САЙТ КАФЕДР АНЕСТЕЗИОЛОГИИ-РЕАНИМАТОЛОГИИ
И НЕОТЛОЖНОЙ ПЕДИАТРИИ
Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета
>БИБЛИОТЕКА> ПРОТОКОЛ ПЕРВИЧНОЙ ПОМОЩИ

ПРОТОКОЛ ПЕРВИЧНОЙ И РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННОМУ В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ.

утвержденный приказом Министра здравоохранения и медицинской промышленности РФ от 28 декабря 1995 г. № 372

I. Последовательность оказания первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале.
   А. При оказании реанимационной помощи новорожденному в родильном зале необходимо строго соблюдать определенную последовательность действий.
      1. прогнозирование необходимости реанимационных мероприятий и подготовка к их выполнению;
      2. оценка состояния ребенка сразу после рождения;
      3. восстановление свободной проходимости дыхательных путей;
      4. восстановление адекватного дыхания;
      5. восстановление адекватной сердечной деятельности;
      6. введение медикаментов.
   Б. B процессе выполнения всех перечисленных мероприятий необходимо неукоснительно придерживаться правила - при любых обстоятельствах новорожденному должен быть обеспечен оптимальный температурный режим.
   В. Основными факторами быстрой и эффективной реанимации новорожденного в родильном зале являются:
      1. прогнозирование необходимости реанимации;
      2. готовность персонала и оборудования к проведению реанимации.

II. Прогнозирование необходимости реанимации.
   А. Персонал родильного зала должен быть готов к оказанию реанимационной помощи новорожденному значительно чаще, чем ему это в действительности приходится делать.
   Б. В большинстве случаев рождение ребенка в асфиксии или медикаментозной депрессии может быть спрогнозировано заранее на основе анализа антенатального и интранатального анамнеза.
   Антенатальные факторы риска:
      поздний гестоз;
      сахарный диабет;
      гипертензивные синдромы;
      резус-сенсибилизация;
      мертворожденные в анамнезе;
      материнская инфекция;
      кровотечения во II или III триместрах беременности;
      многоводие;
      маловодие;
      перенашивание беременности;
      многоплодная беременность;
      задержка внутриутробного развития плода;
      употребление матерью наркотиков и алкоголя;
      применение у беременной некоторых лекарств (магния сульфата, адрсноблокаторов, резерпина) и др.

   Интранаталъные факторы риска:
      преждевременные роды;
      запоздалые роды;
      кесарево сечение;
      патологические предлежания и положения плода;
      отслойка плаценты;
      предлежание плаценты;
      выпадение петель пуповины;
      нарушение сердечного ритма у плода;
      применение общего обезболивания;
      аномалии родовой деятельности (дискоординация, затянувшиеся, быстрые и стремительные роды);
      наличие мекония в околоплодных водах;
      инфекция в родах и др.

   Готовность персонала и оборудования к проведению реанимационных мероприятий.
   А. Иногда, несмотря на внимательное изучение анамнеза и наблюдение за родами, ребенок все-таки рождается в асфиксии. В связи с этим процесс подготовки к каждым родам должен включать в себя:
      1. создание оптимальной температурной среды для новорожденного ребенка (поддержание температуры воздуха в родильном зале не ниже 24 градусов Цельсия + установка источника лучистого тепла, заранее нагретого);
      2. подготовку всего реанимационнoгo оборудования, размещенного в родильном зале и операционной, доступного по первому требованию к использованию;
      3. обеспечение присутствия на родах хотя бы одного человека, владеющего приемами реанимации новорожденного в полном объеме; один или два других подготовленных члена дежурной бригады должны быть наготове на случай экстренной ситуации.
   Б. Когда прогнозируется рождение ребенка в асфиксии, в родильном зале должна присутствовать реанимационная бригада, состоящая из двух человек, обученных всем приемам реанимации новорожденных (желательно, чтобы это были неонатолог и подготовленная детская сестра). Оказание помощи новорожденному должно быть единственной обязанностью членов этой бригады.
   При многоплодной беременности надо иметь ввиду необходимость присутствия на родах бригады в расширенном составе.

