САЙТ КАФЕДР АНЕСТЕЗИОЛОГИИ-РЕАНИМАТОЛОГИИ
И НЕОТЛОЖНОЙ ПЕДИАТРИИ
Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета
>БИБЛИОТЕКА> ПРОТОКОЛ ПЕРВИЧНОЙ ПОМОЩИ

ПРОТОКОЛ ПЕРВИЧНОЙ И РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННОМУ В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ.
ПРОДОЛЖЕНИЕ.    НАЧАЛО ПРОТОКОЛА:ЗДЕСЬ

   1. Растворы для восполнения ОЦК.
    а) Показания.
   Симптомы острой кровопотери или гиповолемии:
      сохраняющаяся бледность, несмотря на адекватную оксигенацию;
      слабый, нитевидный пульс;
      симптом "бледного пятна" 3 секунды и более;
      низкое артериальное давление (если применяется монитор АД);
      отсутствие эффекта (или слабый эффект) от проводимых реанимационных мероприятий.
    б) Растворы:
      5% альбумин,
      изотонический раствор натрия хлорида,
    в) Подготовка шприца.
   Наберите в шприц объемом 50 мл (или в 2 шприца объемом 20 мл) 40 мл одного из растворов для восполнения ОЦК.
    г) Доза - 10 мл/кг.
    д) Способ введения - в вену пуповины.
    е) Скорость введения - в течение 5-10 минут.
    ж) Действие:
      восполнение дефицита ОЦК;
      уменьшение метаболического ацидоза за счет улучшения тканевой перфузии.
    з) Ожидаемый эффект:
   исчезновение бледности, нормализация пульса, повышение артериального давления.
    и) Дальнейшие действия.
      При получении ожидаемого эффекта и повышении ЧСС более 80 в минуту другие медикаменты не вводите, прекратите непрямой массаж сердца и продолжайте ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.
      При сохраняющихся признаках гиповолемии повторите введение раствора для восполнения ОЦК в той же дозе.
      Если сохраняется брадикардия ниже 80 ударов в минуту, продолжите ИВЛ, непрямой массаж сердца и введите бикарбонат натрия.

   1. Гидрокарбонат натрия.
   а) Показания:
      подтвержденный декомпенсированный метаболический ацидоз (рН<7,0; BE>-12);
      отсутствие эффекта от ИВЛ, непрямого массажа сердца, адреналина и восполнения ОЦК (предполагаемый тяжелый ацидоз, угнетающий сердечную деятельность и дыхание).
   б) Концентрация вводимого раствора - 4% (0,5 мэкв/мл)
   в) Подготовка шприца.
    Наберите в шприц 20 мл 4% раствора.
   г) Доза - 2 мэкв/кг или 4 мл/кг 4% раствора.
   д) Способ введения - в вену пуповины.
   е) Скорость введения - 1 мэкв/кг/мин (не быстрее, чем за 2 минуты).
   ж) Действие:
      устранение метаболического ацидоза
      в определенной степени восполнение дефицита ОЦК.
   з) Ожидаемый эффект:
    срaзу после введения препарата на фоне уменьшения метаболического ацидоза ЧСС должна достигнуть 100 ударов в минуту и более.
   и) Дальнейшие действия:
      при повышении ЧСС более 80 и минуту другие медикаменты не вводите, прекратите непрямой массаж сердца и продолжайте ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания;
      если ЧСС остается ниже 80 ударов в минуту, продолжайте выполнять непрямой массаж сердца и ИВЛ, на фоне которых выполните одно из перечисленных ниже мероприятий:
      повторите введение адреналина (при необходимости это можно делать каждые 5 минут);
      при сохранении признаков гиповолемии, введите один из растворов для восполнения ОЦК.
    NB!
      Применение гидрокарбоната натрия целесообразно при реанимации детей, пострадавших от длительной гипоксии; Его введение не оправдано при острой интранатальной гипоксии.
      Вводить гидрокарбонат натрия можно только на фоне адекватной ИВЛ!
      Для уменьшения риска внутрижелудочкового кровоизлияния вводите гидрокарбонат натрия только в рекомендуемой концентрации и с указанной скоростью.

