   Г. Катетеризация сердца - лучший способ оценки физиологических следствий вр. заболевания сердца.
      1. Изменения сатурации от верхней полой вены к пр. предсердию или пр. желудочку - показатель право-левого шунта. Десатурация от левого желудочка до аорты показывает право-левый шунт венозной крови в системный кровоток.
      2. Сатурация используется для подсчета отношения внутрилегочного/системного кровотока (Qp/Qs) и поток с использованием метода Фика.
   Г. Премедикация используется для снижения напряжения и плача, которые могут усиливать право-левый шунт. (Таб. 24-13).

   Д. Подготовка к анестезии основана на том, что артериальная гипоксемия и гипотензия могут возникать быстро. Необходимо удалит весь воздух из венозных линий, т.к. при право-левом шунте может возникнуть системная эмболия. Кардиоактивные средства д.б. наготове. (Таб. 24-14).

   Е. Выбор анестетика должен учитывать депрессивные эффекты их на сердце и влияние на ОПСС и ЛСС. Вне зависимости от возраста, все дети требуют анестезии.
   Ж. Индукция анестезии может включать интубацию бодрствующего пациента у новорожденных, тогда как старшие дети м.б. проведены на в/в или ингаляционной индукции. Беспокойные дети могут успокаиваться после в/м введения кетамина 5-10 мг/кг.
      1. Теоретически, скорость индукции может изменяться при наличии шунта. Н-р, право-левый шунт замедляет выравнивание ингаляционных анестетиков, особенно плохо растворимых, таких как закись азота. Наоборот, в/в препараты проходят в мозг быстро при наличии право-левого шунта.
      2. Лево-правый шунт снижает плазменную концентрацию в/в препаратов, тогда как эффект на скорость ингаляционной индукции минимален, если сердечный выброс поддерживается.
   З. Поддержание анестезии базируется на гемодинамическом статусе пациента и плане послеоперационного ведения. Высокие дозы опиоидов (фентанил 25-50 мкг/кг; суфентанил 5-15 мкг/кг) обеспечивает стабильность ССС, но препятствуют ранней экстубации трахеи. Летучие анестетики с или без опиоидов полезны у детей, у которых функции ССС лучше; помните, что незрелый миокард и сосудистая с/с чувствительнее к депрессивному действию этих препаратов.
   З. СЛШ у детей требует высокой скорости потока (150-175 мл/кг/мин), а присутствие внутрисердечного шунта может затруднить поддержание перфузионного давления. К. Глубокая гипотермическая остановка кровообращения (10-15 С) используется у детей с весом менее 10 кг, которым требуется радикальная коррекция вр. порока сердца. 60 минут - верхняя безопасная граница остановки. Л. Время экстубации. Восстановление единичного вр. порока (ДМПП, ОАП, коарктация аорты) с последующей ранней экстубацией трахеи. Коррекция более ком-плексных пороков часто требует послеоперационной поддержки вентиляции.

   Глава 25.
   Анестезия в сосудистой хирургии.

   Дисфункция сердца - главная причина заболеваемости после сосудистой хирургии.

   I. Причины заболеваемости после операций по поводу цереброваскулярной недостаточности. Заболеваемость и смертность после каротидной эндартериэктомии варьируют прямо с дооперационным неврологическим и сердечнососудистым статусом пациента, особенно если они пожилого возраста. Пациенты с симптоматическими заболеваниями сонных артерий имеют больший риск для развития паралича после операций коронарного шунтирования.