   Цикл "оценка - решение - действие".
   А. Чрезвычайно важным аспектом реанимации является оценка состояния ребенка сразу после рождения, на основании которой принимается решение о необходимых действиях, и затем выполняются сами действия. Дальнейшая оценка состояния ребенка будет являться основой для принятия последующих решений и последующих действий. Эффективная реанимационная помощь новорожденному в родзале может оказываться только тогда, когда осуществляется серия циклов "оценка - решение - действие".
   Б. При решении вопроса о начале лечебных мероприятий следует опираться на выраженность признаков живорожденности: самостоятельного дыхания, сердцебиения (частота сердечных сокращений), пульсации пуповины, произвольных движений мышц. При отсутствии всех 4-х признаков живорождения ребенок считается мертворожденным и реанимации не подлежит. Если у ребенка отмечается хотя бы один из признаков живорождения, ребенку необходимо оказать первичную и реанимационную помощь. Объем и последовательность реанимационных мероприятий зависят от выраженности 3 основных признаков, характеризующих состояние жизненно важных функций новорожденного ребенка: самостоятельного дыхания, частоты сердечных сокращений и цвета кожных покровов, Иными словами, если ребенок требует вмешательства по показателям дыхания и сердечной деятельности, такое вмешательство должно быть осуществлено незамедлительно. Оно не должно откладываться до окончания 1 минуты жизни, когда будет произведена первая оценка по шкале Апгар. Такая отсрочка может слишком дорого стоить, особенно если у ребенка тяжелая форма асфиксии.
   В. Оценку по шкале Апгар следует проводить в конце 1 и 5 минут жизни для определения степени тяжести асфиксии и эффективности реанимационных мероприятий, включая случаи, когда ребенку на момент оценки проводится искусственная вентиляция легких. В дальнейшем, если требуется продолжение реанимационных мероприятий, следует повторять эту оценку каждые 5 минут до 20 минуты жизни.

   III. Этапы оказания первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале.
   Основные этапы первичной помощи и реанимации новорожденного, родившегося в асфиксии или медикаментозной депрессии, перечислены ниже:
      1. Начальные мероприятия. Проведение начальных мероприятий показано всем детям, которые при рождении имеют хотя бы один из признаков живорождения.
   А. Начальные мероприятия при отсутствии факторов риска развития асфиксии и светлых околоплодных водах.
      1. При рождении ребенка зафиксировать время (включить часы на столике или посмотреть на настенные часы).
      2. Сразу после пересечения пуповины поместить ребенка под источник лучистого тепла.
      3. Насухо вытереть его теплой пеленкой.
      4. Убрать влажную пеленку со столика.
      5. Придать ребенку положение со слегка запрокинутой головой на спине с валиком под плечами или на правом боку.
      6. При отделении большого количества слизи из верхних дыхательных путей (ВДП) отсосать сначала содержимое ротовой полости, затем носовых ходов с помощью баллончика, катетера De Lee или специального катетера для санации ВДП, подключенного через тройник к электроотсосу, при разряжении не более 100 мм рт. ст. (0,1 атм). (При санации ВДП катетером нельзя касаться задней стенки глотки!).
      7. Если после санации ВДП ребенок не дышит, произвести легкую тактильную стимуляцию путем 1-2-х кратного (но не более!) похлопывания по стопам.

   NB! ВЕСЬ ПРОЦЕСС ПРОВЕДЕНИЯ НАЧАЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ДОЛЖЕН ЗАНИМАТЬ НЕ БОЛЕЕ 20 СЕКУНД.
   Б. Начальные мероприятия при наличии факторов риска асфиксии и патологических примесей в околоплодных водах (меконий, кровь, мутные).
      1. При рождении головы (до рождения плечиков!) отсосать содержимое ротовой полости и носовых ходов катетером размером не менее 10 Fr (№10).
      2. Сразу после рождения ребенка зафиксировать время (включить часы на столике или посмотреть на настенные часы).
      3. В первые секунды после рождения наложить зажимы на пуповину и пересечь ее, не дожидаясь прекращения пульсации.
      4. Поместить ребенка под источник лучистого тепла.
      5. Придать ребенку положение на спине с валиком под плечами со слегка запрокинутой головой и опущенным на 15-30 градусов головным концом.
      6. Отсосать содержимое ротовой полости и носовых ходов с помощью катетера De Lee или специального катетера для санации ВДП. Отсасывание содержимого желудка следует выполнить не ранее, чем через 5 минут после рождения с целью уменьшения вероятности апноэ и брадикардии.
      7. Под контролем прямой ларингоскопии выполнить санацию трахеи интубационной трубкой (не катетером!) соответствующего диаметра, подключенной через тройник к электронасосу, при разряжении не более 100 мм рт. ст. (0,1 атм).
      8. Насухо вытереть ребенка теплой пеленкой.
      9. Убрать влажную пеленку со столика.