   1. Окончание реанимационных мероприятий.
   А. Реанимационные мероприятия в родильном зале прекращают, если в течение 20 минут после рождения на фоне проведения адекватных реанимационных мероприятий у ребенка не восстанавливается сердечная деятельность (сердцебиения отсутствуют).
   Б. Положительный эффект от реанимационных мероприятий (в течение первых 20 минут после рождения восстанавливаются адекватное дыхание, нормальная частота сердечных сокращений и цвет кожных покровов) служит основанием к прекращению ИВЛ и массажа сердца. Необходимо помнить, что реанимация в родильном зале является лишь первым этапом оказания помощи детям, родившимся в асфиксии. Дальнейшее наблюдение и лечение проводят, по возможности, в отделении (палате) интенсивной терапии, куда ребенка переводят с соблюдением необходимых правил транспортировки сразу по окончании реанимационных мероприятий. (При неадекватном самостоятельном дыхании, шоке, судорогах и центральном цианозе транспортировку новорожденного в отделение (палату) интенсивной терапии осуществляют не прекращая ИВЛ, начатую в родильном зале).
    В дальнейшем, комплексное лечение проводится по общим принципам интенсивной посиндромной терапии.
   В. По окончании реанимационных мероприятияй необходимо заполнить "Карту реанимации новорожденного в родильном зале".
   Эта карта является учетной формой 097-1/у-95. Она заполняется на каждого новорожденного во всех лечебно-профилактических учреждениях, в которых оказывается родовспомогательная помощь, врачом (неонатологом или акушером-гинекологом) или, при отсутствии врача, акушеркой после завершения комплекса реанимационных мероприятий. Она вкладывается в "Историю развития новорожденного" (форма 097/у). "Карта первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале" содержит сведения:
      о степени перинатального риска, обусловленного факторами, предрасполагающими к острой гипоксии плода и новорожденного;
      о характере амниотических вод;
      о состоянии новорожденного по признакам живорождения (самостоятельное дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины, произвольные движения мускулатуры), а также по цвету кожных покровов в динамике;
      о проводимых первичных и реанимационных мероприятиях;
      об исходе первичной и реанимационной помощи.
   Следует обратить внимание на особенности ее заполнения.
    В пункте 1. "Факторы перинатального риска" - в зависимости от наличия или отсутствия факторов риска (см. разделы "Антенатальные факторы риска" и "Интранатальные факторы риска" методических указаний "Первичная и реанимационная помощь новорожденному в родильном зале"), подчеркнуть необходимое: "антенатальные", "интранатальные", "отсутствуют".
    В пункте 2. " Характер амниотических вод " - соответствующий признак необходимо подчеркнуть.
    В пункте 3. " Состояние новорожденного"
      в строке 3.1. "Самостоятельное дыхание " - знаком "X" указывается отсутствие или наличие ("нерегулярное", "регулярное") внешнего дыхания по всем графам карты на протяжении 20 минут, с учетом изменения признака;
      в строке 3.2. "Сердцебиение" знаком "X" отмечается один из перечисленных в строке признаков частоты сердечных сокращений ("О", "менее 100", "100 и более") по всем графам карты на протяжении 20 минут, с учетом изменения признака;
      в строках 3.3. и 3.4. "Пульсация пуповины" и "Произвольные движения мускулатуры" - данные признаки отмечаются знаком "X" при рождении в графах, соответствующих первой минуте, независимо от наличия или отсутствия основных признаков живорождения - самостоятельного дыхания и сердцебиения;
      в строке 3.5. "Цвет кожных покровов" знаком "X" отмечается наличие одного из перечисленных признаков "очень бледные", "разлитой цианоз", "акроцианоз", "розовые" по всем графам карты на протяжении 20 минут, с учетом изменения признака.
      В пункте 4 "Проводимые" мероприятия":
      в строках 4.1.-4.7. в графах, соответствующих времени проведения данных мероприятий, проставляется знак "X";
      в строке 4.8. "Аппаратная ИВЛ" время начала искусственной вентиляции легких (ИВЛ) отмечается знаком "X" в соответствующей графе. В последующих строках, обозначающих параметры ИВЛ (давление на вдохе - PIP, давление на выдохе - PEEP, время вдоха - Tin, частота вентиляции - R ) указываются стартовые величины каждого из параметров. В случае изменения любого параметра ИВЛ его новое значение указывается в графе, соответствующей времени изменения;
      в строках 4.9." Закрытый массаж сердца" и 4.10. " Пункция/катетеризация пупочной вены" ставится знак "X" в графах, обозначающих время проведения мероприятий;
      в строке 4.11. "Лекарственная терапия" разовая доза вводимых препаратов, рассчитываемая согласно методическим указаниям (приложение 1), вписывается в пробел. В графах, соответствующих времени их введения, ставится знак "X";
      строка 4.12. "Другие мероприятия" - заполняется только в том случае, если проводились реанимационные мероприятия, не перечисленные в строках 4.1.-4.11. с последующей их расшифровкой под наименованием "другие мероприятия", указывается название мероприятия, а в графах, обозначающих время их проведения, проставляется знак "X". В пункте "Исход" необходимо записать результат реанимационных мероприятий - состояние ребенка на момент их завершения и предполагаемую тактику дальнейшего ведения. Пример:
   1. В случае эффективности мероприятий - Диагноз: Тяжелая асфиксия при рождении. Синдром массивной (мекониальной) аспирации. Ребенок переведен в детское отделение (палату интенсивной терапии ) для продолжения лечения.
   2. В случае неэффективности реанимационных мероприятий: Смерть наступила от тяжелой асфиксии новорожденного.
   Инструкция по заполнению карты подготовлена отделом статистики и информатики Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации (начальник отдела Э.И. Погорелова).

