Пол Д. Барах Брюс, Ф. Куллен Роберт, К. Стэлтинг

Глава 20. Эпидуральная спинальная анестезия.

Глава 21. Периферический нервный блок.

Глава 22. Анестезия при интракраниальных операциях.

Глава 23. Анестезия при торакальной хирургии.


      Глава 20.
   Эпидуральная спинальная анестезия

   Эпидуральная и спинальная анестезия (ЭиСА)- 2 наиболее популярные анестезиологические техники, используемые в хирургии, акушерстве и послеоперационной аналгезии.

   I. Причины использования ЭиСА.
   А. Метаболические и эндокринные нарушения. Большинство индуцированных операцией эндокринных и метаболических изменений (повышение в плазме концентраций КА, кортизола, глюкозы, АДГ, гормона роста) ингибируется адекватным уровнем сенсорного блока, вызванного региональной анестезией.
   Б. Кровопотеря. Сниженная интраоперационная кровопотеря (тотальная ампутация{?} бедра, трансуретральная резекция простаты) по сравнению с общей анестезией может отражать гипотонию вследствие блокады симпатической нервной с/с или перераспределением крови из места операции.
   В. Тромбоэмболические осложнения снижаются на 50-60% когда операции на бедре или простатэктомия проводятся под эпидуральной анестезией, вероятно отражая повышение кровотока в нижних конечностях. Частота смертности, однако, аналогична таковой при использовании общей анестезии.
   В. Сердечно-легочные осложнения.
      1. Продленная эпидуральная блокада (ПЭБ) для облегчения послеоперационной боли может улучшить обычно ухудшенные в послеоперационном периоде легочные функции, отражая выше значения РаО2 и реже инфекции груди.
      2. У пациентов с сердечной патологией и подлежащих большой некардиальной операции могут развиваться некоторые изменения во время региональной анестезии (ниже давление заклинивания легочных капилляров - ДЗЛК, реже аритмии сердца, снижение частоты ишемии миокарда) по сравнению с общей анестезией.
      3. Нет различий в частоте послеоперационного инфаркта миокарда или смертности между региональной и общей анестезией.

   II. Анатомия.
   А. Костные структуры. Позвоночный канал простирается от затылочного отверстия до hiatus sacralis (7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных позвонков). Угол наклона остистых отростков определяет направление движения иглы в эпидуральное или спинальное пространство. В поясничной области эти отростки направлены наиболее горизонтально и игла м.б. проведена под прямым углом в сагиттальной плоскости.
   Б. Связки. На пути к субарахноидальному пространству игла проходит через несколько структур. (Таб. 20-1).

   В. Эпидуральное пространство - потенциальное пространство (полностью соединительной, жировой тканями и кровеносными сосудами) расположено соединительной, жировой тканями и кровеносными сосудами) расположено между желтой связкой и dura mater. Раствор, вводимый в эпидуральное пространство, распространяется во всех направлениях между структурами, заполняющими пространство.
      1. Субдуральное пространство - потенциальное пространство (содержит лимфу) между dura mater и арахноидеа.
      2. Субарахноидальное пространство - пространство между арахноидеа и pia mater, содержит ликвор.
         а. Пространство спинального канала занято гл. образом спинным мозгом, котррый распространяется от затылочного отверстия до L1-2.
         б. Передние и задние нервные корешки соединяются, формируя спинномозговой нерв, покидающий канал через межпозвоночне отверстия.
         в. Т.к. спинной мозг заканчивается на уровне L1-2, нижние поясничные и сакральные корешки тянутся на некотором расстоянии внутри спинного канала, образуя конский хвост (cauda equina), прежде чем покинуть спинномозговой канал.
         г. Спинальные нервы после выхода из канала делятся на передние ветви (образуют различные нервные сплетения) и задние ветви (иннервируют кожу и мышцы). (Фиг. 20-1).
   Г. Вегетативная (автономная) нервная с/с. Симпатические и парасимпатические нервы - важное соображение при проведении ЭиСА, т.к. их блокада может вести к глубоким физиологическим сдвигам (особенно циркуляторным).
      1. Преганглионарные нервы симпатической нервной системы (СНС) выходят из спинальных клеток в тораколюмбальном отделе спинного мозга и в составе спинномозговых нервов покидают спинномозговой канал.
      2. Волокна СНС покидают спинномозговые нервы и входят в симпатический ствол (расположен вдоль позвоночника антеролатерально от тел позвонков) и синапсы специфических симпатических ганглиев (звздчатый ганглий, солнечное сплетение).
      3. Постганглионарные нервы СНС начинаются в различных ганглиях и широко распространены в различных местах, ответственных за функцию сердца, сосуди-стого тонуса, перистальтики ЖКТ.
      4. Преганглионарные волокна парасимпатической нервной системы (ПсНС) исходят из нервных клеток краниального и сакрального отделов и распространяются к различным органам. Постганглионарные волокна - короткие.

   III. Оценка и подготовка пациента к проведению ЭиСА. Оценка и подготовка пациента перед ЭиСА аналогичны таковым перед общей анестезией с некоторыми особенностями (см Аппендикс F, Стандарты Основного Интраоперационного Мониторинга и Стандарты Проведения Анестезии в Акушерстве) (Таб 20-2).

   IV. Показания и противопоказания к ЭиСА.

   V. Технические аспекты. Наиболее важные ориентиры для проведения люмбальной ЭиСА - остистые отростки позвонков (расположены по средней линии) и гребни подвздошных костей (линия между ними пересекает L4), идентифицирующие пространство, обычно выбираемое (L3-4 или L4-5) для проведение иглы. (Фиг. 20-2).
   А. Эпидуральная анестезия. (ЭА) Эпидуральное пространство (ЭП) наиболее доступно именно в поясничном отделе (остистые отростки не отклонены вниз и само ЭП широкое) с использованием иглы Туохе 17-18 размера. Изогнутая точка Губера этой иглы снижает вероятность случайной интратекальной пункции и облегчает проведение катетера. Пациент остается сидячим или помещается в латеропозицию с согнутыми коленями и головой для максимального увеличения межпозвонкового пространства перед проведением эпидуральной анестезии налаживается в/в инфузия, мониторинг АД, ЧСС, ЭКГ.
      1. Наиболее частый метод идентификации ЭП - метод потери сопротивления, при котором тыл кисти анестезиолога помещается на спину пациента. (Фиг. 20-3).
      2. Потеря сопротивления при продвижении поршня - сигнал того, что игла прошла через желтую связку и вошла в ЭП.
      3. Размещение катетера. Важное преимущество ЭА - возможность ввести пластиковый катетер в ЭП для проведения повторных инъекций МА и/или растворов опиоидов. Катетер проводится только на 2-3 см в ЭП, чтобы избежать вероятности выхода его наружу через межпозвоночные отверстия и неадекватной анестезии.
      4. Тест - доза. Раствор МА (3-4 мл, содержащих 1:200 000 адреналина), введенная через эпидуральную иглу или катетер, идентифицирует случайную в/сосудистую инъекцию (повышение ЧСС и АД из-за адреналина) или интратекальную пункцию (блокада чувствительности малыми дозами МА). В этом случае лучше всего повторить попытку ЭА в др. межпозвонковом промежутке, если есть признаки интратекальной пункции.
      5. Общая доза МА, вводимого в ЭП, зависит от физикального статуса пациента и месте операции. Инъекция МА часто проводится медленно (с 3-4 минутными интервалами) и по возрастающей (3-5 мл). Дерматомный уровень чувствительности может оцениваться уколочной пробой или смазыванием спиртом.
   Б. Спинальная анестезия проводится у пациентов в сидячей или латеропозиции (в положении сидя изгиб спины лучше, но выше риск синкопе).
      1. Срединный доступ Игла 22 G (пациенты > 60 лет) или 25-26 G (снижает частоту постпункционной головной боли) вводится по ср. линии в наиболее легко пальпируемом промежутке ниже L2. Игла вводится срезом параллельно волокнам dura mater и остистым отросткам и с небольшим углом к голове пациента, пока она не войдет в межостистую связку, после чего не будет возможности изменить направление движения. Отчетливый "хлопок" часто ощущается, когда игла проходит через dura mater. Если не получен ликвор или получена кровь, возникают парестезии или игла упирается в кость, ее следует удалить до п/к тканей и изменить направление. Когда субарахноидальное пространство подтверждается свободным истечением ликвора, тыл кисти анестезиолога помещается на спину пациента и павильон иглы фиксируется между большим и указательным пальцами. Шприц, содержащий раствор местного анестетика (МА), соединяется с иглой, небольшое кол-во ликвора мягко аспирируется. чтобы снова верифицировать пространство и раствор вводится.
      2. Парамедианый или боковой доступ. Игла вводится на 1,5 - 2,0 см латеральнее средней линии напротив центра выбранного межпозвоночного промежутка. Этот доступ позволяет обойти кальцифицированные над- и межостистые связки и у пожилых пациентов.
      3. Доступ Тэйлора - вход в субарахноидальное пространство в промежутке между L5 и S1 (самое большое пространство в позвоночном столбе) иглой, направленной вверх и медиально из места на 1 см медиальнее и 1 см выше spina iliaca posterior superior.