   NB! ВЕСЬ ПРОЦЕСС ПРОВЕДЕНИЯ НАЧАЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В ЭТОМ СЛУЧАЕ НЕ ДОЛЖЕН ЗАНИМАТЬ БОЛЕЕ 40 СЕКУНД.
      1. Первая оценка состояния ребенка после рождения.
   А. Оценка дыхания.
   Возможные варианты оценки и дальнейшие действия:
      1. отсутствует (первичное или вторичное апноэ) - начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ);
      2. самостоятельное, но неадекватное (судорожное, типа "gasping", или нерегулярное, поверхностное) - начать ИВЛ;
      3. самостоятельное регулярное - оценить частоту сердечных сокращений.
   
      Оценка частоты сердечных сокращений (ЧСС).
      Определите частоту сердечных сокращений за 6 секунд, используя один из трех методов:
      аускультация сердечных тонов,
      пальпация верхушечного толчка,
      пальпация пульса на сонных, бедренных или пупочных артериях (по пульсации пуповины).
   Умножив значение ЧСС за 6 секунд на 10, получите частоту сердечных сокращений в 1 минуту.
   Возможные варианты оценки и дальнейшие действия:
      1. ЧСС менее 100 ударов в 1 минуту - проводите масочную ИВЛ 100% кислородом до восстановления нормальной ЧСС;
      2. ЧСС более 100 ударов в 1 минуту - оцените цвет кожных покровов.
   В. Оценка цвета кожных покровов.
   Возможные варианты оценки и дальнейшие действия:
      1. полностью розовые или розовые с цианозом кистей и стоп - наблюдать. Если все нормально - приложить к груди матери;
      2. цианотичные кожа и видимые слизистые - проводить ингаляцию 100% кислорода через лицевую маску до исчезновения цианоза.

      1. Искусственная вентиляция легких.
   А. Показания к ИВЛ.
   ИВЛ необходимо начать в том случае, если после проведения начальных мероприятий у ребенка:
      самостоятельное дыхание отсутствует (апноэ);
      самостоятельное дыхание неадекватное (типа "gasping", нерегулярное, поверхностное).
   Б. Техника ИВЛ.
   ИВЛ проводят саморасправляющимся мешком (Ambu, Penlon Laerdal, Blue Cross и т.п.) либо через лицевую маску, либо через эндотрахеальную трубку. Хотя ИВЛ через эндотрахеальную трубку обычно более эффективна, для ее проведения необходима интубация трахеи, на которую можно потратить драгоценное время. А если интубация выполняется неумело и не с первой попытки, велик риск осложнений.
   В большинстве случаев своевременный и эффективный результат дает масочная вентиляция. Единственным противопоказанием к масочной ИВЛ является подозрение на диафрагмальную грыжу.

   1. ИВЛ через лицевую маску.
   а) Перед началом ИВЛ:
      проверьте исправность дыхательного мешка,
      подключите его к источнику кислорода, оптимально - через увлажнитель/подогреватель воздушно-кислородной смеси,
      выберите лицевую маску необходимого размера в зависимости от предполагаемой массы тела плода (лучше использовать маску с мягким обтуратором),
      уложите ребенка на спину с валиком под плечами со слегка запрокинутой головой.
   б) Наложите маску на лицо ребенка так, чтобы она верхней частью обтуратора легла на переносицу, а нижней - на подбородок. Проверьте герметичность накладывания маски, сжав мешок 2-3 раза всей кистью и наблюдая при этом за экскурсией грудной клетки. Зонд в желудок вводить не следует, так как герметичности дыхательного контура при этом добиться не удастся.
   в) Убедившись в том, что экскурсия грудной клетки удовлетворительная, проведите начальный этап вентиляции, соблюдая при этом следующие требования:
      частота дыхания - 40 в 1 минуту (10 вдохов за 15 секунд),
      концентрация кислорода в газовой смеси - 90-100%,
      количество пальцев, участвующих в сжатии метка - минимальное для обеспечения адекватной экскурсии грудной клетки,
      длительность начального этапа вентиляции - 15-30 секунд.