   II. Причины заболеваемости после операций по поводу висцеральной ишемии, торакоабдоминальных аневризм и аортальных реконструкций при аневризмах или атеросклерозе.
   А. Окклюзионные сосудистые заболевания часто сопровождают курение (хр. обструктивные легочные заболевания), гипертензию, сахарный диабет.
   Б. Улучшение выживания делает пациентов с абдоминальной аневризмой аорты < 6 см диаметра кандидатами на реконструктивные операции.
   В. Периоперативное введение жидкостей снижает частоту острой почечной не-достаточности у этих больных.
   Г. Ишемия спинного мозга м.б. в 1-11% операций, вовлекающих восстановление дистальной нисходящей гр. аорты. Соматосенсорные вызванные потенциалы м.б. полезны в диагностике спинальной ишемии до того, как она станет необратимой. Низкое давление в др. областях тела, которое может сопровождать высокое аортальное клипирование, может привести к тому, что кровь оттекает от спинного мозга в области низкого давления.

   III. Хирургия цереброваскулярной недостаточности.
   А. Хирургические подходы - см. Таб. 25-1.

   Б. Цели анестезии и техника мониторинга. Главная цель - защитить сердце и мозг от ишемии.
      1. Ишемия миокарда. Отведение V5 ЭКГ обычно используется для диагностики ишемии миокарда, хотя ценность этого отведения спорная. Частота ишемии смерти от кардиальных механизмов после каротидной эндартериэктомии аналогичны при местной и общей анестезии.
      2. Церебральная ишемия
         а. Повторная неврологическая оценка у пациентов в сознании - принципиальная причина выбора региональной анестезии.
         б. Некоторые техники доступны для неврологической оценки во время общей анестезии. (Таб. 25-2)

   В. Анестезия при хирургии цереброваскулярной недостаточности. Чаще всего выбирается общая анестезия. (таб. 25-3).

      1.Глубоко анестезированные пациенты, у которых поддерживается ОПСС инфузией фенилэфрина имеют в 2 с лишним раза больше частоту ишемии миокарда, чем пациенты легко анестезированные и давление которых поддерживается эндогенными вазоконстрикторами.
      2. Некоторые проблемы раннего послеоперационного периода - Таб. 25-4.

   IV. Хирургия висцеральной ишемии, торакоабдоминальной аневризмы аорты и инфраренальной реконструкции аорты.
   А. Функция почек и сердца - принципиальная забота во время этих операций. У пациентов с дооперационной дисфункцией почек велик риск развития почечной недостаточности. Важно минимизировать длительность ишемии органов, особенно почек (инфраренальная в противовес супраренальной клипирование аорты). Во время манипуляций и клипирования важно, чтобы материал не попал в почечные артерии. Гепарин часто назначается для снижения риска тромбоэмболических осложнений, особенно если нет необходимости клипирования аорты.
   Б. Цель анестезии при операциях реконструкции аорты и висцеральных артерий - снизить потребности миокарда в О2, и в то же время поддержать адекватную перфузию всех др. органов.
      1. Патофизиологические следствия перекрестного клипирования аорты д.б. рассмотрены.
         а. При отсутствии коллатералей окклюзия аорты повышает ОПСС пропорционально уровню окклюзии.
         б. Работа миокарда и циркуляция часто остается в приемлемых рамках после инфраренальной окклюзии аорты. Однако, перекрестное клипирование аорты может требовать углубления анестезии или использования вазодилятаторов.
         в. Несмотря на незначительные кардиоваскулярные эффекты временного инфраренального клипирования аорты, после возврата кровотока в аорту может возникнуть гипотензия (систолическое АД часто падает до 40 мм Hg).
         г. Гипотензия после снятия клипсы с аорты наиболее вероятно отражает реактивную гиперемию в реваскуляризованных областях, что подчеркивает важность объемной инфузии перед снятием клипсы. С этой целью, кровопотеря возмещается миллилитр за миллилитром во время окклюзии, и давление заполнения должно повышаться до максимально безопасных цифр (чтобы не вызвать ишемию миокарда). Если гипотензия персистирует, м.б. необходимо хирургу передвинуть клипсу на аорте.
      2. Мониторинг устанавливается для отражения сохранения функций ЦНС, миокарда, легких, посек и внутрисосудистого объема. (Таб. 25-5).

