ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ
ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ, ВЫЗВАННЫХ
УСЛОВНОПАТОГЕННЫМИ МИКРООРГАНИЗМАМИ

Гончар Н.В., Березина Л.В., Петров Л.Н.,
Вербицкая Н.Б., Добролеж О.В.
ВМедА, ДГБ №1, ФГУП "Гос.НИИ ОЧБ" ФМБА,
г. Санкт-Петербург, Россия

   Острые кишечные инфекции (ОКИ) по-прежнему занимают одно из ведущих мест в инфекционной патологии детского возраста. Особенностью ОКИ у детей грудного возраста в последние годы является высокая частота обнаружения причинно значимых условно-патогенных возбудителей (УПМ), в том числе, клебсиеллы, золотистого стафилококка, протея. Вместе с тем патогенез инфекционного процесса при данных формах ОКИ изучен недостаточно.
   С современных позиций ОКИ, вызванные УПМ, нужно рассматривать как эндогенные инфекции, при которых наблюдается выраженное нарушение функций нормальной микрофлоры: снижение колонизационной резистентности, в том числе спектра и уровня антагонистической активности; эффективности процессов детоксикации экзогенных субстратов и эндогенных метаболитов, синтеза витаминов, гормонов, кишечного метаболизма веществ растительного, животного и микробного происхождения. При этом на фоне снижения антагонистической активности нормальной микрофлоры возрастает уровень патогенности УПМ (по механизму "quorum sensing"), обусловленный усиленным синтезом токсинов; происходит распространение УПМ (транслокация) за пределы кишечника. Продукты метаболизма и токсины УПМ вызывают общую интоксикацию, нарушают проницаемость кишечной стенки и регенерацию слизистой оболочки кишечника, способствуют развитию диареи и диспепсии.
   Пробиотики на основе живых лактобацилл оказывают антиинфекционное и противовоспалительное действие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, поэтому широко используются с заместительной целью при ОКИ у детей. Основные механизмы терапевтического действия пробиотиков заключаются в повышении колонизационной резистентности пищеварительного тракта, конкуренции с УПМ за питательные вещества, элиминации патогенов и их токсинов из организма, стимуляции иммунной системы.
   Перечень критериев для отбора производственных штаммов для производства пробиотиков включает высокий уровень антагонизма по отношению к патогенным и условно-патогенным возбудителям, опосредованный продукцией органических кислот и биологически активных веществ противомикробного действия.
   В тоже время известно, что длительное применение больших доз пробиотиков может вызывать дисбиотические изменения кишечной микрофлоры. В этой связи в литературе все чаще обсуждается вопрос о необходимости более углубленного изучения биологических свойств пробиотиков, в частности, их биосовместимости с представителями резидентной микрофлоры.

   Цель работы.
   Изучить влияния комплексной терапии с использованием новых лактосодержащих пробиотиков (Витафлор, Лактобактерин жидкий, Биобактон) на состав микрофлоры толстой кишки у детей грудного возраста с ОКИ, вызванными УПМ; исследование in vitro антагонистической активности пробиотиков к возбудителям ОКИ, а также изо-, гомоантагонизма и взаимной резистентности лактобацилл.

