ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ИРБЕСАРТАНА
В ТЕРАПИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Жаркова Л.П., Андреева И.В., Ярощук Е.А.
НИИАХ Смоленская Государственная Медицинская Академия
г. Смоленск, Россия

   В настоящее время существуют доказательства того, что у значительной части взрослого контингента больных артериальной гипертензией (АГ) заболевание сформировалось в детском возрасте. АГ является достаточно распространенным заболеванием у детей (по различным данным, от 3% до 18% детей страдают повышенным АД) и представляет реальную эпидемиологическую и клиническую проблему. Для лечения АГ у детей используются антигипертензивные лекарственные средства, применяемые во взрослой популяции, однако оценка эффективности и безопасности применения в педиатрии большинства из них не проводилась. Одна из наиболее эффективных и безопасных групп антигипертензивных препаратов - это антагонисты ангиотензиновых рецепторов, представителем которой является ирбесартан. Ирбесартан включен в перечень гипотензивных средств (2004 г.), используемых в детском и подростковом возрасте в США, однако на настоящий момент опыт применения ирбесартана у детей в России отсутствует.

   Цель исследования.
   Изучение эффективности и безопасности различных доз специфического антагониста рецепторов ангиотензина II (типа АТ1) ирбесартана (Апровель, Sanofi-Avetnis) при лечении артериальной гипертензии у детей и подростков.

   Материалы и методы.
   В 2002-2003 гг. проведено открытое несравнительное долговременное (26 недель) клиническое исследование ирбесартана у 40 детей (8-12 лет) и подростков (13-17 лет) с документально подтвержденным диагнозом "Артериальная гипертензия", который устанавливался при наличии у пациента показателя(ей) систолического и/или диастолического АД 95 персентиля в соответствии с полом, возрастом и ростом пациента. Уровень АД определялся как среднее значение АД, полученное в трех последовательных измерениях, выполненных через 2 минуты и проведенных с не менее 24-часовым интервалом. Измерение АД перед началом терапии и на каждом визите в ходе лечения осуществлялось осциллометрическим методом на аппарате DINAMAP. Определение уровня АД проводилась с использованием центильных таблиц. Подбор дозы препарата осуществлялся индивидуально, начиная с дозы 0,5 мг/кг/сут с последующим повышением до 1,5 мг/кг/сут и далее до 4,5 мг/кг/сут до снижения уровня АД <95 персентиля. Измерение АД и оценка необходимости изменения дозы (как повышение, так и снижение) проводились на 10, 14, 18, 22 и 26 неделях лечения. Итоговая оценка эффективности терапии, определяемая по снижению уровня АД по сравнению с исходным значением, проводилась на 26 неделе терапии. Безопасность терапии ирбесартаном оценивалась по частоте возникновения нежелательных явлений (НЯ) в ходе исследования. Исследование проводилось в соответствии с этическими принципами, изложенными в Хельсинской Декларации, и требованиями Качественной Клинической Практика (Good Clinical Practice) после получения разрешительных документов Министерства здравоохранения РФ и одобрения Независимым Этическим Комитетом. Дети и их родители до начала участия в исследовании ознакомились и добровольно подписали Форму информированного согласия для пациента и родителей.

   Результаты и обсуждение.
   Всего в исследование участвовало 40 детей и подростков с АГ, средний возраст которых составил 12,4±2,7 лет, из них 23 ребенка 8-12 лет (1 группа) и 17 подростков 13-17 лет (2 группа). Среди пациентов преобладали мальчики (65%) и дети более младшего возраста (57,5%). Большинство детей имели факторы риска по АГ: отягощенная наследственность по АГ (90%), ожирение (30%) и патология почек (8,4%).
   Таблица №1. Демографические показатели и сопутствующая патология детей.

Показатели Возраст Всего 8-12 лет 13-17 лет n % n % n % Пол Женский 11 47,8 3 17,6 14 35,0 Мужской 12 52,2 14 82,4 26 65,0 Рост, см 148,0±9,0 169,6±10,6 157,2±14,4 Масса тела, кг 42,3±9,6 66,3±17,5 52,5±17,9 Отягощенная наследственность по АГ 20 87,0 16 94,1 36 90,0 Ожирение 7 30,4 5 29,4 12 30,0 Патология почек 2 10,5 1 5,9 3 8,4 Сопутствующие заболевания Патология глаз 3 15,8 3 17,7 6 16,7 Патология ЖКТ - - 3 17,7 3 8,4 Патология щитовидной железы 2 10,5 2 11,8 4 11,1 Ортопедическая патология 2 10,5 3 17,7 5 13,9