   VI. Механизм ЭиСА.
   А.Спинальная анестезия(СА). Анатомия задних корешков такова, что нервные волокна малого диаметра (преганглионарные вегетативные, тупая боль, температура, тактильная) лежат на поверхности, отсюда - короткое расстояние для диффузии МА; чувствительность этих волокон к блокаде больше, чем волокон большого диеметра (моторные, проприоцепция), которые проходят в глубине нервного ствола ("Дифференциальная блокада").
   Б. Эпидуральная анестезия. Начальная блокада возникает в спинальных корешках, которая возникает вслед за СА небольшой степени (МА диффундирует в субарахноидальное пространство). Задержка начала действия или неадекватная анестезия на S1-2, когда МА вводится в ЭП, может отражать большой размер спинальных корешков.

   VII. Физиологические эффекты ЭиСА.
   А. Спинальная анестезия.
      1. Блокада СНС неизбежна при проведении СА, отраджая факт того, что симпатические преганглионарные волокна проходят в составе спинномоговых нервов. Волокна СНС м.б. блокироываны на большем протяжении, чем чувствительные, т.к. они расположены более периферически в нервном корешке, чем чувствительные. Симпатическая блокада шире чувствительной на 2-3 дерматома.
      2. ССС. Все кардиоваскулярные эффекты при СА - результат прямой блокады преганглионарных волокон СНС. (Таб. 20-4)

      3. Респираторная с/с. Блокада межреберных мышц снижает эффективность механизмов кашля и секреции.
      4. Почки. Гипотензия снижает почечный кровоток, что сопровождается транзиторным снижением клубочковой фильтрации и диуреза.
      5. ЖКТ. Печеночный кровоток снижается параллельно со снижением АД. Блокада симпатической иннервации (Т5-L1) ЖКТ, оставляя неизменным тонус вагуса, приводит к сокращению кишки. Причина тошноты во время СА недостаточно ясна. (Таб. 20-5).

   Б. Эпидуральная анестезия (ЭА).
      1. Гемодинамические изменения. Блокада СНС вызывает системную гипотензию несколько позже, чем при СА и редко возникающей до установления чувствительной блокады. Изменения АД, ЧСС и сердечного выброса во время ЭА зависят от многих факторов. (Таб. 20-6).

      2. Эффекты регионального кровотока. Повышение кровотока в нижних конечностях редко сопровождается значительным снижением АД, т.к. возникает компенсаторная блокада выше уровная блокады. Снижение церебрального, коронарного, почечного и печеночного кровотока параллельно снижению АД.

   VIII. Фармакология.
   А. Спинальная анестезия.
      1. Выбор специфического МА. Лидокаин, тетракаин, бупивакаин наиболее часто выбираются на основе длительности и месте операции и необходимой интенсивности моторной блокады. Гипербарические растворы опускаются к грудному кифозу в положении на спине, обеспечивая адекватный уровень СА выше L1, тогда как изобарический раствор имеет тенденцию оставаться в нижних дераматомах, обеспечивая длительную интенсивную анестезию (Таб. 20-7).

         а. Гипербарический лидокаин используется для коротких операций и в акушерстве (30-90 мин).
         б. Гипербарияческий тетракаин исп-ся в абдоминальной хирургии (2-4 часа).
         в. Изобарический бупивакаин особенно пригоден для сосудистых т ортопедических операций на нижних конечностях. (2-5 часов).
      2. Факторы, влияющие на распределение МА в ликворе. Таб. 20-8.

         а. Гипербарические растворы образуются при добавлении глюкозы, повышающей уд. вес > 1008.
         б. Высшая и нижняя точки позвоночного канала не влияют на распределение изобарических растворов. (Фиг. 20-4).
      3. Вазоконстрикторы. Адреналин (250-500 мкг) и фенилэфрин (2-5 мг) удлиняют СА из-за местной констрикции. Возможно также прямое антиноцицептивное действие.
   Б. Эпидуральная анестезия (ЭА).
      1. МА, используемые для ЭА, классифицируются по скорости наступления эффекта и длительности действия. (Таб.20-9).

         а. Бупивакаин 0,25% используется для продленной ЭА при родах, вызывая анальгезию с минимальной моторной блокадой.
         б. Этидокаин. Быстрое начало аналгезии и глубокая моторная блокада, что полезно для некоторых операций, но не в акушерстве.
         в. Тетракаин редко используется для ЭА из-за медленного начала действия.
      2. Качество ЭА определяется мн. факторами (Таб. 20-10).

         а. Распространение краниально возникает легче, чем каудально вследствие отрицательного в/грудного давления и более узкого спинального канала в пояснично-крестцовом соединении. (S1-2 блокируется медленно).
         б. Эпидуральное введение МА в поясничной области обычно требует объема 15-25 мл (у рожениц 10-20 мл) для достижения адекватной чувствительной блокады.

   IX. Осложнения ЭиСА.
   А. Спинальный блок.
      1. Гипотензия отражает венодилятацию со снижением венозного возврата и сердечного выброса, тогда как изменения ОПСС минимальны. Адекватная гидратация (500 мл кристаллоидов) перед индукцией и положение пациента для обеспечения адекватного венозного возврата (на спине горизонтально или 5-10 градусов опустить головной конец) - часто этого достаточно для предотвращения или лечения изменений АД. Вазопрессоры, спазмирующие вены, предпочтительнее артериолярных (эфедрин 5-10 мг в/в), часто необходимы, особенно у рожениц для поддержания плацентарной перфузии.
      2. Постпункционная головная боль - следствие снижения давления ликвора из-за истечения его через отверствие в dura mater. Имеет значение размер иглы (22 вместо 26 G), используемых для проведения блока, особенно у молодых. Постдуральная головная боль имеет специфические характеристики, которая отличает ее от головной боли др. этиологии. (Таб 20-11).

         а. Лечение головной боли специфическое и симптоматическое. (Таб. 20-12)

         б. Боль внизу спины и дискомфорт - наиболее частые жалобы после эпидуральной кровяной пломбы. Если 2 эпидуральных пломбы неэффективны, диагноз постпункционной головной боли сомнителен.
      3. Избыточное распространение спнальной анестезии подтверджается некоторми симптомамии (Таб. 20-13).

