ПРИНЦИПЫ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ В ДИАГНОСТИКЕ БОЛИ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

Бочкарева С. А., Пальчик А.Б.
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия
г. Санкт-Петербург, Россия

   В настоящее время разработан ряд методов диагностики боли у новорожденных, такие как оценка крика, мимики лица (FACS - facial acting coding system), двигательной реакции на боль, поведенческих изменений, изменения частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, уровня артериального давления, потоотделения, насыщения крови кислородом и ряда других изменений гомеостаза (А.Б.Пальчик, 2002, J.E.Beyer и соавт., 1989)
   При выборе перечисленных тестов боли у новорожденных детей возникает ряд проблем. Во-первых, изучение метаболических и гемостатических сдвигов у новорожденного подразумевает определение показателей в крови и церебростинальной жидкости, что возможно лишь дополнительным нанесением болевого раздражения, а следовательно, может свидетельствовать о реакции на забор крови и ликвора, а не на существующую фоновую боль. Во-вторых, неопределенность специфичности и чувствительности используемых тестов снижает достоверность полученных результатов. В рамках концепции неврологии раннего возраста как неврологии развития особое место занимает изучение движений (H.F.R.Prechtl, 1997). Возможность изучения движений с помощью видеозаписи, без нанесения болевого раздражения ребенку, позволяет рассматривать изучение движений как метод выбора в диагностике болевого синдрома у новорожденных.

   Цель исследования.
   Cравнительное изучение различных методов оценки боли у новорожденных.

   Материалы и методы.
   Обследованы 70 новорожденных детей от 35 до 42 недели гестации с массой при рождении от 2170 до 4250 г, длиной тела от 44 до 56 см, оцененных по шкале Апгар от 6 до 8 баллов через 1' и от 8 до 9 баллов через 5'.
   Всем детям наряду с рутинным соматоневрологическим осмотром проведено следующее обследование. Анализ беременности, родов и периода новорожденности дополнялся оценкой оптимальности их течения по F.Kainer и соавт. (1997). Состояние нервной системы новорожденного оценивали по H.F.R.Prechtl и соавт. (1964). Поведение новорожденного определяли с помощью шкал стабильности и нестабильности субсистем по H.Als (1982). Для оценки самоуспокоения ребенка после нанесения болевого раздражения использовали шкалу самоуспокоения S.Parker и соавт. (1990); мимику ребенка оценивали с помощью FACS (Facial Acting Coding System)(J.E.Beyer и соавт., 1989). Наряду с этим, с помощью видеозаписи оценивали флексорно-аддукторную реакцию новорожденного на боль (подробнее см. А.Б.Пальчик и соавт., 2006). Также изучали длительность плача в минутах после нанесения раздражения, количество эпизодов беспокойства, время наступления сна после нанесения раздражения, показатели пульсоксиметрии (насыщение кислорода и частота сердечных сокращений до болевого раздражения, во время его, а также через 1, 5 и 10 минут). Исследования проведены при окружающей температуре 25 26 С, через 30' после кормления.
   Моделью болевого синдрома послужила плановая профилактическая процедура: внутримышечная инъекция 0.5 мл вакцины "Вирион" в правое бедро (вакцинация против гепатита В) проводилась новорожденным на втором часу жизни после медицинского осмотра и приклады-вания к груди.
   Все обследованные были разделены на 2 группы: в I группе (35 новорожденных) внутримышечная инъекция проводилась без предварительной анальгезии; во II группе (35 новорожденных) место инъекции предварительно обрабатывали смесью местных анестетиков (EMLA). Крем EMLA представляет смесь лидокаина и прилокаина по 25 мг в 1 г смеси. EMLA наносили по стандартной методике на чистую поверхность кожи правого бедра в количестве 50 мг на 10 см2 с периодом аппликации 15 минут под окклюзионной повязкой.

   Результаты.
   Исследование показало, что типичной немедленной реакцией на боль у новорожденных является двигательная реакция: полная флексия в локтевом суставе и аддукция к туловищу, с полной или неполной флексией в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах, а так же изменение мимики лица. Признаками вегетативного и висцерального дистресса при болевом раздражении служат тремор и вздрагивания; показателями саморегуляции крик и раздражение.
   Сопоставление показателей в исследуемых группах свидетельствует о том, что достоверные различия получены лишь в выраженности флексорно-аддукторной реакции на боль: флексия в голеностопном суставе отмечалась в меньшей степени у детей II группы (p < 0.01); длительности плача достоверно короче во II группе (p < 0.05); а также более спокойному состоянию через 30 минут после нанесения раздражения по H.F.R.Prechtl и соавт. (p < 0.05) в группе с предварительной анальгезией. Более того, у новорожденных II группы не отмечалось длительности крика более 40 секунд, в то время, как в I группе это встречалось у 9 детей ( 2 = 10.33; p = 0.0013). Результаты пульсоксиметрии свидетельствуют от том, что при применении EMLA чаще возникает снижение насыщения кислорода крови в момент нанесения раздражения ( 2 = 7.36; p = 0.0067), через 5 минут после нанесения раздражения ( 2 = 6.63; p = 0.01) и реже увеличивается насыщение кислорода через 10 минут после болевого раздражения ( 2 = 12.86; p = 0.0003), чем у детей без анальгезии. Наряду с этим, у детей II группы реже отмечалось падение частоты сердечных сокращений через 5 минут после нанесения раздражения ( 2 = 4.63; p = 0.032), чем у детей I группы.

   Заключение.
   Таким образом, применение смеси местных анестетиков влияет на болевой ответ новорожденного: уменьшается продолжительность крика и флексорная реакция, наступает более быстрое успокоение, изменяются вегетативно-сосудистые показатели по данным пульсоксиметрии. Однако, по большинству сравниваемых показателей (более 20) достоверных различий между группами не получено и это скорее всего свидетельствует о том, что большинство рассматриваемых общепринятых "болевых" параметров не являются специфичными для "болевого стресса" у новорожденного, а служат показателями реакции новорожденного на внешнее вмешательство. Следовательно, значительная часть физиологических, поведенческих показателей, принятых как возможные маркеры боли у новорожденного, не являются специфичными, а, следовательно, на изменении этих параметров не может строиться корректная диагностика боли с позиций доказательной медицины.
   Полученные данные убеждают в необходимости поиска специфичных и чувствительных тестов для определения болевого синдрома у новорожденных.