      3. Инфузия маннитола (0,2-1,5 г/кг) иногда рекомендуется, когда ишемия почек вероятна или разрыв аневризмы. Поддержание адекватного внутрисосудистого объема и функции миокарда - самое важное в предотвращении почечной недостаточности.
   В. Анестетики и техника аортальной реконструкции. Опыт и внимательность анестезиолога важнее, чем выбор анестетика.
      1. Изофлюран меньше галотана вызывает гипоксию печени при окклюзии аорты на надчревном уровне.
      2. Выбор эпидуральной анестезии должен включать назначение гепарина и теоретический риск эпидуральной гематомы. Скелетная миорелаксация - преимущество этой техники. послеоперационная аналгезия м.б. также обеспечена через люмбальный эпидуральный катетер. Исход м.б. лучше у пациентов, получающих оптимальную аналгезию нейроаксиальными опиоидами.
   Г. Анестезия при аортальной реконструкции - Таб. 25-6.

   Д. Анестезия для экстренной аортальной реконструкции. При известном или подозреваемом разрыве абдоминальной аневризмы, быстрый контроль проксимального отдела аорты вероятно более важен, чем оптимизация предоперационного состояния пациента.

   V. Хирургия периферической сосудистой недостаточности.
   А. Обструкция чаще всего возникает в аорто-подвздошном сегменте (аорто-феморальное шунтирование) или дистально до паховой связки (бедренно-подколенное шунтирование).
   Б. Операционная артериография наиболее часто используется для оценки адекватности хирургического восстановления.
   В. Цель анестезии и поддержания - избежать интраоперационной гипергидратации, которая может привести к сердечной недостаточности, особенно при угнетении симпатической нервной с/с во время эпидуральной анестезии.
      1. Краска, введенная для ангиографии, может обусловить передвижение жидкости (?).
      2. При экстренной хирургии на выбор техники анестезии может влиять необходимость антикоагуляции.
      3. Гиперкалиемия и ацидоз вследствие ишемии конечностей могут присутствовать; в кровоток может попадать миоглобин.

   Глава 26.
   Анестезия в офтальмологии.

   Анестезия в офтальмохирургии имеет некоторые особенности и требования. (Таб. 26-1).

   I. Поддержание ВГД. ВГД в норме 10-25 мм Hg, но при открытии глазного яблока выравнивается с атмосферным. Любое внезапное повышение ВГД при открытом глазном яблоке может вести к проллапсу радужки и хрусталика, экструзию стекловидного тела и потерю зрения.

   II. Эффекты анестезии и адъювантов на ВГД.

   А. В/в введение СХ транзиторно повышает ВГД на 8 мм Hg с возвратом к норме через 5-7 минут. Этот эффект СХ м.б. причиной, чтобы избегать его назначения пациентам с проникающим повреждением глаза или недавним разрезом глаза.
   Б. Прекураризация НМР для предотвращения повышения ВГД из-за СХ не всегда эффективно.

   III. Окулокардиальный рефлекс. Окулокардиальный рефлекс манифестирует как брадикардия и иногда как аритмия сердца, возникает при давлении на гл. яблоко или тракции экстраокулярных мышц, особенно медиальной прямой. Мониторинг ЭКГ необходим для раннего распознавания этого рефлекса. Профилактика и лечение - в/в атропин. При операциях косоглазия у детей атропин (20 мкг/кг в/в) часто рекомендуется перед началом операции. Атропин, назначенный в/м в премедикации, неэффективен для предотвращения этого рефлекса.