         а. Диафрагмальные нервы обычно функционируют и диафрагмальное дыхание достаточно. Исключенем м.б. роженицы, у которых матка мешает движениям диафрагмы.
         б. Лечение - вентиялция легких кислородом и поддержание АД. Голова пациента наклоняется вниз для облегчения венозного возврата. Попытка ограничить распространение раствора МА подъемом головного конца нежелательная, т.к. эта позиция ухудшает мозговой кровоток и способствует ишемии продолговатого мозга. Индукция общей анестезии и интубация трахеи м.б. необходимы у некоторых пациентов, особенно при риске аспирации.
         в. Рсапространение МА в шейный отдел обычно вызывает короткие эффекты, т.к. его концентрация невысока.
      4. Боль в спине - нечастая проблема. Наиболее вероятно отражает растяжение связок при глубокой рлаксации скелетных мышц и хирургической позиции.
      5. Большие неврологические повреждения или инфекция исключительно редки, особенно с введением современного оборудования.
   Б. Эпидуральная анестезия
      1. Токсичность МА. Системная абсорбция и потенциальная токсичность, вызванное относительно большими дозами МА, введенными в эпидуральное простраснтво, зависит от многих факторов. (таб. 20-14).

      2. Местная тканевая токсичность Мала вероятность местного повреждения нерва, хотя случайная субарахноидальная инъекция больших доз МА (особенно 2-хлопрокаина) м.б., т.к. спинной мозг и спиальные корешки практически не покрыты защитными тканями.
      3. Технические осложнения. Таб. 20-15.

         а. ЭА не должна проводиться у пациентов с коагулопатиями или получающих антикоагулянтную терапию.
         б. Антикоагулянты - не противопоказание после атравматического помещения эпидурального катетера. Если пунктирован эпидуральный кровеносный сосуд,гепаринизацию можно проводить не ранее чем через 30-60 минут.
         в. Эпидуральный катетер нельзя удалять через иглу, т.к. велик риск срезать его о срез иглы. Х. Каудальная анестезия. Каудальная анестезия проводится введением раствора МА через иглу, введенную через hiatus sacralis в сакральный канал. Доза д.б. примерно в 2 раза больше люмбальной из-за большого объема канала и свободного вытекания раствора через сакральные отверстия. Близость прямой кишки требует осторожной асептической техники. Этот метод популярен для проведения анестезии и послеоперационной аналгезии у детей, т.к. у них, в отличие от взрослых, легче локализовать hiatus sacralis.

   Глава 21.
   Периферический нервный блок

   Региональная анестезия конечностей и туловища м.б. хорошей альтернативой общей анестезии у некоторых больных.

   I. Общие принципы.
   А. Выбор местного анестетика (МА) и доз. (См. Таб. 19-1). Использование низких концентраций МА позволяет вводить большие объемы, что требуется для проведения периферического нервного блока (ПНБ). Добавление адреналина (1:200000) к раствору МА показано для пролонгирования анестезии (исключая в/в региональный блок и end-органы). Длительность блокады также определяется местным кровотоком.
   Б. Локализация нервов.
      1. Отношение нервов к костям и артериям улучшает вероятность удачной блокады.
      2. Парестезии - верный признак локализации нерва, но интраневральной пункции следует избегать (давление или боль во время инъекции). Даже без интраневральной пункции при наличии парестезий позднее наблюдаются резидуальная нейропатия.
      3. Нейростимулятор. Слабый электрический импульс (0,1-10 мА) периферического нейростимулятора вызывает стимуляцию моторных волокон и т.о. верифицирует близость нерва.
   В. Оборудование.
      1. Использование оборудования базируется на его стоимости, качестве содержимого и возможности стерилизации.
      2. Иглы для региональной анестезии с коротким углом среза (отводит нерв в сторону).
      3. Шприцы (лучше всего 10 мл) могут включать контрольные кольца для облегчения контроля инъекции и позволяющее оператору работать со шприцем одной рукой. (Фиг.21-1).
      4. Органические йодные растворы используются для обработки кожи.
   Г. Осложнения. (Таб. 21-1).

   II. Подготовка пациента.
   А. Выбор пациента. Большинство операцией м.б. проведено с использованием региональных методик, но решение о выборе ПНБ определяется несколькими факторами. (Таб. 21-2).

   Б. Премедикация и седация д.б. назначены для требуемого уровня кооперации с пациентом, необходимости анальгезии (фентанил 50-100 мкг в/в) и последующей амнезии (мидазолам 1-3 мг в/в). Осторожное титрование в/в препаратов во время проведения блока - самый эффективный путь для установления уровня седации. Бенздиазепины повышают порог судорожной активности МА.
   В. Мониторинг - как и у пациентов, подлежащих общей анестезии (см. Аппендикс F), хотя также важно поддерживать вербальный контакт для оценки умственного состояния пациента и выявления ранних признаков системной токсичности МА.
   Г. Критерии выписки. Пациента можно перевести из постанестетической палаты (или выписать домой) при наличии резидуальной нечувствительности (анальгезия), стабильного АД (нет ортостатической гипотензии) и приемлемого умственного статуса.

   III. Голова и шея. Региональная анестезия для головы и шеи имеет ограниченное применение. (Таб. 21-3).

   А. Блокада шейного сплетения используется для операций на боковой (каротидная эндартериэктомия) и передней (тиреоидэктомия) поверхностях шеи. Осложнения этого блока м.б. серьезными (Таб. 21-4).

   Б. Анестезия дыхательных путей полезна для облегчения интубации в бодрствующем состоянии или фиброоптической ларингоскопии, но нужно соблюдать осторожность, если потеря защитных рефлексов с дыхательных путей повышает риск аспирации.
      1. Топическая анестезия часто обеспечивается аппликацией или пульверизатором с использованием 4% лидокаина. высокая концентрация необходима для проникновения через слизистую. Премедикация антихолинергическими для снижения секреции облегчает наступление эффекта.
         а. Для эффективной анестезии задней стенки глотки, первым опрыскивается язык и пациент сглатывает остаточное количество жидкости во рту. Онемевший язык захватывается салфеткой и пациент делает быстрый глубокий вдох, пока спрэй помещается для вдоха.
         б. Для анестезии слизистой носа смесь 3-4% лидокаина с 0,25-0,5% фениэфрином на хлопковой салфетке - альтернатива 4% кокаину и его вазоконстрикторным свойствам.
      2. Блокада переднего гортанного нерва. Этот нерв - ветвь вагуса, иннервирующий голосовые связки, надгортанник и черпаловидные хрящи. Этот нерв блокируется билатерально, т.к. он пенетрирует щитовидную мембрану (Фиг. 21-2).
      3. Трахеальная анестезия вызывается быстрой инъекцией во время вдоха 4 мл 4% лидокаина через иглу, введенную сквозь крикотиреоидную мембрану в трахею.

   IV. Верхние конечности. Иннервация верхних конечностей - из нервных корешков от С5-Т1. Есть три анатомических локализации, где раствор МА вводится для блокады плечевого сплетения (Фиг. 21-3, Таб. 21-5).

   А. Межлестничный подход.
      1. Игла вводится в межлестничный промежуток на уровне перстневидного хряща и продвигается перпендикулярно коже во всех плоскостях, пока не нащупает бугорок С6 или не появится парестезии; в этой точке вводится 25-30 мл 1% лидокаина или 0,25% бупивакаина. Для более глубокой блокады используются более высокие концентрации.
      2. Осложнения определяются структурами вокруг бугорка. (Таб. 21-6).