   Инструменты, оборудование и медикаменты для первичной и реанимационной помощи новорожденным в родильном зале.
   Оборудование для согревания ребенка.
      Источник лучистого тепла (отдельный или в составе реанимационного стола).
   Оборудование для отсасывания.
      Баллончик (или катетер De Lee).
      Катетеры для отсасывания 5Fr (или 6Fr), 8Fr и lOFr (отечественные №№ 6,8,10).
      Желудочные зонды № 8.
      Тройники.
      Электроотсос (или механический отсос).
   Оборудование для ИВЛ.
      Источник кислорода (центральная разводка или концентратор кислорода типа "Staxel").
   Ротаметр.
      Увлажнитель типа "Fisher & Paykel".
      Соединительные кислородные трубки.
      Саморасправляющийся мешок ("Ambu", "Penlon", "Laerdal", "Blue Cross" и т. п.).
      Лицевые маски двух размеров (лучше с мягким обтуратором).
      Оральные воздуховоды.
      Аппарат для механической ИВЛ (не обязательно).
   Оборудование для интубации трахеи.
      Ларингоскоп с прямыми клинками № 0 (для недоношенных) и № 1 (для доношенных).
      Запасные лампочки и элементы питания для ларингоскопа.
      Эндотрахеальные трубки размером 2,5, 3,0, 3,5, 4,0.
      Проводник (стилет) для эндотрахеальной трубки (не обязательно).
   Медикаменты.
      Адреналина гидрохлорид 1:10 000.
      Альбумин 5%.
      Изотонический раствор натрия хлорида.
      Раствор "Рингер-лактат".
      Гпдрокарбонат натрия 4%.
      Стерильная вода для инъекций.
   Инструментарий для введения медикаментов.
      Шприцы объемом 1 мл, 2 мл, 5 мл, 10 мл, 20 мл, 50 мл.
      Иглы диаметром 25G, 21G, 18G.
      Пупочные катетеры:
           импортные - №№ 3,5-4Fr, 5-6Fr.
           отечественные - №№ 6, 8.
      Спиртовые тампоны
      Шприцевой насос с соединительными трубками (не обязательно).
   Прочее
      Часы с секундной стрелкой (лучше "Apgar-time").
      Стерильные перчатки.
      Сухие стерильные пеленки.
      Ножницы.
      Лейкопластырь шириной 1,0 - 1,5 см.
      Фонендоскоп.
      Пульсоксиметр (необязательно).
      Монитор артериального давления (не обязательно).