   IV. Глазные препараты и анестезия. Местные глазные препараты могут оказывать нежелательные системные эффекты.
   А. Эхотиофат - длительно-действующий антихолинэстеразный миотик, снижающий ВГД и пролонгирующий эффект СХ.
   Б. Циклопентолат - мидриатик, может иметь токсичность для ЦНС.
   В. Фенилэфрин - мидриатик, может оказывать эффекты на ССС.
   Г. Ацетазоламид, назначаемый хронически для снижения ВГД, может сопровождаться почечной потерей бикарбоната и ионов К.
   Д. Тимолол снижает ВГД, но системная абсорбция может привести к депрессии миокарда и повышению сопротивления дых. путей.
   Е. Гексафторид серы вводится в стекловидное тело для механического облегчения обратного присоединения сетчатки. Закись азота (растворимость кровь/газ = 0,47) должна избегаться в течение 10 дней после в/глазного введения препарата (растворимость кровь/газ = 0,004).

   V. Предоперационная оценка. Пациенты с заболеваниями глаз - часто старческого возраста. Пожилые пациенты могут иметь возрастные дисфункции органа, не относящиеся к основному заболеванию глаз. Сахарный диабет - самое частое эндокринное заболевание, сопровождающееся глазными проявлениями.

   VI. Выбор анестезии. Большинство офтальмологических процедур м.б. проведено у взрослых под местной или общей анестезией. Данные не демонстрируют существенных различий в осложнениях между местной и общей анестезией при операции катаракты. (Таб. 26-3).

   А. Неподвижность гл. яблока обеспечивается ретробульбарным блоком, глубокой общей анестезией или миорелаксантами. Комфорт пациента улучшается назначением метогекситала, 10-20 мкг/кг в/в перед проведением ретробульбарного блока. Ретробульбарный блок может сопровождаться значительными осложнениями.

   Б. Опиоидов следует избегать из-за их эметического действия. С этой целью, допустимо профилактическое назначение антиэметиков (дроперидол 2,5-7,5 мкг/кг).
   В. При выборе общей анестезии экстубация трахеи должна проводиться до того, как возникают позывы на кашель. Назначение лидокаина (1,5-2 мг/кг в/в) перед экстубацией трахеи м.б. полезен для ослабления кашлевого рефлекса.

   VII. Анестезия при некоторых ситуациях.
   А. Открытые глаза - полный желудок. Анестезиолог должен сопоставлять риск аспирации с риском слепоты поврежденного глаза, которая может возникнуть из-за повышения ВГД и экструзии глазного содержимого.
      1. Рассмотреть дооперационное назначение Н2-антагонистов и/или метоклопрамида.
      2. Индукция анестезии - часто тиопенталом (4 мг/кг) + большие дозы НМР (панкурониум, атракуриум или векурониум). Часто рекомендуется доза МР, превышающая в 3 раза дозу, необходимую для депрессии сокращения 95% (3х ЭД95).Преимущества НМР - они не влияют/снижают ВГД, в отличие от СХ. Это преимущество м.б. нивелировано отсроченным началом действия или пролонгированным действием, которое не нужно на коротких операциях. Хотя и спорно, но нет данных о потере в/глазного содержимого при методе "прекураризация-тиопентал-СХ-индукция" в данной ситуации.
      3. Независимо от выбранного МР, любые преждевременные попытки интубации трахеи вызывает кашель, напряжение и драматическое повышение ВГД, обуславливая необходимость подтверждения начала действия препаратов периферическим нейростимулятором.
      4. Интубация пациента в сознании неприемлема у пациентов, т.к. реакция на введение трубки повышает ВГД.
   Б. Операции при косоглазии - самая частая педиатрическая операция и часто проводится в амбулаторных условиях. Таб. 26-5.

   В. Внутриглазная хирургия (дренирование глаукомы, открытая витрэктомия, пересадка роговицы, экстракция катаракты). См. Таб. 26-6.