   Б. Надключичный доступ.
      1. Игла вводится в межлестничный промежуток на 1 см за ср. точкой ключицы и направляется каудально, пока не упрется в 1-е ребро или не возникнут парестезии, после чего вводится 25-40 мл 1% лидокаина или 0,25% бупивакаина. Для более глубокой блокады используются более высокие концентрации МА.
      2. Если используется жгут, область кожной анестезии д.б. образована вокруг подмышечной области для блокады чувствительных волокон от гр. стенки.
      3. Пневмоторакс - самое серьезное осложнение этого доступа.
   В. Подмышечный доступ. Эта техника несет в себе наименьший риск пневмоторакса, что полезно в амбулаторной хирургии. Нервы анестезируются вокруг плечевой артерии. Срединный и мышечно-кожный нерв лежат над артерией, локтевой и лучевой - ниже и за сосудом. Индивидуальная перегородка может отделять каждый нерв, что делает необходимым введение МА в каждое пространство. (Фиг. 21-4).
      2. Классический доступ на базе поиска парестезии. Аксиллярная артерия расположена практически в подмышке, направляясь в промежутке между клювоплечевой и трехглавой мышцами. (Фиг. 21-5).
         а. Игла направляется вдоль артерии, ища парестезии нервов, иннервирующих область операции (см. Фиг. 21-4). Введение 15-20 мл 1% лидокаина или 0,25% бупивакаина на каждую парестезию или одна инъекция 20-40 мл выполняется.
         б. Отдельная анестезия мышечно-кожного нерва проводится введением 5-10 мл раствора МА в тело клювоплечевой мышцы.
      3. Альтернативный подход множественных инъекций без парестезий. МА вводится с каждой стороны артерии во множественных небольших дозах.
      4. Трансартериальный доступ. Артерия умышленно пунктируется и игла проводится, пока аспирационная проба не подтверждает, что игла прошла насквозь. Вводится половина раствора МА, затем игла оттягивается, пока аспирационная проба не подтвердить положения иглы перед артерией, затем вводится вторая половина раствора МА.
      5. Осложнения аксиллярного подхода редки и включают нейропатию (причина рутинно избегать парестезий), гематому (игла небольшого диаметра снижает риск) и внутрисосудистая инъекция.

   V. Дистальный блок верхней конечности. Нервы кисти м.б. блокированы на локте или запястье, где мышцы тонкие, а костные ориентиры позволяют идентифицировать нервы. Блокада на локте не интенсивнее блокады на запястье, отражая, что чувствительные ветви плеча принципиально исходят из мышечно-кожного нерва.
   А. Блокада на локте. Ищите парестезии, но осторожно, чтобы избежать интраневральной инъекции. (Таб. 21-7).

   Б. Блокада на запястье часто предпочтительнее для более проксимального доступа, т.к. нервы сопровождаются легко определяемыми ориентирами, и анестезия вызывается с или без парестезий 3 мл раствора МА (Фиг. 21-6).

   VI. В/в региональная анестезия. В/в региональная анестезия (блок Бира) вызывается инъекцией раствора МА без адреналина (50 мл 0,5% лидокаина или прилокаина или 0,25% бупивакаина) через в/в катетер малого диаметра в тыле кисти. Инъекция осуществляется только после обескровливания кисти и последующего надувания манжетки на плече до 300 мм Hg. Повторная инъекция м.б. осуществлена через 90 мин. Системная токсичность может возникать, если манжетка снимается или ослабляется преждевременно (в течение 40 минут после в/в инъекции).

   VII. Туловище.
   А. Блокада межреберных нервов обеспечивает моторную и сенсорную анестезию передней бр. стенки от мечевидного отростка до лона без симпатической блокады.
      1. Когда пациент лежит на спине, на боку или сидит, ребра идентифицируются вдоль линии их самого последнего угла. (Фиг. 21-7).
      2. Игла "уходит" от нижнего края ребра и направляется 4-6 мм, пока не достигнет 10-градусного наклона к голове, в этой точке вводится 3-5 мл 0,25% бупивакаина после подтверждения внесосудистого положения иглы.
      3. Осложнения потенциально серьезны. (Таб. 21-8).

   Б. Блокада звездчатого ганглия симпатической нервной системы (СНС). Это селективный блок СНС верхних конечностей и головы, особенно полезный для лечения рефлекторных симпатических дистрофий.
      1. Игла вводится по медиальному краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, на 1,5-2 см каудальнее уровня перстневидного хряща (около 2 пальцев над ключицей) и продвигается до кости (С7); в этой точке вводится тест-доза (2 мл), после чего - 8 мл 1% лидокаина или 0,25% бупивакаина. (Фиг. 21-9).
         а. Грудинноключичнососцевидная мышца и каротидный футляр отодвигаются латерально. Парестезия плечевого сплетения свидетельствует о слишком латеральном положении иглы.
         б. Начало действия ипсилатерального блока СНС обычно в течение 10 минут. (Таб. 21-9)

      2. Потенциальные осложнения отражают анатомию и исключают из использования нейролитические препараты. (Таб. 21-10).

   В. Блокада чревного сплетения. Этот блок облегчает боль от повреждения верхних абдоминальных органов, особенно поджелудочной железы. Это сплетение образовано из слияния больших и меньших чревных нервов на уровне L1 в ретроперитонеальном пространстве вдоль аорты.
      1. Игла вводится пока не начнет контактировать с латеральным краем L1 (остистый отросток Т12 частично перекрывает L1), после чего несколько оттягивается и отклоняется так, чтобы отклониться от переднего края L1. (Фиг. 21-10).
         а. Рентгенологическая верификация положения иглы может проводиться, особенно при использовании нейролитических препаратов.
         б. Большой объем раствора МА (20-25 мл 0,75% лидокаина или 0,25% бупивакаина) необходим для диффузии в ретроперитонеальном пространстве до ганглиев. Самый надежный признак успешной блокады - анальгезия или гипотензия (прегидратация 100- м кристаллоидов маскирует этот ответ).
      2. Потенциальные осложнения отражают анатомию. (Таб. 21-11)

      3. Хроническая анальгезия нейролитическим блоком на 2-6 мес. и может повторяться по необходимости, хотя пробный диагностический блок раствором МА должен проводится перед каждым введением нейролитического препарата.

   VIII. Нижние конечности. Нервы, иннервирующие нижние конечности, легче всего блокируются спинальной или эпидуральной анестезией. ПНБ м.б. показан при наличии противопоказаний к ЭиСА или для селективной анестезии ноги или стопы. Нервы ноги выходят из спинальных корешков L2 - S3., которые образуют поясничное сплетение (латеральный кожный нерв бедра и нервы, иннервирующие верхние отделы нижней конечности). и седалищный нерв (разделяется на большеберцовый и общий малоберцовый нервы.
   А. Блокада седалищного нерва, классический задний доступ. Этот блок обеспечивает адекватную анестезию стопы и нижних отделов ноги. Игла вводится в точке на 5 см каудальнее вдоль перпендикулярной линии, которая пересекает линию, соединяющую заднюю верхнюю подвздошную ость и большой вертел; продвигается перпендикулярно коже во всех плоскостях, пока парестезия не появится, в этой точке вводится 25 мл 1,5% лидокаина или 0,5% бупивакаина. (Фиг.21-11)
   Б. Блокада колена. По меньшей мере, 5 нервов д.б. блокированы, чтобы вызвать адекватную анестезию. (Фиг. 21-12).
      1. Задний б/б нерв. Игла вводится за задней б/б артерией и продвигается до возникновения парестезии на подошве, после чего вводится 5 мл раствора МА.
      2. N. surae. Игла вводится в промежуток между латеральной лодыжкой и пяточной костью, 5 мл раствора МА вводится.
      3. N. saphenus. Инфильтрация 5 мл раствора МА в область, где v.saphena проходит кпереди от медиальной лодыжки, блокирует этот нерв.
      4. Глубокий м/б нерв. Это большой нерв на тыле стопы, блокируется 5 мл раствора МА латеральнее передней б/б артерии.
      5. Поверхностная м/б ветвь. 5-10 мл раствора МА вводится между передней б/б артерией и латеральной лодыжкой.