   1. Желудочный зонд.
    а) Введение зонда в желудок показано только в том случае, если проведение масочной ИВЛ затягивается более 2 минут.
    б) Используйте стерильный желудочный зонд № 8; зонд большего диаметра нарушит герметичность дыхательного контура. Введите зонд через рот на глубину, равную расстоянию от переносицы до мочки уха и далее до мечевидного отростка (длина катетера измеряется приблизительно, не снимая лицевой маски и не прекращая ИВЛ).
    в) Присоедините к зонду шприц объемом 20 мл, быстро, но плавно отсосите содержимое желудка, после чего зафиксируйте зонд на щеке ребёнка лейкопластырем, оставив его открытым на весь период масочной ИВЛ. При сохранении вздутия живота после окончания ИВЛ оставьте зонд в желудке на более длительное время (до ликвидации признаков метеоризма).
   2. Ротовой воздуховод.
    а) В ходе масочной ИВЛ ротовой воздуховод может потребоваться в трех случаях:
      двусторонняя атрезия хоан,
      синдром Пьера-Робена,
      невозможность обеспечения свободной проходимости верхних дыхательных путей при правильной укладке ребенка.
    б) В реанимационном наборе должно быть два воздуховода: один - для доношенных, другой - для недоношенных детей. При введении воздуховода он должен свободно помещаться над языком и доставать до задней стенки глотки: манжета при этом должна остаться на губах ребенка.

   1. ИВЛ через эндотрахеальную трубку.
    а) Показания к интубации трахеи:
      подозрение на диафрагмальную грыжу,
      аспирация околоплодных вод, потребовавшая санации трахеи,
      неэффективность масочной ИВЛ в течение 1 минуты,
      апноэ или неадекватное самостоятельное дыхание у ребенка с гестационным возрастом менее 28 недель.
    б) Перед интубацией трахеи:
      проверьте исправность дыхательного мешка,
      подключите его к источнику кислорода,
      приготовьте ларингоскоп и эндотрахеальную трубку,
      уложите ребенка на спину с валиком под плечами со слегка запрокинутой головой.
    в) Выполните интубацию трахеи.
    г) Убедившись в том, что экскурсия грудной клетки удовлетворительная, проведите начальный этап вентиляции, соблюдая при этом следующие требования:
      частота дыхания - 40 в 1 минуту (10 вдохов за 15 секунд) при соотношении времени вдоха и выдоха 1:1 (время вдоха - 0,7 с),
      концентрация кислорода в газовой смеси - 90-100%,
      количество пальцев, участвующих в сжатии мешка - минимальное для обеспечения адекватной экскурсии грудной клетки,
      если в процессе ИВЛ есть возможность контролировать давление в дыхательных путях с помощью манометра, следует первые 2-3 вдоха выполнить с максимальным давлением в конце вдоха (PIP) 30-40 см вод. ст., а при последующих - поддерживать его в пределах 15-20 см вод.ст. при здоровых легких и 20-40 см вод. ст. - при аспирации мекония или РДС; положительное давление в конце выдоха (PEEP) следует поддерживать на уровне 2 см вод.ст.:
      при применении объемного респиратора дыхательный объем необходимо задавать из расчета 6 мл/кг.
      длительность начального этапа вентиляции - 15-30 секунд.
   В. Дальнейшие действия.
   После начального этапа ИВЛ в течение 15-30 секунд (!) произведите оценку ЧСС, как это указано и п.2.Б.
      1. При ЧСС выше 80 ударов в минуту - продолжите ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания, после чего оцените цвет кожных покровов (см. п.2.В.).
      2. При ЧСС менее 80 ударов в минуту - продолжая ИВЛ, проверьте ее адекватность и начните непрямой массаж сердца.

