ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОГРАММЫ РАННЕГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА В
РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ПОСТГИПОКСИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ

Бархатов М.В., Галактионова М.Ю.

Красноярская государственная медицинская академия,
г. Красноярск, Россия

   Цель.
   Cравнить эффективность различных курсов реабилитационных мероприятий у детей с перинатальной постгипоксической энцефалопатией и синдромом двигательных нарушений.

   Материал и методы.
   Осуществлено проспективное динамическое наблюдение 86 детей (32 мальчика, 54 девочки) с перинатальной постгипоксической энцефалопатией и с синдромом двигательных нарушений в восстановительном периоде заболевания, в возрасте от 2-х до 12-ти месяцев (средний возраст обследованных 11±0,6 мес.) на базе отделения восстанови-тельного лечения ГДБ№ 1. I группу исследования составили дети (51 человек), получившие курс восстановительного лечения по традиционной схеме, без программы раннего вмешательства. Во II группу вошли 35 детей, получившие, кроме традиционного курса восстановительных мероприятий, занятия по программе раннего вмешательства.
   Курс восстановительного лечения по традиционной схеме включал: массаж общий (сегментарный, рефлекторный, по Монакову, точечный) 12 процедур на курс; форез лекарственных веществ, 7 процедур на курс; стимуляция слабых мышц синусоидальными модулированными токами 10 процедур на курс; ультравысокочастотная индуктотермия, 5 процедур на курс; иглорефлексотерапия, 10 процедур на курс; лечебное плавание, 12 процедур на курс; занятия с логопедом, 15 занятий за курс. В среднем, полный курс восстановительного лечения составил 6 недель. Программа раннего вмешательства заключалась в проведении, дополнительно к традиционным восстановительным мероприятиям, абилитационной программы: на первичном приеме, осуществляемом совместно медицинским и немедицинским специалистом (психологом и неврологом) или специальным педагогом (специалистом по ранней коммуникации) и неврологом) проводилась оценка основных умений ребенка, сравнивались результаты анкетирования по шкалам развития и визуального осмотра. Дети получали индивидуальные корегирующие занятия с психологом, 10 занятий за курс; со специалистом по ранней коммуникации, 10 занятий за курс; занятия в группах "социализации", проводимых совместно медицинским специалистом (физическим терапевтом - физиореабилитологом) и немедицинским - психологом, в среднем 6 занятий на курс реабилитации.