   Методика интубации трахеи.
   Подготовка к интубации трахеи:
      1. Выберите эндотрахеальную трубку (ЭТ) нужного размера, пользуясь табл. 1

Maccа тела плода (г) Гестационный возраст (нед) Размер ЭТ (мм)
Менее 1000 Менее 28 2.5
1000- 1999 28-34 3.0
2000 - 2999 34-38 3.5
Свыше 3000 Более 38 3.5 - 4.0

      2. При подготовке к интубации детей с массой тела менее 1500г целесообразно укоротить эндотрахеальную трубку (с целью уменьшения мертвого пространства), обрезав ее стерильными ножницами на уровне отметки 13 см.
      3. Введите в трубку проводник так, чтобы он не выступал за кончик трубки и был прочно закреплен у ее основания (использовать проводник не обязательно).
      4. Присоедините клинок к ларингоскопу (№ 0 - для недоношенных, № 1 - для доношенных детей) и проверьте подсветку.
      5. Отрежьте две тонких полоски лейкопластыря длиной приблизительно 6 см.
      6. Проверьте готовность отсоса, мешка и кислородного оборудования.
      7. Вспомните, что максимальное время, отводимое на ларингоскопию и интубацию трахеи - 20 секунд.

   Введение ларингоскопа.
      1. Встаньте у головы ребенка.
      2. Включите освещение ларингоскопа.
      3. Возьмите ларингоскоп в левую руку, независимо от того "левша" Вы или "правша".
      4. Правой рукой придерживайте голову ребенка.
      5. Введите клинок ларингоскопа между языком и твердым небом и осторожно продвиньте его до основания языка.
   В большинстве случаев кончик клинка фиксируют в области желобка (углубление между основанием языка и надгортанником). У недоношенных детей с очень низкой массой тела желобок слишком мал, в связи с чем клинков очень осторожно приподнимают надгортанник.
      6. Осторожно поднимите клинок в направлении рукоятки ларингоскопа, не допуская ее вращения и смещая лишь кончик клинка, а также избегая давления на альвеолярный отросток верхней челюсти. При правильном введении ларингоскопа в поле зрения открывается голосовая щель, ограниченная надгортанником сверху и голосовыми связками по бокам.
   Неправильное положения клинка ларингоскопа:
     если Вы видите лишь язык, окружающий клинок, продвиньте его несколько глубже;
     если видна задняя стенка пищевода, медленно подайте клинок назад, пока в поле зрения не появятся надгортанник и голосовая щель;
     если Вы видите лишь часть голосовой щели в стороне от клинка, осторожно переместите его к средней линии.
      1. У некоторых поврежденных, особенно с низкой массой тела, надавливание на область гортани 4-м или 5-м пальцем левой руки (об этом можно также просить ассистента) увеличивает поле зрения при визуализации голосовой щели.
      2. Если при проведении ларингоскопии мешает секрет, произведите его отсасывание под контролем зрения.

   Введение эндотрахеальной трубки (ЭТ).
   Никогда не пытайтесь вводить ЭТ до тех пор, пока в поле зрения голосовая щель не окажется полностью!
   После четкой визуализации голосовой щели:
      1. Взявшись правой рукой за коннектор, расположенный снаружи стерильной упаковки, достаньте из нее ЭТ.
      2. Введите ЭТ в ротовую полость с правой стороны, не заслоняя ее поле зрения.
      3. В момент размыкания голосовых связок (если ребенок совершает дыхательные движения) введите между ними ЭТ до черной отметки, показывающей необходимую глубину введения трубки.
   Можно также пользоваться формулой: "масса тела (кг) + 6", которая показывает глубину введения трубки в см от верхней губы (см. табл. 2).