   1. Непрямой массаж сердца.
   А. Показания к непрямому массажу сердца.
   ЧСС ниже 80 ударов в минуту после начального этапа ИВЛ в течение 15-30 секунд.
   Б. Техника непрямого массажа сердца.
   Непрямой массаж сердца можно проводить одним из двух способов:
      1. с помощью двух пальцев (указательного и среднего или среднего и безымянного) одной кисти;
      2. с помощью больших пальцев обеих кистей, охватывая ими грудную клетку.
   В обоих случаях ребенок должен находиться на твердой поверхности и надавливания на грудину должны осуществляться на границе средней и нижней трети (избегать давления на мечевидный отросток из-за опасности травмы левой доли печени!) с амплитудой 1,5 - 2,0 см и частотой 120 в минуту (2 сжатия в секунду).
   В. Частота ИВЛ во время проведения массажа сердца сохраняется 40 в минуту. При этом сжатия грудины осуществляются только в фазу выдоха при соотношении "вдох:сжатия грудины" = 1:3. В случае непрямого массажа сердца на фоне масочной ИВЛ обязательно введение желудочного зонда для декомпрессии.
   Г. Дальнейшие действия.
      1. Проведите оценку частоты сердечных сокращений (ЧСС). Первая оценка ЧСС проводится через 30 секунд от начала непрямого массажа сердца. При этом его прекращают на 6 секунд и оценивают ЧСС, как это указано в п.2.Б. В дальнейшем ребенку, который хорошо откликается на реанимационные мероприятия, определять ЧСС необходимо каждые 30 секунд, чтобы прекратить непрямой массаж сердца, как только она установится на уровне выше 80 ударов в минуту. При необходимости длительной реанимации ЧСС можно определять и реже.
      2. При ЧСС выше 80 ударов в минуту - прекратите непрямой массаж сердца и продолжите ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.
      3. При ЧСС ниже 80 ударов в минуту - продолжите непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ ( если ИВЛ проводилась через лицевую маску - выполните интубацию трахеи) и начните лекарственную терапию.

   1. Лекарственная терапия.
   А. Показания к лекарственной терапии:
      1. ЧСС ниже 80 ударов в минуту после 30 секунд непрямого массажа сердца на фоне ИВЛ.
      2. Сердцебиения отсутствуют.
   Б. Препараты, используемые при реанимации новорожденного в родильном зале:
      1. Раствор адреналина в разведении 1:10 000.
      2. Растворы для восполнения дефицита циркулирующей крови: альбумин 5%, изотонический раствор натрия хлорида, раствор "Рингер-лактат".
      3. 4% раствор натрия гидрокарбоната.
   В. Способы введения лекарств.

   1. Через катетер в пупочной вене:
      а) для катетеризации пупочной вены необходимо использовать пупочные катетеры размером 3,5-4Fr или 5-6Fr (отечественные № 6 или № 8) с одним отверстием на конце;
      б) катетер в пупочную вену следует вводить всего на 1-2 см ниже уровня кожи до появления свободного тока крови; при глубоком введении катетера повышается риск повреждения сосудов печени гиперосмолярными растворами;
      в) сразу после проведения реанимационных мероприятий катетер из пупочной вены целесообразно удалить; лишь при невозможности проведения инфузионной терапии через периферические вены катетер в пупочной вене можно оставить, продвинув его на глубину, равную расстоянию от пупочного кольца до мечевидного отростка, плюс 1 см.

   2. Через эндотрахеалъную трубку:
      а) через эндотрахеальную трубку можно вводить только адреналин; его вводят либо непосредственно в коннектор эндотрахеальной трубки, либо через катетер 5Fr (№ 6), введенный в трубку, который затем промывают изотоническим раствором натрия хлорида (0,5 мл на 40 см длины катетера.
      б) после эндотрахеального введения адреналина необходимо продолжить ИВЛ для более равномерного распределения и всасывания препарата в легких.
   Г. Характеристика лекарственных препаратов, используемых при первичной реанимации новорожденных в родильном зале.