   Демографические показатели и сопутствующая патология детей, включенных в исследование, представлены в табл. 1. Количество детей с сопутствующей патологией, включая ожирение и патологию почек, было статистически достоверно выше в старшей возрастной группе по сравнению с детьми младшего возраста (64,9% vs 47,4%, p<0,001).
   У всех детей исходный уровень систолического АД (САД) был 95 персентиля. Среднее значение САД составило 144,1 ± 8,9 мм рт. ст., в 1 группе - 140,9 ± 6,7 мм рт. ст. с колебаниями от 130 до 142 мм рт. ст. и во 2 группе - 148,5 ± 9,8 мм рт. ст. с колебаниями от 130 до 158 мм рт. ст. Уровень диастолического АД (ДАД) у большинства детей (67,5%) был <90 персентиля, у 8 (20%) - >95 персентиля и у 5 (12,5%) - >90, но <95 персентиля, что расценивалась как нормальное повышенное давление. Среднее значение ДАД составило 77,6 ± 11,7 мм рт. ст., в 1 группе - 74,0 ± 10,8 мм рт.ст. и у подростков - 82,4 ± 11,5 мм рт.ст. Таким образом, у пациентов с АГ преобладало именно повышенное САД, что соответствует литературным данным.
   Минимальную дозу (0,5 мг/кг/сут) ирбесартана получали 12 (30,0%) детей, из них 7 (30,4%) из 1 группы (18,75-37,5 мг/сут) и 5 (29,4%) из 2 группы (37,5-56,25 мг/сут). Титрация дозы была проведена на 2-6 неделе лечения до среднего значения (1,5 мг/кг/сут) у 16 детей (40,0%), из них у 11 детей (47,8%) 1 группы (суточная доза составила 37,5-75 мг) и у 5 подростков (29,4%) 2 группы (суточная доза - 75-112,5 мг). Максимальную дозу ирбесартана (4,5 мг/кг/сут) получали 12 детей (30,0%), из них 5 пациентов (21,7%) 1 группы (суточная доза 112,5-150 мг) и 7 подростков (47,2%) (суточная доза до 300 мг/сут). Уменьшение дозы в процессе терапии не потребовалось ни одному ребенку.
   К 26 неделе терапии снижение среднего САД было статистически значимым в обеих группах детей при всех режимах дозирования ирбесартана. Уровень САД на 26 неделе терапии составил, в среднем, 118,3 ± 7,8 мм рт. ст. (в 1 группе - 116,9 ± 6,9 мм рт. ст., во 2 группе - 120,3 ± 8,8 мм рт. ст.); уровень ДАД - 63,8 ± 6,2 мм рт. ст. (в 1 группе - 64,9 ± 6,6 мм рт. ст., во 2 группе - 62,1 ± 5,4 мм рт. ст.). Таким образом, за 26 недель лечения уровень САД, в среднем, уменьшился на 25,8 мм рт. ст. (17,9%) (на 24 мм рт. ст (17 %) - в 1 группе, на 28,2 мм рт. ст (19%) - во 2 группе); ДАД на 13,8 мм рт. ст. (17,7%) (на 9,1 мм рт. ст (12,3%) - в 1 группе, на 20,3 мм рт. ст (24,6%) - во 2 группе).
   В ходе лечения ирбесартаном отмечалась хорошая переносимость препарата. Всего было зарегистрировано 23 НЯ у 17 детей. Среди НЯ, причинно-значимая связь с терапией ирбесартаном была расценена как, по меньшей мере, возможная, отмечались (в % от общего числа зарегистрированных НЯ): головная боль слабой и средней интенсивности - 14 (60,7%), носовое кровотечение - 2 (8,7%) и гиперкалиемия - 1 (4,3%). Гиперкалиемия, отмеченная у 1 ребенка на 4 неделе терапии, была выражена незначительно и купировалась самостоятельно. В ходе терапии не было зарегистрировано НЯ, потребовавших отмены терапии ирбесартаном. В ходе терапии не было отмечено клинически значимых падений АД, сопровождавшихся симптомами гипотонии.

   Выводы.
   1. Длительная терапия АГ у детей ирбесартаном в различных диапазонах дозировок (от 0,5 до 4,5 мг/кг/сут) снижает, в среднем, САД по сравнению с исходным уровнем на 25,8 мм.рт.ст. (17,9%), ДАД - на 13,8 мм.рт.ст. (17,7%);
   2. Ирбесартан показал хорошую переносимость и благоприятный профиль безопасности в ходе долговременного (26-недельного) назначения у детей.