   Глава 22.
   Анестезия при интракраниальных операциях.

   Знания основных физиологических, фармакологических и патологических принципов применительно к мозгу обязательно для безопасной анестезии при внутричерепных операциях у пациентов с в/черепной патологией.

   I. Церебральный ток крови (ЦТК).
   А. В нормальном мозге ЦТК - 40 - 54 мл/100 г/мин и жестко регулируется для обеспечения адекватного количества О2 и субстратов для мозга. ЦТК повышается с повышением РаСО2 или снижением РаО2; снижается при падении РаСО2 или тяжелой гипотензии. Ответ ЦТК на РаСО2 м.б. нарушен при травме голов, действии анестетиков, цереброваскулярных заболеваниях.
   Б. Ауторегуляция для поддержания постоянного ЦТК выше широких пределов це-ребрального перфузионного давления (ЦПД). ЦПД = среднее АД - ВЧД. У пациентов без патологи мозга или сосудов, ЦТК - постоянная в пределах колебания ср. АД 50-150 мм Hg. Вне этих пределов ЦТК пассивно следует за ЦПД.
      1.Хр. гипотензия сдвигает кривую ауторегуляции вправо. ЦТК снижается ниже нормы при ср. АД > 50 мм Hg. Антигипертензивная терапия может нормализовать контроль ЦТК.
      2. Церебральная ишемия, которая может сопровождать церебральные сосудистые заболевания, потеря массы, судороги, повреждение головы часто нарушают ауторегуляцию, так что ЦТК колеблется в соответствии с колебаниями ЦПД.
      3. Многие анестетики нарушают нормальную ауторегуляцию и ответ ЦТК на РаСО2. Этот эффект летучих анестетиков - дозозависимый. При 0,5 МАК ауторегуляция частично поддерживается, тогда как при 1 МАК ответ практически отсутствует. (Таб. 22-1).

   В. Церебральная ишемия м.б. полной, неполной, общей или фокальной. Общая ишемия сопровождает прекращение кровотока мозга, что м.б., например, при остановке сердца. Церебральная электрическая активность падает в течение секунд, в течение 4-5 минут возникает необратимое повреждение клеток. Фокальная ишемия м.б. при тяжелой гипотензии или при в/черепной патологии. Толерантность тканей к неполной или фокальной ишемии зависит от тканевого метаболизма, возможностей коллатерального кровотока и длительности ишемии. Диагноз церебральной ишемии может основываться на изменениях ментального статуса или неврологическом дефиците, когда пациент пробуждается, или мониторингом ЭЭГ или сенсорных вызванных потенциалов во время анестезии.
   Г. Летучие анестетики - прямые церебральные вазодилятаторы и могут вызвать повышение ЦТК. Они также снижают церебральные метаболические потребности в кислороде (CMRO2). Галотан оказывает наиболее выраженное вазодилятирующее действие, изофлюран - наименьше. Гипервентиляция снижает тенденцию этих анестетиков повышать ВЧД.
   Д. Большинство в/в анестетиков вызывают некоторую церебральную вазоконстрикцию, снижая ЦТК и CMRO2. Снижение ЦТК и метаболизма тиопенталом и этомидатом коррелирует со снижением церебральной электрической активности. ЦТК не снижается, как только наступает электрическое молчание. Кетамин отличается от до. в/в анестетиков тем, что он повышает ЦТК и CMRO2. (Фиг. 22-1).
   Е. Осмодиуретик маннитол вызывает транзиторное повышение ЦТК, нормализующееся через несколько минут после прекращения инфузии.

   II. Внутричерепное давление (ВЧД).
   А. Содержимое черепа включает мозговую ткань (85%), кровь (5%), цереброспинальную жидкость (ликвор) (10%). Повышение в объеме одного из 3 компонентов может повысить ВЧД, хотя м.б. частичная компенсация путем снижения объема др. компонентов. В норме, острое повышение ЦТК минимально повышает ВЧД, т.к. ликвор сдвигается каудально. Хр. изменения массы могут стать достаточно большими, прежде чем повысится ВЧД и появятся симптомы.
   Б. Измерение ВЧД может проводиться вентрикулостомией, катетером или полым болтом в субдуральном пространстве, имплантированным трансдюсером в эпидуральном пространстве, или косвенно из люмбальной субарахноидальной иглы или катетера.
   В. В/черепная гипертензия развивается, если ВЧД > 15 мм Hg. Симптомы включают головную боль, тошноту, снижение уровня сознания. Признаки: дисфункция VI черепного нерва, отек соска зрительного нерва, прогрессия гипертензии, брадикардия (рефлекс Кушинга), аритмии дыхания. Диагноз обычно подтверждается компьютерной томографией.
   Г. В/черепная растяжимость - изменения ВЧД в связи с изменениями в/черепного объема. Большое повышение ВЧД с небольшим изменением объема или низкая растяжимость м.б. у пациентов с риском чрезмерного повышения ВЧД при относительно минимальных манипуляциях, таких как эндотрахеальная интубация.(Фиг. 22-2).

   III. Электрофизиологические неврологические техники.
   А. Метод сенсорных вызванных потенциалов (СВП) позволяет проводить постоянную оценку в то врем, когда имеется риск нейронального повреждения. Мониторинг СВП требует компьютерного усреднения сенсорных стимулоиндуцированных волн, которые м.б. выделены из ЭЭГ. Волны фильтруются, как вольтаж против времени ответа и описываются в терминах установленных стимулов (соматосенсорные, слуховые, зрительные), послестимульное скрытое состояние, амплитуда волн и дистанция, отделяющая невральные генераторы от установленных электродов.
      1. Соматосенсорные вызванные потенциалы генерируются повторяющейся стимуляцией периферических нервов и могут мониторироваться в нескольких точках вдоль сенсорного пути, включая над спинным мозгом и корой головного мозга. Мониторинг соматосенсорных вызванных потенциалов используется при спинальных операциях, каротидной эндартериэктомии, операциях на аорте, в/черепных аневризмах.
      2. Слуховые вызванные потенциалы ствола мозга стимулируются звуковым щелком, мониторируются над скальпом. Они используются при операциях, вовлекающих VIII черепной нерв.
      3. Зрительные вызванные потенциалы стимулируются световыми вспышками и мониторируются над зрительной корой мозга. Они трудны для измерения, но м.б. полезны при операциях на зрительных нервах.
      4. Анестетики могут изменять форму, амплитуду волн и латентный период СВП. Наиболее чувствительны к действию препаратов зрительные, в меньшей степени соматосенсорные, и наименее чувствительны вызванные потенциалы ствола мозга. (Таб. 22-2).

         а. Как правило, когда СВП мониторируются, показано, чтобы общая анестезия с использованием 0,5 МАК летучих анестетиков, с/без закиси азота, опиоидов и миорелаксантов.
         б. Другие факторы, которые могут изменить СВП, включают гипотензию, гипоксию и гипотермию. Важно отметить, что при мониторинге спинного мозга СВП показывают только функции задних столбов, но не моторные функции.
   Б. Интраоперационная электромиография - чаще всего используемый метод оценки функции лицевого нерва во время резекции невромы слухового нерва. Нейротонические разряды свидетельствуют о раздражении нерва. Главное анестезиологическое правило - избегать миорелаксантов. Это м.б. исключено, если измеряются СВП или ЭЭГ и нельзя использовать высокие концентрации анестетиков.
   В. ЭЭГ, измеряемое на скальпе, отражает электрическую активность коры мозга. Ритмы классифицируются в соответствии с частотой. (Таб. 22-3).