   Материалы и методы.
   В инфекционном отделении ДГБ №1 под нашим наблюдением находились 51 пациент первого года жизни с ОКИ. Вирусная этиология заболевания была установлена у 9 (17,6%) детей, из них у 3 (5,9%) диагностирована вирусно-бактериальная этиология (все бактериальные возбудители были представлены УПМ). Бактериальная этиология ОКИ была верифицирована у 31 (60,8%), при этом только у 4 детей (7,8%) диагностирован эшерихиоз, обусловленный ЭПКП, у остальных выявлена УПМ. При этом в отношении большинства условно-патогенных возбудителей ОКИ у детей грудного возраста (клебсиелла, протей, цитробактер и др.) диагностически значимым считали их количество более 105 КОЕ/г, для золотистого стафилококка - более 104 КОЕ в 1 г фекалий. Этиология ОКИ не была расшифрована у 11 больных (21,6%).
   Наблюдаемые пациенты были разделены на группы соответственно использованию в комплексной терапии пробиотических препаратов курсом 7 дней: 1-я группа (n=14) получала Витафлор (симбиотическая культура L. acidophilus Д-75 и Д-76); 2-я группа (n=13) - Лактобактерин жидкий (L. plantarum 8Р-А3); 3-я группа (n=13) получала Биобактон (L .acidophilus). Пробиотики назначали в эквивалентных дозах (109 КОЕ/мл). Контрольную группу образовали 11 больных, которым проводили лечение пре- и пробиотическими препаратами после выписки из стационара.
   Микробиоценоз кишечника оценивали при поступлении детей в стационар и через 10 дней после начала терапии.
   Антагонистическую активность (АА) пробиотиков к выявленным возбудителям ОКИ определяли стандартным методом перпендикулярных штрихов на среде МРС-5 (в мм задержки зон роста). АА пробиотика считали достаточно выраженной при подавлении зоны роста возбудителя более 15 мм.
   Биосовместимость пробиотиков с другими лактобациллами определяли как интегральный показатель изо-АА, гомо-АА и взаимной резистентности с музейными штаммами лактобацилл - L.plantarum 8Р-А3, L.acidophilus Ер, L. acidophilus NK-1. Изо-АА (или аутоантагонизм) оценивали как АА каждого из пробиотиков и музейных штаммов к самому себе; гомо-АА оценивали как АА каждого пробиотика и музейного штамма по отношению ко всем другим; взаимную резистентность оценивали по степени подавления пробиотика или музейного штамма другими лактобациллами. Изо-АА, гомо-АА и взаимную резистентность оценивали по средней площади зон задержки роста на среде МРС-5 (в мм2). Биосовместимость пробиотиков считали выраженной при умеренном уровне изо- и гомо-АА и высокой резистентности к другим лактобациллам.

   Результаты.
   На фоне проводимой терапии отмечалось уменьшение титра (или элиминация) УПМ и грибов рода кандида у больных 1-ой группы в 20,0% анализируемых результатов; 2-ой группы - в 5,6%; 3-ей группы - в 5,7%; контрольной группы - в 8%. Нарастание титра бифидо- и лактобактерий отмечено у больных 1-ой группы в 12,5% анализируемых результатов; 2-ой группы - в 16,7%; 3-ей группы - в 21,4% и совсем не отмечено у больных контрольной группы. Число оцениваемых результатов высчитывали как произведение числа больных на количество представителей аэробной и анаэробной микрофлоры кишечника, анализируемых в динамике заболевание по уровню титров.
   Изучение средней АА пробиотиков к возбудителям ОКИ in vitro выявили преимущества Витафлора (19,9 ±1,2 мм) и Лактобактерина жидкого (18,4±1,4 мм) по сравнению с Биобактоном (10,9±4,6 мм), который проявлял слабый антагонизм по отношению к клебсиелле (8,8±4,2 мм) и золотистому стафилококку (4,9±2,3 мм).
   Исследование биосовместимости пробиотиков показало, что изо-АА пробиотических лактобацилл различалась незначительно (площадь зон задержки роста варьировала в пределах 700 - 900 мм2), а гомо-АА и резистентность варьировали в широких пределах (100 - 2000 мм2 и 85 - 1245 мм2 соответственно). Максимальная гомо-АА (2000 мм2) выявлена у музейного штамма L. plantarum 8Р-А3, минимальная (104 мм2) - у Биобактона, промежуточная (700 - 900 мм2) - у остальных. Максимальная взаимная резистентность выявлена у музейного штамма L. plantarum 8Р-А3 (85 мм2), минимальная - у L. acidophilus Ер (1055 мм2) и Биобактона (1245 мм2), промежуточная (800 - 900 мм2) - у остальных. Таким образом, высокая биосовместимость с лактофлорой и более высокие антагонистические свойства к УПМ выявлены у Лактобактерина жидкого и Витафлора.
   Проведенные исследования показали, что пробиотические препараты Витафлор, Лактобактерин жидкий, Биобактон способствуют восстановлению кишечного биоценоза при ОКИ у детей грудного возраста. Клиническая эффективность Витафлора оказалась более выраженной по сравнению с использованием других пробиотиков и с традиционной терапией, что проявилось в элиминации УПМ. Механизм действия Витафлора обусловлен биологическими свойствами образующих его симбиотических штаммов - высоким уровнем антагонизма к УПМ и биосовместимостью с резидентной лактофлорой.