      1. Эпинефрин 1:200000 м.б. инфузирован в переднюю камеру как миотик. Системная абсорбция и возникающая аритмия сердца при использовании летучих анестетиков - недокументированная проблема.
      2. НМР для обеспечения акинезии. Декураризация м.б. безопасно проведена даже у пациентов с глаукомой, т.к. комбинация АнХЭ и холиноблокаторов в стандартных дозах оказывает минимальное действие на диаметр зрачка и ВГД.
   Г. Операция при отслойке сетчатки.
      1. Внутренняя тампонада отслоившейся сетчатки м.б. проведена с использованием расширяющегося газа SF6 в стекловидное тело. Назначение закиси азота может усилить внутренний тампонадный эффект SF6 интраоперационно, приводя к повышению ВГД и нарушая кровообращение в сетчатке. По этой причине закись азота д.б. отключена, по крайней мере за 15 минут до инъекции SF6 и закись азота не должна назначаться 10 дней после инъекции.
      2. Снижение ВГД часто обеспечивается в/в введением ацетазоламида или маннитола.
      3. Акинезия необязательна, так что летучие анестетики не комбинируются интраоперационно с НМР.

   VIII. Ссадины роговицы. Ссадины роговицы - наиболее частое осложнение после общей анестезии. Пациенты жалуются на боль и ощущение инородного тела, усиливающиеся при мигании. Нужна консультация офтальмолога, лечение - профилактическое местное использование мази с антибиотиками в поврежденный глаз. выздоровление обычно в течение 24-48 часов.

   Глава 27.
   Анестезия в ЛОР-хирургии.

   Частое следствие большинства ЛОР-процедур - необходимость работы как хирурга, так и анестезиолога на дыхательных путях. У некоторых пациентов отек, инфекция или опухоль могут нарушать проходимость дых. путей (ДП) до операции.

   I. Ларингоскопия и микроларингоскопия.
   А. Многие пациенты, которые подлежат эндоскопическим процедурам, имеют патологию ДП.
   Б. Антисаливационные препараты полезны для уменьшения оральной секреции и обеспечения оптимального состояния для работы хирурга.
   В. Неподвижность во время общей анестезии обеспечивается миорелаксантами (МР).
   Г. Интубация трахеи трубкой малого диаметра (5-6 мм внутр. диаметр) позволяет проводить адекватную вентиляцию легких и дает хирургу необходимый обзор. Если трубка мешает хирургу, м.б. использованы альтернативные методы (трубка Кардена, ВчВЛ). Положение трубки должно часто контролироваться, т.к. движение головы может ее сместить.

   II. Лазерная хирургия.
   А. Преимущества лазера включают большую точность, практически отсутствие кровопотери (т.к. генерируемое тепло вызывает немедленную коагуляцию) и минимальный отек тканей.
   Б. Первичные анестетические соображения лазерной хирургии - отсутствие повреждений жизнеспособны тканей у пациента или персонала операционной комнаты. Наиболее чувствительны к повреждению глаза и потому д.б. защищены. Неподвижность пациента, обусловленная миорелаксантами (МР), - важна так чтобы направлять луч лазера точно.
   В. Самое серьезное повреждение во время лазерной хирурги - пожар, особенно при операциях на ДП. Поливинилхлорид горюч, поэтому эндотрахеальные трубки из этого материала не должны использоваться. Закись азота поддерживает ожог, но оказывает протекцию как дилюент для снижения концентрации О2. Гелий м.б. использован как дилюент для вымывания закиси азота и позволяет поддержать FiO2 на максимально возможном уровне (в идеале < 40%).
      1. Манжетка трубки м.б. заполнена водой или физраствором, чтобы возможно было ее абсорбировать более энергично перед началом тепла или разрыва.[?]. Если манжетка повреждается лучом лазера, выливающаяся жидкость помогает погасить любой огонь.
      2. Пожар в дыхательных путях лечится кислородом, удалением загоревшейся трубки, гашением огня стерильной водой или физраствором

