ВОЗРАСТНЫЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ
НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА
И ПРОВОДИМОСТИ У ДЕТЕЙ

Галактионова М.Ю.
Красноярская государственная медицинская академия,
г. Красноярск, Россия

   Проблема естественного течения и отдаленного прогноза нарушений ритма сердца и проводимости (НРПС) у детей в настоящее время остается наименее изученной.

   Цель работы.
   Выявить периоды манифестации и общих возрастных закономерностей формирования нарушений ритма и проводимости сердца у детей

   Материалы и методы.
   В течение пяти лет (с 1999 по 2004 год) нами осуществлялось проспективное динамическое исследование 437 детей (209 мальчиков и 228 девочек): из них- 326 пациентов, с различными НРПС и 111 детей I-II групп здоровья без аритмий. Средний возраст обследованных детей составил 9,34 1,02 лет. Комплексное обследование, включающее холтеровское мониторирование проводилось на базе клиники Института медицинских проблем Севера. Терапевтическая тактика зависела от причины аритмий. Всем детям назначена базисная терапия по стандартной схеме, предложенной М.А. Школьниковой: стимулирующая терапия (ноотропы, адаптогены, сосудистые препараты), мембранопротекторы и антиоксиданты (витамины Е, А), метаболическая терапия. Антиаритмические препараты назначались после отсутствия эффекта от базисной терапии и для купирования пароксизмальных состояний.