      1. Анестетики вызывают систематические изменения ЭЭГ, которые зависят от уровня анестезии. В большинстве случаев индукция анестезии сопровождается снижением альфа- и повышением бета-активности, коррелирующих с клиническим состоянием возбуждения. По мере углубления анестезии начинают преобладать тета и дельта-активность. Дальнейшее повышение дозы анестетика ведет к разрушающей супрессии паттерна и к электрическому молчанию. Высокие дозы энфлюрана могут вызвать высокочастотную спайковую активность и судорожный паттерн. Кетамин вызывает отличные от др. анестетиков изменения, характеризующиеся высокоамплитудной тета-активностью с вторичного характера бета-активностью.
      2. Др. факторы, которые могут нарушать ЭЭГ, включают гипотермию, гипоксию, ишемию, опухоли, травму, сосудистые нарушения, эпилепсию.
      3. Компьютеризованная обработка ЭЭГ может конвертировать необработанные формы волн в трехмерный график, в котором сила (амплитуда) расположена на оси Y, частота - на оси Х, время - на оси Z. Есть несколько методов обработки и показа ЭЭГ, такие как сжатый спектральный ряд, моделированный по плотности спектральный ряд и монитор церебральных функций. Польза компьютерного анализа ЭЭГ ограничена, т.к. интерпретация обработанной ЭЭГ, как и необработанной, требует знаний и опыта.

   IV. Хирургия супратенториальных опухолей.
   А. Факторы, определяющие выбор анестетика, множественны. (Таб. 22-4).

      1. Все летучие анестетики повышают ВЧД при нормокарбии, но при умеренной гипокарбии и МАК < 1,0 этого осложнения можно избежать. Галотан вызывает наибольшее повышение ВЧД, что можно избежать гипервентиляцией легких перед его назначением. Гипервентиляция эффективна все время при использовании изофлюрана.
      2. В/в препараты, такие как тиопентал и фентанил, полезны в нейрохирургии, т.к. снижают как ЦТК, так и CMRO2. Однако вентиляция легких д.б. управляемой, чтобы избежать гиперкарбии. Наиболее часто анестезия при в/черепных опухолях осуществляется тиопенталом для индукции, закись азота/энфлюран/фентанил в различных комбинациях для поддержания, и контролируемая вентиляция легких для поддержания РаСО2 в пределах 28-33 мм Hg.
   Б. Выбор миорелаксанта важен в нейрохирургии. Сукцинилхолин (СХ) используется для быстрой индукции. СХ повышает ВЧД, но этот эффект, видимо, клинически не значим, по не возникнет экстремально высокого ВЧД. Массивная гиперкалиемия может быть при назначении СХ у пациентов со значимым недавним нейромышечным дефицитом. Недеполяризующие миорелаксанты не повышают ВЧД. Пациенты с гемиплегией демонстрируют резистентность к миорелаксантам в пораженных конечностях.
   В. Забота д.б. направлена, чтобы избежать усиления отека мозга неправильной интраоперационной в/в инфузией. Хирургия опухолей обычно сопровождается нарушением целостности ГЭБ. Однако нейрохирургические пациенты типично имеют гиповолемию, как результат ограниченного приема жидкостей и диуреза от осмотически активных агентов, таких как маннитол. Хотя ограничение жидкости рекомендуется, неразумно, чтобы пациенты были слишком гиповолемичными. Т.к. гипергликемия может усиливать неврологический дефект, вызванный ишемией, назначение растворов глюкозы не рекомендуется. Изотонические электролитные растворы предпочтительнее. Коллоиды м.б.. использованы для снижения необходимости в гемотрансфузии.
   Г. В/черепная гипертензия, или "сжатый мозг", может вызвать экструзию мозга через краниотомическое отверстие и ухудшить хирургический обзор. Хотя эта причина может иметь несколько причин, обычно это вследствие опухоли или кровотечения. Терапевтические мероприятия - см. Таб. 22-5.

   V. Хирургия инфратенториальных опухолей.
   А. Выбор положения пациента важен. Выбор включает положение на спине, на боку и сидя (См. Гл. 12).
      1. Сидячая позиция имеет преимущества и недостатки. (Таб. 22-6).

      2. Есть относительные противопоказания к сидячей позиции. Таб. 22-7.

      3. Данные крупных нейрохирургических центров свидетельствуют, что исход операций на задней черепной ямке не зависит от выбора позиции. Выбор альтернативного положения должен базироваться на рациональной оценке преимуществ и недостатков каждого.
   Б. Венозная воздушная эмболия может возникнуть, когда давление в открытых венах ниже атмосферного. Это наиболее часто при положении с поднятой головой, но также может наблюдаться в положении на спине. Воздух попадает в сосуды и сердце, где он может вызвать обструкцию кровотока и раздражение сердца. Воздух также может пройти через клапан легочной артерии в легкие или через открытое овальное окно в левое сердце, аорту и коронарные и сонные артерии.
      1. Венозная воздушная эмболия м.б. диагностирована различными мониторами (Таб. 22-8, Фиг. 22-3).

      2. Центральный венозный катетер со многими отверстиями, помещенный в месте впадения верхней полой вены в пр. предсердие, м.б. полезен для тест-пробы Допплера (инъекция 5 мл физраствора) и для аспирации воздуха. Правильное положение катетера м.б. определено с использованием заполненного физраствором катетера, как внутрисердечного катетера (искать двухфазную Т-волну), измерением давления (войти в пр. желудочек и затем слегка подтянуть) или рентгенографией.
      3. Есть несколько шагов в лечении воздушной эмболии. Таб. 22-9.

   В. Послеоперационные осложнения хирургии задней черепной ямки- Таб. 22-10.

   VI. Транссфеноидальная хирургия.
   А. Большинство этих операций - иссечение аденомы гипофиза. Эндокринная дисфункция вероятно возникает или как следствие заболевания, или как хирургического вмешательства.
   Б. Дооперационные соображения при операциях на гипофизе. Таб. 22-11.

   В. Пациенты с синдромом Кушинга склонны к гипертензии, гипергликемии, гиперкалиемии, слабости скелетных мышц, повышению в/сосудистого объема.
   Г. У пациентов с акромегалией м.б. гипертензия, гипергликемия, слабость скелетных мышц, нейропатия, органомегалия и аномалии дыхательных путей, такие как прогнатизм, макроглоссия, гипертрофия мягких тканей глотки и ротовой полости, стеноз гортани.
   Д. Анестезиологические соображения - Таб. 22-12.

   Е. Несахарный диабет наиболее часто возникает в послеоперационном периоде. Лечение - жидкостное возмещение и вазопрессин.

   VII. Хирургия резистентных судорог.
   А. Кортикальная резекция для контроля судорог изредка необходима, когда лекарственное лечение эпилепсии неээфективно. Краниотомия обычно проводится под местной анестезией, так что интраоперационно записывающие электролы м.б. помещены на ствол для локализации судорожного фокуса. Техника седации сознания, как например фентанил с дроперидолом, м.б. эффективна. Общая анестезия также м.б. использована, хотя во время записи м.б. необходимо остановить летучие анестетики и полагаться на седацию + миорелаксанты.
   Б. Антиконвульсантные препараты обычно отменяются перед операцией. Подготовка д.б. направлена на быстрое купирование судорог до- и послеоперационно. Антиконвульсанты сопровождаются резистентностью к недеполяризующим миорелаксантам.
   В. Этомидат, кетамин и метогекситал могут активировать эпилептогенные фокусы.

   VIII. Электросудорожная терапия (ЭСТ).
   А. ЭСТ часто необходима, когда эмоциональная депрессия не поддается лекарственной терапии. Она включает наложение электродов на скальп и приложение импульса для вызывания короткого приступа грандмаль. Пациенты, требующие ЭСТ могут получать различные антидепрессанты, в .т.ч трициклические и ингибиторы МАО.
   Б. Типичный анестетический протокол для ЭСТ описан в Таб. 22-13.