   1. Адреналин.
   а) Показания:
      ЧСС ниже 80 ударов в минуту после 30 секунд непрямого массажа сердца на фоне ИВЛ;
      сердцебиения отсутствуют; в этом случае адреналин вводится безотлагательно, одновременно с началом ИВЛ и непрямого массажа сердца.
   б) Концентрация вводимого раствора- 1:10000.
   в) Подготовка шприца.
   1 мл из ампулы с адреналином разведите в 10 мл физиологического раствора. Наберите в отдельный шприц 1 мл приготовленного раствора.
   г) Доза - 0,1-0,3 мл/кг приготовленного раствора.
   д) Способ введения - в вену пуповины или эндотрахеально.
   е) Скорость введения - струйно.
   ж) Действие:
      увеличивает частоту и силу сердечных сокращений;
      вызывает периферическую вазоконстрикцию, ведущую к увеличению артериального давления.
   з) Ожидаемый эффект: через 30 секунд от момента введения ЧСС должна достигнуть 100 ударов в минуту.
   и) Дальнейшие действия:
    1.если через 30 секунд ЧСС восстанавливается и превышает 80 ударов в минуту, другие медикаменты не вводите, непрямой массаж сердца прекратите, ИВЛ продолжайте до восстановления адекватного самостоятельного дыхания;
    2. если через 30 секунд ЧСС остается ниже 80 ударов в минуту, продолжайте непрямой массаж сердца и ИВЛ, на фоне которых выполните одно из перечисленных ниже мероприятий:
      повторите введение адреналина (при необходимости это можно делать каждые 5 минут);
      если есть признаки острой кровопотери или гиперволемии введите один из растворов для восполнения ОЦК;
      при подтвержденном или предполагаемом декомпенсированном метаболическом ацидозе введите бикарбонат натрия.


ОКОНЧАНИЕ ПРОТОКОЛА:ЗДЕСЬ







Внимание! Кафедра проводит первичную специализацию по анестезиологии-реаниматологии для отдельных категорий врачей!
Путевки на циклы можно заказать по телефону деканата 8-(812)-416-52-25



10 мая 2017 г.
В раздел "публикации которые вы можете приобрести" добавлена новая книга "Позвоночно-спинномозговая травма у детей" Баиндурашвили А.Г., Виссарионов С.В., Александрович Ю.С., Пшениснов К.В.


25 апреля 2017 г.
В раздел "нормативные документы" добавлен Приказ МинТруда РФ №306Н от 27.03.2017 Г Об утверждении профессионального стандарта "Врач-педиатр участковый”


24 апреля 2017 г.
В раздел "публикации в периодических изданиях" добавлена статья Сердечно-легочная реанимация в педиатрической практике: основы и изменения 2015 года


11 апреля 2017 г.
Значительно пополнен раздел "Публикации в периодических изданиях"


14 марта 2017 г.
Приглашаем Вас принять участие в IX Всероссийском междисциплинарном научно-практическом Конгрессе с международным участием «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия. V Михельсоновские чтения», который пройдет 7-10 октября 2017 года в Санкт-Петербурге.


8 февраля 2017 г.
В разделе "библиотека и интернет" размещена книга "КАРМАННЫЙ СПРАВОЧНИК. Оказание стационарной помощи детям, издание ВОЗ"


31 января 2017 г.
3-4 февраля 2017 года проводится Съезд анестезиологов и реаниматологов России. Дополнительная информация: Письмо замминистра Каграманяна И.Н."


26 января 2017 г.
В разделе "Учеба" размещена информация о Международном курсе по регионарной анестезии «Белые Ночи регионарной анестезии», который пройдет в Санкт-Петербурге 8 - 10 июня 2017


16 января 2017 г.
В раздел "библиотека" выложен отсканированный вариант книги Гордеев В.И., Александрович Ю.С. Методы исследования развития ребенка: качество жизни (QOL) - новый инструмент оценки развития детей. - СПб, Речь 2001


9 января 2017 г.
В раздел "Учеба" добавлен учебно-производственный план ФП и ДПО на 2017 год.


27 сентября 2016 г.
В раздел "учеба" - "интернам и клиническим ординаторам" добавлен раздел лекции.






anaesthsoftware.com





Сайт Педиатрической Медицинской Академии






Сайты Всемирной федерации, континентальных обществ и федерации, ассоциаций, кафедр и отделений анестезиологии и реаниматологии России.




Яндекс цитирования







ЗАО Лана-Медика
Медицинское оборудование, Кардиолан,
Спиролан, производство и продажа
www.lanamedica.ru