Масса тела (кг) Глубина введения ЭТ (в см от верхней губы)
1 7
2 8
3 9
4 10
5 11

      При введении ЭТ никогда не дотрагивайтесь ее кончиком до сомкнутых голосовых связок, так как это может вызвать спазм голосовой щели!
      4. Придерживая лицо ребенка правой рукой и плотно прижимая ЭТ к верхней губе, левой рукой осторожно удалите ларингоскоп, стараясь не сместить ЭТ. Если использовался проводник, после этого удалите и его.
      5. Сразу же после введения ЭТ проверьте правильность ее положения.
   А. Подсоедините к коннектору ЭТ дыхательный мешок и выполните несколько его сжатий. При правильном положении ЭТ Вы увидите: симметричную экскурсию грудной клетки, отсутствие вздутия живота и его движений при вдохе.
   Б. Продолжая ИВЛ, выполните аускультацию грудной клетки с помощью ассистента, который должен последовательно приложить фонендоскоп в трех точках: - в правой аксиллярной области, в левой аксиллярной области и области эпигастрия. При правильном положении трубки Вы обнаружите симметричное проведение дыхания с обеих сторон грудной клетки и отсутствие дыхательных шумов в области эпигастрия.

   Неправильное положение эндотрахеальной трубки.

   1. Трубка в правом главном бронхе. Признаки:
      асимметричная экскурсия грудной клетки
      аускультативное дыхание проводится лучше справа
      отсутствуют движения живота на вдохе и дыхательные шумы в области эпигастрия.
    В этом случае подтяните ЭТ приблизительно на 1см и вновь проверьте ее положение.
   1. Трубка в пищеводе. Признаки:
      нет адекватной экскурсии грудной клетки;
      дыхание в аксиллярных областях не выслушивается (или проводится очень плохо);
      отмечается вздутие живота, его движения на вдохе, а в области эпигастрия выслушиваются дыхательные шумы.
    В этом случае удалите ЭТ, проведите масочную ИВЛ в течение 1 минуты, затем повторно выполните интубацию.
   1. При наличии признаков правильного положения трубки заметьте сантиметровую метку на уровне верхней губы ребенка (это поможет выявить смещение трубки в последующем), после чего закрепите ЭТ приготовленными заранее полосками пластыря. В последующем при необходимости длительной ИВЛ правильность положения эндотрахеальной трубки должна быть проконтролирована с помощью рентгенографии грудной клетки.
   2. Если при правильном положении ЭТ она выступает над верхней губой более 4 см, ее можно обрезать и вновь присоединить коннектор. Эта процедура требуется лишь для детей с экстремально низкой массой тела для уменьшения мертвого пространства и предотвращения опасности перегиба трубки.
    Для предотвращения гипоксии в процессе интубации трахеи необходимо:
      обеспечить свободный приток кислорода к лицу ребенка (при наличии самостоятельных дыхательных движений);
      ограничить время попытки интубации трахеи 20 секундами (!)

   Медикаменты, используемые при реанимации новорожденных в родильном зале.
Препарат Концентрация вводимого раствора Количество раствора, набираемое в шприц Доза и способ введения Скорость введения и меры предосторожности
Адреналин 1:10 000 1 мл 0.1-0.3 мл/кг Струйно
      внутривенно При эндотрахеальном
      эндотрахеально развести 1:1
Растворы для - 5% альбумин 40мл 10 мл/кг Вводить за 5-10 мин.
восполнения ОЦК - Изотонический   Внутривенно Вводить шприцем
раствор натрия       или с помощью
  хлорида     инфузионного насоса
  - Рингер-лактат      
Гидрокарбонат 4% раствор 20мл 4 мл/кг Вводить медленно
      Внутривенно 2 минут только
        на фоне эффективной
        вентиляции легких