   III. Аденотонзилэктомия.
   А. Обструкция ДП вероятна у больных с обструктивным сонным апноэ. М.б. трудности визуализации голосовой щели при прямой ларингоскопии.
   Б. Антисаливационные препараты используются для снижения оральной секреции и обеспечения оптимального хирургического обзора.
   В. Сразу после интубации трахеи хирург помещает в рот пациента роторасширитель, после чего позицию трубки снова нужно подтвердить. Поддержание анестезии - с/без МР.
   Г. Кровопотеря во время тонзилэктомии около 4 мл/кг, но часто недооценивается из-за неучтенного количества крови, попадающего в желудок.
   Д. Наиболее частое осложнение - послеоперационное кровотечение (90% - в 1-е 9 часов), приводящее к гиповолемии и обструкции ДП. Интубация бодрствующего пациента м.б. предпринята, если требуется повторное вмешательство для гемостаза. Альтернативно, м.б. индукция кетамином (1-2 мг/кг) или ингаляционными анестетиками . Главная цель - восстановить и поддерживать внутрисосудистый объем (регидратация Рингер-лактатом 10-20 мл/кг) перед индукцией. После интубации желудок д.б. опорожнен через орогастральный зонд.

   IV. Рак головы и шеи.
   А. Пациенты часто пожилые и в анамнезе имеют курение и злоупотребление алкоголем с сопутствующими хр. обструктивными легочными заболеваниями, гипертензией, заболеваниями коронарных артерий и печени. Если нет угрозы обструкции, то операцию лучше отложить дол оптимизации состояния пациента.
   Б. При наличии обструкции ДП анестезиолог должен рассмотреть возможности интубации бодрствующего пациента с использованием фиброскопа или рекомендовать трахеостомии под местной анестезией.
   В. Кровопотеря трудна для подсчета, т.к. много ее скрыто из вида. Управляемая гипотония м.б. рассмотрена как средство снижения кровопотери использование ее ограничено наличием сопутствующего атеросклероза, особенно коронарных артерий.
   Г. Нет специфического анестетика или техники. Использование МР м.б. ограничено необходимостью оценки интактности нервов (лицевого) во время рассечения околоушной области.
   Д. Если процедура включает рассечение шеи, манипуляции в области каротидного синуса могут привести к аритмии сердца и широким перепадам АД. Рекомендуется инфильтрация окружающих тканей лидокаином.
   Е. Открытые вены шеи могут стать источником воздушной эмболии.
   Ж. Если трахеостомия не проводится как часть операции, анестезиолог должен оценить, не вызовет ли операция значительного отека и ухудшения проходимости ДП. Если да, пациент не д.б. экстубирован непосредственно в послеоперационный период.

   V. Хирургия уха.
   А. Большинство процедур на ухе вовлекают среднее ухо у молодых и здоровых пациентов с потерей слуха. Тошнота и головокружение - частые послеоперационные проблемы, так что необходимо избегать опиоидов в премедикации и анестезии и назначать профилактически антиэметики.
   Б. Использование закиси азота спорно, т.к. этот газ может проникать в закрытые пространства, н-р в ср. ухо, быстрее, чем выходит воздух. В результате м.б. повышение давления в ср. ухе. Отключение газа, по крайней мере за 5 мин до помещения барабанной перепонки, предотвращает последующее смещение ткани или лекарственно-индуцированного повышения давления в ср. ухе.
   В. Обескровливание операционного поля важно для микрохирургии уха. Управляемая гипотония или инфильтрация места операции раствором адреналина может обеспечить этот эффект.
   Г. Идентификация и сохранение лицевого нерва всегда важно при операциях на ухе. По этой причине глубокая миорелаксация, затрудняющая идентификацию нерва электрическим нейростимулятором, д.б. исключена.
   Д. Летучие анестетики могут вызвать адекватный уровень анестезии и исключить необходимость использования закиси азота и МР. Кроме того, частота тошноты и рвоты м.б. меньше при их использовании без закиси азота и МР.

   VI. Трахеостомия. Трахеостомия лучше всего проводится селективно в операционной с трансларингеальной интубационной трубкой для облегчения вентиляции легких и проведения хирургических процедур.