   В. Гипертензия, тахикардия и аритмии сердца часто сопровождают судороги. Для минимизации этих эффектов перед ЭСТ м.б. использован короткий курс симпатолитиков (эсмолол, лабеталол, фентоламин).

   IX. Цереброваскулярная хирургия.
   А. Аневризма мозга. Есть 2 главных причины заболеваемости и смертности - разрыв аневризмы и индуцированная вазоспазмом церебральная ишемия. Повторное кровотечение возникает чаще всего в течение 10 дней после субарахноидального кровотечения и, если возникает во время операции, сопровождается высокой смертностью.
   Б. Вазоспазм м.б. в любое время периоперативно и часто сопровождается неврологическим дефицитом. Лечение может включать кальциевые блокаторы (нимодипин) и/или гидратацию для повышения сердечного выброса и церебральной перфузии.
   В. Анестезия при клипировании в/черепных аневризм д.б. нацелена на минимизацию больших и быстрых изменений АД ли ВЧД.
      1. Мониторинг обычно включает артериальный катетер для постоянного измерения АД.
      2. Индукция анестезии д.б. проведена препаратами, минимально изменяющими гемодинамические параметры. Типично это может включать тиопентал, недеполяризующие миорелаксанты, в/в лидокаин. Вазопрессоры и/или симпатолитики д.б. всегда доступны для лечения серьезного снижения/повышения АД. Применение уколов головы и плеч может вызвать транзиторную гипертензию, что м.б. снижено предшествующей инфильтрацией местным анестетиком, или лечиться тиопенталом и/или симпатолитиками. Люмбальный дренаж ликвора м.б. использован для снижения напряжения мозга и улучшения хирургического обзора.
      3. Различные препараты м.б. использованы для поддержания анестезии, включая летучие анестетики, опиоиды, барбитураты. Важное соображение по технике проведения - избегать больших колебаний АД, "брыкания", обструкции дыхательных путей, пролонгированного послеоперационного сна. Вентиляция легких д.б. управляемой для поддержания РаСО2 в пределах 28-33 мм Hg. Перед рассечением аневризмы АД д.б. в пределах нормы пациента.
      4. Техники "сморщивания" мозга и обеспечения лучшего хирургического обзора обычно применяться одновременно с разрезом dura mater, чтобы не изменять трансмурального давления в аневризме. (См. Таб. 22-5).
   Г. Управляемая гипотензия часто используется во время иссечения аневризмы для снижения шанса разрыва, облегчения клипирования, снижения кровопотери. "Безопасный" уровень гипотензии обычно рассматривается как нижний уровень ауторегуляции, ср. АД 50 мм Hg у пациентов без сердечнососудистых заболеваний. У пациентов группы высокого риска (н-р, пожилые, гипертоники, заболевания коронарных артерий) АД м.б. снижено до 30% ниже обычного уровня ср. АД. Различные препараты и техники м.б. использованы для снижения АД.
      1. Нитропруссид часто используется. Он может вызвать рефлекторную тахикардию, которая может ослабляться бета-блокаторами. Возврат гипертензии м.б. после отключения инфузии нитропруссида. Нитропруссид повышает ЦТК и ВЧД. Системная токсичность вследствие продукции цианида может манифестировать метаболическим ацидозом и повышением PvO2. Доза не д.б. > 1 мг/кг в течение нескольких часов, или скорость инфузии > 5 мкг/кг/мин.
      2. Нитроглицерин может также повышать ЦТК и ВЧД. Это м.б. особенно хорошо у пациентов с заболеваниями коронаров.
      3. Триметафан повышает ВЧД, но в меньшей степени, чем нитропруссид. Мидриаз и циклоплегия могут осложнять послеоперационную оценку. Тахифилаксия часта.
      4. Лабеталол - это альфа-бета-блокатор. Это препарат короткого действия и может использоваться при необходимости быстрого снижения АД.
      5. Летучие анестетики снижают как ЦТК, так и CMRO2, их легко титровать.
   Д. Анестезия для лигирования артериовенозных мальформаций (АВМ) должна проводиться по тем же принципам, что и клипировании аневризм. Если АВМ недавно кровоточила, терапия д.б. аналогично таковой при разрыве или кровотечении из аневризмы. При наличии большого сгустка м.б. повышение ВЧД.
   Е. Экстракраниальные для интракраниальных шунтирующих процедур используется для лечения цереброваскулярных окклюзионных заболеваний. Поддержание анестезии д.б. аналогично таковому у пациентов, подлежащих каротидной эндартериэктомии (См. Гл. 25). X. Церебральная протекция.
   А. Церебропротекция - термин, применимый к препаратам, которые снижают ишемическое повреждение мозга. Важно дифференцировать между полной глобальной ишемией и фокальной или неполной. Барбитураты неэффективны как церебропротекторы при глобальной ишемии. Гипотермия умеренно эффективна, видимо из-за сопутствующего снижения CMRO2. Блокатор кальциевых каналов нимодипин умеренно эффективен. Барбитураты и изофлюран эффективны как церебропротекторы при неполной церебральной ишемии. Повышенный уровень глюкозы утяжеляет ишемический инсульт.
   Б. Если есть риск интраоперационной церебральной ишемии, изофлюран м.б. препаратом выбора. Введение малых доз тиопентала (3-5 мг/кг) непосредственно перед окклюзией церебрального сосуда может также оказать некоторую протекцию. Дополнительные дозы тиопентала малоэффективны. Глюкозосодержащих растворов следует избегать.

   Глава 23.
   Анестезия при торакальной хирургии.

   Не кардиологические торакальные операции (легкие, бронхи, средостение, тимус) могут включать своеобразные физиологические, фармакологические и клинические соображения.

   I. Предоперационная оценка. Предоперационная оценка д.б. направлена на распространенность и тяжесть легочной патологи и вовлечения сердечнососудистой системы.
   А. Анамнез. Таб. 23-1.

   Б. Физикальное обследование. Таб. 23-2.

   В. Лабораторные исследования. Таб. 23-3.

      1. Жизненная емкость, по крайней мере в 3 раза больше дыхательного объема необходима для эффективного кашля. ЖЕЛ < 50% предсказанной или < 2 л - индикатор повышенного риска.
      2. Смертность после операции повышается, если форсированный объем выдо-ха/секунду (ФОВыд1) меньше 2 л.
      3. Отношение ФОВыд 1/ФЖЕЛ используется для дифференциации рестриктивных (норма, т.к. снижены оба компонента) от обструктивных (низкое, т.к. ФОВыд1 снижен) заболеваний.
      4. 15% улучшение легочных функций после терапии бронходилятаторами - показание для продолжения предоперационной терапии.

   II. Предоперационная подготовка. Некоторые состояния предрасполагают к послеоперационным осложнениям. Их предоперационное лечение снижает заболеваемость и смертность. (Таб. 23-4).

   III. Интраоперационный мониторинг. Инвазивный мониторинг и пульсоксиметрия улучшают заботу о пациенте. (Таб. 23-5).

   А. Артериальный катетер необходим для постоянной регистрации АД, т.к. хирургические манипуляции или изменения внутрисосудистого объема могут вызвать внезапные сдвиги АД.
   Б. Серийные определения газов артериальной крови необходимо для подтверждения адекватности вентиляции и оксигенации.

   IV. Физиология позиции на боку. При открытой грудной клетке у анестезированного, парализованного пациента нижележащее легкое гиперперфузируется и гиповентилируется. Гиповентиляция отражает минимальное давление абдоминального содержимого на диафрагму, облегчая проведение ПДКВ для расправления вышележащего легкого.