   Результаты и их обсуждение.
   Изучение частоты регистрации аритмий у детей различных возрастных категорий показало их превалирование среди детей пубертатного возраста, что составило 82,76%. Наименьший удельный вес аритмий отмечался в возрастной группе от 3 до 6 лет (69,41%). Наибольший удельный вес НРПС у девочек регистрировался в возрасте от трех до шести лет (45,88%; p<0,002). У мальчиков наибольшая частота встречаемости аритмий имела место в возрасте от 7-ми до 9-ти лет (43,75%; p<0,05). Достоверных различий по частоте аритмий в пубертатном возрасте у девочек и мальчиков выявлено не было.
   Анализ анамнестических данных выявил, что возраст детей, страдающих аритмиями, при первичной их регистрации в превалирующем большинстве случаев составил 9,56 0,73 лет у мальчиков и 7,05 0,59 лет у девочек. У 78 (29,55%) детей основными жалобами, на основании которых было впервые проведено электрокардиографическое исследование, были боли в области сердца, у 27 (10,23%)- ощущение сердцебиений или перебоев в работе сердца, чувство "замирания" сердца - у 3,41% пациентов. Синкопальные состояния в анамнезе, позволившие провести раннюю диагностику аритмий имели место в 2,65 0,98% случаев. У 191(72,35%) ребенка НРПС были диагностированы впервые при поступлении в стационар с целью верификации синдрома вегетативной дисфункции, функциональной кардиопатии, малых аномалий развития сердца. И только в 27,65% случаев аритмии выслушивались аускультативно.
   В целом у детей обследованных групп, в структуре НРПС преобладали номотопные аритмии (43,18% и 50,00% соответственно). Гетеротопные аритмии чаще регистрировались у девочек в сравнении с мальчиками (13,87% и 7,84%; p=0,08). Напротив, нарушения проводимости по типу атриовентрикулярной и синоатриальной блокад чаще регистрировались среди мальчиков, что составило 11,76% против 6,94% у девочек (p=0,1).
   У мальчиков с возрастом сохранялась общая тенденция увеличения частоты встречаемости различных видов аритмий в возрасте от 7-ми до 9-ти лет. У девочек наибольшая частота гетеротопных нарушений ритма сердца отмечалась в возрасте от трех до пяти и от 13-ти до 15-ти лет. Частота комбинированных аритмий оказалась наибольшей у девочек пубертатного возраста 13-ти- 15-ти лет. На первом году исследования частота встречаемости аритмий оказалась наиболее высокой у мальчиков 11-ти летнего возраста (81,81%) и девочек 15-ти лет (90,90%). В конце пятилетнего наблюдения наибольший процент аритмий регистрировался у девочек 18-ти лет (60,00%) и юношей 19-ти летнего возраста (44,44%). В целом, в начале исследования аритмии регистрировались у 153 мальчиков, что составило 73,21%. Через 6 месяцев число мальчиков с аритмиями снизилось до 26,79%. В конце первого года динамического наблюдения, НРПС имели место у 52 (24,88%) мальчиков, через три года - 26,32%. В конце динамического наблюдения НРПС сохранялись у 67 мальчиков (32,06%). Частота встречаемости аритмий среди девочек в начале исследования составила 75,88% (173 девочки), через полгода- 33,33%. В ходе динамического наблюдения число девочек с НРПС несколько увеличилось до 36,84% в конце третьего и до 47,81% в конце пятого года.
   С целью выявления периодов манифестации, проведен анализ динамики аритмий у девочек и мальчиков в зависимости от возраста. Так, из 10 пациентов, взятых под наблюдение в возрасте 3 лет к окончанию динамического исследования, сохранение аритмий регистрировалось только у 4 девочек, в то время как у мальчиков отмечалось полное исчезновение НРПС. Положительная динамика отмечалась у мальчиков с аритмиями, взятых под наблюдение в 4-х и 5-ти летнем возрасте. При этом у девочек аналогичного возраста отмечалось уменьшение числа пациентов с аритмиями через 6 месяцев с момента регистрации, а к концу периода наблюдения число пациентов с аритмиями вновь возрастало. Это было связано с появлением аритмий у девочек в возрасте 7-ми лет. В целом динамика НРПС у пациентов возрастной группы от 3-х до 6- ти лет свидетельствовала об исчезновении аритмий через полгода у 42,35%, при этом при достижении 7-ми летнего возраста в 8,24% случаев аритмии вновь манифестировали, ? из них в том варианте, который регистрировался ранее. Также необходимо отметить, что среди детей в возрасте от 3-х до 6-ти лет, у которых в начале динамического исследования не было зарегистрировано аритмий, при достижении 7-ми летнего возраста в 5,88% случаев манифестировали следующие НРПС: у 3 детей - синусовая аритмия, у 1- миграция водителя рит-ма, у 1- атриовентрикулярная блокада I степени. Полное исчезновение нарушений ритмической деятельности имело место у 4-х из них.
   Наиболее стабильная тенденция к уменьшению числа пациентов с аритмиями выявлена у детей в возрасте от 7-ми до 9-ти лет, как среди мальчиков, так и среди девочек. Из числа пациентов данного возраста через полгода отмечалось уменьшение случаев аритмий на 41,07%, и в течение двух последующих лет это число не изменялось. В конце наблюдений частота встречаемости аритмий в данной возрастной группе составила 42,86% (48 детей). При этом необходимо отметить манифестацию прежних НРПС у трех девочек в 11-ти летнем возрасте и двух мальчиков в возрасте 10-ти лет. Среди детей аналогичного возраста не имеющих ранее аритмий, в период динамического наблюдения зарегистрировано появление синусовой аритмии у 3 девочек в возрасте 11-ти лет и НБПНПГ у одного мальчика в возрасте 10- ти лет. На момент окончания проспективного исследования выявленные нарушения ритмической деятельности сердца сохранялись. Интересная тенденция выявлена у пациентов, страдающих аритмиями, в возрасте от 10-ти до 12- ти лет. Не смотря на положительную динамику в течение первых шести месяцев (уменьшение случаев аритмий на 41,10% у девочек и 66,13% у мальчиков), в конце третьего года наблюдений число пациентов с НРПС увеличилось за счет манифестации аритмий в 13- ти летнем возрасте. При этом мальчиков, страдающих аритмиями, в данном возрасте оказалось больше. Среди обследованных детей, не имеющих аритмий ранее, также было выявлено появление НРПС у 5 мальчиков и 4 девочек в возрасте 15-ти лет. Выявленные аритмии сохранялись к концу динамического наблюдения у 85,71% из них. В отношении аритмий, выявленных у девочек в возрасте 11-ти лет, наблюдалась следующая картина: на первом году число пациентов с НРПС снизилось до 34,28%, а на четвертом и пятом году наблюдения отмечался рост аритмий в среднем на 20,69% и 33,82%. Среди пациентов пубертатного возраста была отмечена положительная динамика аритмий, как через 6 месяцев, так и в конце пятилетнего наблюдения. Число пациентов с НРПС среди девочек снизилось в среднем на 53,85%, среди мальчиков на 59,10%. В отношении детей 13-ти летнего возраст, не имеющих на начало исследования аритмий, выявлено их появление у 5 человек при достижении ими возраста 15 лет.

   Заключение.
   Полученные результаты проспективного исследования позволили выявить критические периоды манифестации нарушений ритма сердца и проводимости у детей, которыми являются возраст семь и тринадцать лет. При этом отмечена манифестация номотопных аритмий у девочек в возрасте одиннадцати лет и нарушений проводимости сердца в возрасте десяти лет у мальчиков.