    Четкое соблюдение протокола позволит снизить частоту перинатальной патологии.
   Протокол разработан: д.м.н. М.С.Ефимов, к.м.н. О.Б.Миленин, к.м.н. Д.Н.Дегтярёв, к.м.н. О.Н.Белова
   При участии: к.м.н. А.Н.Аксёнов, д.м.н. А.Г.Антонов, к.м.н. Н.Н.Ваганов, д.м.н. Н.Н.Володин, д.м.н. Г.М.Дементьева, д.м.н. Г.М.Савельева, д.м.н. Г.А.Самсыгина, д.м.н. Л.Г.Сичинава, д.м.н. М.В.Фёдорова, д.м.н. Н.П.Шабалов, д.м.н. Г.В.Яцык.

НАЧАЛО ПРОТОКОЛА:ЗДЕСЬ







Внимание! Кафедра проводит первичную специализацию по анестезиологии-реаниматологии для отдельных категорий врачей!
Путевки на циклы можно заказать по телефону деканата 8-(812)-416-52-25



5 марта 2019 г.
Приглашаем вам принять участие в Научно-практическом курсе "Белые ночи регионарной анестезии" 13-14 июня 2019 и в Практическом курсе "Белые ночи регионарной анестезии" 15 июня 2019, Санкт-Петербург.


16 авгста 2018 г.
В раздел "наука" - "план конференций" добавлена информация о Международном симпозиуме "Критические состояния у детей, который пройдет 25-27 сентября 2018 год в Санкт-Петербурге.


12 марта 2018 г.
В разделе "Учеба" размещена информация о XI Международном образовательном курсе по регионарной анестезии «Белые Ночи регионарной анестезии», который пройдет в Санкт-Петербурге 11 - 13 июня 2018


9 января 2018 г.
В раздел "Учеба" добавлен учебно-производственный план ФП и ДПО на 2018 год.


10 мая 2017 г.
В раздел "публикации которые вы можете приобрести" добавлена новая книга "Позвоночно-спинномозговая травма у детей" Баиндурашвили А.Г., Виссарионов С.В., Александрович Ю.С., Пшениснов К.В.


25 апреля 2017 г.
В раздел "нормативные документы" добавлен Приказ МинТруда РФ №306Н от 27.03.2017 Г Об утверждении профессионального стандарта "Врач-педиатр участковый”


24 апреля 2017 г.
В раздел "публикации в периодических изданиях" добавлена статья Сердечно-легочная реанимация в педиатрической практике: основы и изменения 2015 года


11 апреля 2017 г.
Значительно пополнен раздел "Публикации в периодических изданиях"


14 марта 2017 г.
Приглашаем Вас принять участие в IX Всероссийском междисциплинарном научно-практическом Конгрессе с международным участием «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия. V Михельсоновские чтения», который пройдет 7-10 октября 2017 года в Санкт-Петербурге.


8 февраля 2017 г.
В разделе "библиотека и интернет" размещена книга "КАРМАННЫЙ СПРАВОЧНИК. Оказание стационарной помощи детям, издание ВОЗ"






anaesthsoftware.com





Сайт Педиатрического Медицинского Университета

Диагностические исследования в СПб: ЭЭГ головного мозга с расшифровкой и ЭКГ сердца с расшифровкой на базе кафедры нормальной физиологии СПбГПМУ





Сайты Всемирной федерации, континентальных обществ и федерации, ассоциаций, кафедр и отделений анестезиологии и реаниматологии России.





Яндекс цитирования







ЗАО Лана-Медика
Медицинское оборудование, Кардиолан,
Спиролан, производство и продажа
www.lanamedica.ru






© Кафедра анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии СПбГПМУ 2003-2019
Перепечатка материалов сайта возможна только с письменного согласия!