   V. Однолегочная вентиляция.
   А. Показания м.б. абсолютными и относительными. (Таб. 23-6).

   Б. Методы сепарации легкого. Двухпросветная эндобронхиальная трубка - 2 катетера, соединенные между собой, причем 1 просвет длиннее для интубации главного бронха так, чтобы 2-й оставался в трахее. Разделение легких осуществляется раздуванием трахеальной и бронхиальной манжеток. Бронхиальная манжетка на правой трубке расположена так, что позволяет вентилировать правую верхнюю долю.
         а. Трубка Карленса - левосторонняя двухпросветная трубка с каринальным крючком.
         б. Трубка Уайта - правостороння трубка Карленса.
         в. Трубка Робертшау - право- или левосторонняя чистая пластиковая трубка (35-41 по Французской номенклатуре) без каринального крючка. Просвет ее достаточного размера чтобы облегчить отсасывание и обеспечить низкое сопротивление потоку газа. Голубая эндобронхиальная манжетка позволяет уточнить позицию, когда для этого используется фиброоптическая бронхоскопия.
      2. Помещение двухпросветных трубок (Робертшау).
         а. Начальное введение трубки проводится с дистальным изгибом, направленным кпереди. После прохождения трубки через голосовые связки стилет удаляется и трубка поворачивается на 90 градусов прямо к просвету бронха примерно по направлению к выбранному главному бронху. (Фиг. 23-1).
         б. Как только трубка установлена в правильную позицию, необходимо провести контроль для подтверждения положения. (Таб. 23-7).

         в. Верификация положения с помощью педиатрического бронхоскопа рекомендуется (Таб. 23-8, Фиг. 23-1 и 23-3).

   VI. Поддержание однолегочной вентиляции.
   А. Цель однолегочной вентиляции - оптимизация артериальной оксигенации (Таб. 23-9).

   Б. Клинический подход для поддержания однолегочной вентиляции.
      1. Позиция двухпросветной трубки д.б. повторно проконтролирована после помещение пациента в латеральную позицию. Двухлегочная вентиляция поддерживается как можно дольше.
      2. После начала однолегочной вентиляции РаО2 может продолжаться снижаться до 45 минут (постоянный мониторинг пульсоксиметрия).
         а. Если гипоксемия возникает во время однолегочной вентиляции, важно верифицировать правильное положение трубки с помощью фибробронхоскопа.
         б. Если гипоксемия продолжается после верификации положения трубки, следует добавить РЕЕР или СРАР.
         в. Мониторинг давления в дых. путях, т.к. внезапное повышение может отражать смещение трубки.
         г. Постоянная аускультация над зависимым легким полезна.
      3. Никогда не переходите обратно к двухлегочной вентиляции, пока пациент не будет стабилизирован или пока причина нестабильности (гипоксемия, гипотензия, аритмия сердца) не будет устранена.
   В. Выбор анестезии для торакальной хирургии.
      1. Рассмотреть вероятность повышенной реактивности дых. путей (курение, хр. бронхит, обструктивные легочные заболевания) и эффекты летучих анестетиков или кетамина на тонус бронхов.
      2. Лидокаин, 1-2 мг/кг, м.б. использован перед манипуляциями на дых. путях для снижения вероятности рефлекторного бронхоспазма.
      3. Адекватная глубина анестезии перед манипуляциями на дых. путях - самая важная цель у пациентов с повышенной реактивностью дых. путей.

   VII. Гипоксическая легочная вазоконстрикция.
   А. Гипоксическая легочная вазоконстрикция - гомеостатический механизм, направляющий кровоток из областей гипоксии (ателектазов) легких (местное повышение легочного сосудистого сопротивления) и т.о. оптимизации оксигенации.
   Б. Ингибирование легочной гипоксической вазоконстрикции во время однолегочной вентиляции может усилить артериальную гипоксемию. Однако, ингаляционные анестетики не влияют на этот механизм.

   VIII. Анестезия при диагностических процедурах.
   А. Бронхоскопия - чаще всего проводится с введением фиброоскопа через трахеальную трубку 8-8,5 мм.
   Б. Медиастеноскопия. При поддержании анестезии д.б. несколько соображения. Таб. 23-10.

   IX. Анестезия при некоторых состояниях. Техника ВчВЛ часто используется.
   А. Бронхоплевральная фистула и эмпиема чаще возникают после пневмонэктомии, чем после др. типов резекции легких. Поддержание анестезии включает несколько соображений. Таб. 23-11.

         а. Как альтеранатива бодрствующего пациента - введение двухпросветной трубки под общей анестезией на спонтанном дыхании.
      2. Быстрая индукция анестезии + миорелаксанты с последующим введением однопросветной трубки м. использоваться при небольшой утечке воздуха и отстутствии эмпиемы.
      3. При большом бронхоплевральном свище, ВчИВЛ - м.б. средством выбора для нехирургического лечения.
   Б. Легочные кисты и буллы - области эмфизематозной деструкции легких, сопровождаются обструктивными легочными заболеваниями и задержкой СО2.
      1. Вентиляция под положительным давлением может вызвать разрыв булл и напряженный пневмоторакс.
      2. В идеале, двухпросветная трубка вводится пациенту на спонтанном дыхании под общей анестезией или в сознании.
      3. Мягкая вентиляция под положительным давлением с быстрым, небольшим дыхательным объемом и давлением не выше 10 см в. ст. м.б. использована во время индукции и поддержания анестезии, особенно если буллы не имеют или имеют слабую связь с бронхом.
   В. Анестезии при резекции трахеи м.б. необходима для лечения стеноза, который м.б. после интубации трахеи или трахеостомии (Таб. 23-12).

В послеоперационном периоде держать голову согнутой и стремиться к ранней экстубации трахеи.
   Г. Бронхолегочный лаваж проводится под общей анестезией, используя двухпросветную трубку; наиболее часто при легочном муковисцедозе.

   X. Миастения гравис. Миастения гравис возникает в результате снижения количества постсинаптических ацетилхолиновых рецепторов (циркулирующие а/тела к рецепторам), что приводит к снижению границы безопасности нейромышечной передачи (индуцированная физической нагрузкой слабость в мышцах).
   А. Лечение антихолинэстеразными препаратами (АнХЭ) удлиняет действие ацетилхолина ((АХ). Передозировка АнХЭ вызывает холинэргический кризис (улучшение - эдрофониум 2-10 мг в/в). Плазмаферез снижает титр а/тел, приводя к транзиторному улучшению (также снижается плазменная холинэстераза).
   Б. Тимэктомия - средство выбора при миастении гравис. Тимус удаляется при срединной стернотомии или трансцервикально с использованием техники, аналогичной медиастеноскопии (ниже частота послеоперационной вентиляторной недостаточности).
   В. Поддержание общей анестезии. (Таб. 23-13).

   Г. Недеполяризующие миорелаксанты (НМР). Даже леченные пациенты чувствительны к НМР, так что начальная доза д.б. снижена. Один подход титровать эффект НМР периферическим нейростимулятором, начиная с доз НМР 1/10-1/20 обычной дозы.
      1. Атракуриум из-за быстрой элиминации хороший препарат. Интубационная доза при миастении гравис = 0,1-0,2 мг/кг, затем продленная инфузия.
      2. Декураризация АнХЭ безопасно выполняется, но повышает риск холинэргического кризиса (титровать дозы АнХЭ с использованием периферического нейростимулятора). Спонтанная декураризация после применения атракуриума - преимущество, если фармакологическая декураризация нежелательна.
   Д. Деполяризующие миорелаксанты (ДМР). пациенты, леченные АнХЭ м.б. чувствительны к СХ, отражая сниженный метаболизм МР.
   Е. Послеоперационная забота. Сниженная доза опиоидов до 1/3. АнХЭ могут повысить анальгетический эффект этих препаратов.

   XI. Послеоперационные ведение и осложнения.