   Результаты и обсуждение.
   При поступлении детей в отделение восстановительного лечения, в 100% случаев имели место жалобы на изменение мышечного тонуса и изменения двигательной активности. После шестинедельного курса коррекции родители отметили улучшение в виде нарастания двигательной активности в 7,8% случаев (у 4 детей) в группе I и в 42,9% в группе II (15 человек) (p≤0.001). Улучшение в виде увеличения объема движений, отсутствия "скованности" или "вялого" состояния ребенка на которое жаловались родители (изменение мышечного тонуса) в группе I составило 41,2% (21 ребенок); в группе II - 51,4% (18 детей). Улучшение процессов сна было у 22 человек в I группе (46,8%) и у 21 ребенка (65,6%) во II группе. Исчезновение тремора конечностей и подбородка, не связанного с ситуацией возбуждения, перемены положения тела, после проведенного лечения, отмечены родителями у 26 детей (74,3%) в I группе и у 16 детей (84,2%) во II группе. Уменьшение эпизодов возбудимости, уменьшение спонтанных вздрагиваний отмечено родителями в 56,3% случаев (18 детей) в I группе и в 52,6% во II. Регрессия синдрома двигательных нарушений у детей в I группе отмечена в 27,5% случаев, у детей II группы- в 54,3% случаев, р=0,01. Нормализация мышечного тонуса отмечена в 22,9% случаев в I группе и в 60,7% во II (р ≤0,05).
   Сочетание задержки психического и моторного развития в качестве отставания от возрастных основных навыков крупных и тонких движений, социального общения, речевой деятельности, когнитивной сферы и социализации, обнаружены до начала восстановительной коррекции в I группе в 11,8% случаев, во II группе- в 22,9%. После поведенной терапии улучшение в состоянии исследуемых детей в виде соответствия навыков ребенка долженствующим возрасту в группе I составило 33,3% (2 ребенка), в группе II - 62,5% (5 детей), однако, статистической достоверности при обработке этих данных нам получить не удалось (p≥0.05). Задержка моторного развития в виде задержки формирования основных двигательных навыков до начала лечения зарегистрированы в группе I в 7,8% случаев (4 ребенка); в группе II - в 17,1% (6 детей). После курса восстановительного лечения при заключительном осмотре улучшение моторного развития в группе I достигнуто в 25% (1 ребенок), в группе II - в 66,7% случаев (4 человека) (р≥0.05). При первичном осмотре детей, поступающих в отделение отставание в психическом развитии в виде задержки когнитивного развития, речевой сферы деятельности, социализации отмечено в группе I в 7,8% случаев (4 ребенка) в группе II в 11,4% (4 ребенка). По окончании курса реабилитации улучшение в психическом развитии в группе I достигнуты в 25% случаев (1 ребенок), в группе II - в 50% (2 ребенка), р≥0.05.
   Повышение мышечного тонуса корригировало с изменением оценки по шкале спастичности Эшуорта следующим образом: в группе I средняя оценка по шкале, установленная на первичном приеме составила 1,971 балл, по окончании курса терапии отмечено достоверное снижения уровня спастичности до средней цифры в 1,6 балл (на 0,371 балл). Во II группе соответственно - до проведения терапии 2,036 балл, после терапии зарегистрировано достоверное снижение спастики до цифры в 1,536 баллов (на 0,5 единиц) (р≤0.001). Динамики регресса основных диагностически неблагоприятных симптомов при развитии спастичности - симметричного и асимметричного шейного тонического рефлексов, за время лечения обнаружено не было. Выраженный симметричный шейный тонический рефлекс в I группе до проведения курса восстановительного лечения был обнаружен у 3-х детей (5,9%), в 7-ми случаях (13,7%) - выраженный асимметричный шейный тонический рефлекс у детей старше 3-х месячного возраста. Во II группе исследуемых СШТР нами зарегистрирован до терапии в отделении у 2 детей (5,7%), АШТР - у 5 детей (14,3%). После курса восстановительного лечения, приведенные выше данные, не изменились.
   По данным анкетирования детей по шкалам KID-R до начала курса реабилитации, отставание в двигательном развитии было обнаружено у 15 детей (29,4%) I и 20 детей (57,1%) II группы. По окончание курса восстановительной коррекции улучшение показателей двигательного развития согласно проведенному повторному тестированию в виде соответствия развития ребенка долженствующему (показатели развития ребенка отличны от показателей долженствующих возрасту менее, чем на 1,8 от среднеквадратичного отклонения) отмечены у детей группы I в 17,6% (9 детей), в группе II - в 25,7% (9 детей) (р≤0.005). Отставание в когнитивной сфере регистрировалось до курса реабилитационных мероприятий у 9 детей (17,6%) I группы и 7 (20%) человек- II группы. Положительная динамика в виде соответствия развития долженствующему отмечена у 2 детей (22,2%) в группе I и у 4 детей в группе II (57,1%). Однако, статистически достоверных данных в этой группе нам добиться не удалось (р≥0.05). Достоверное улучшение в речевом развитии зафиксировано нами при повторном анкетировании детей в 45,5% (5 детей) в группе I и в 50% (4 ребенка) в группе II (p≤0.006). Наибольшее число детей имели отставания в развитии самообслуживании (49,0%- I и 54,3%- II) и в социальной сфере (49,0% -I и 48,6%- II) до проведенной терапии. После курса восстановительного лечения достоверное изменения в развитии социализации (р≤0.001) отмечены в группе I в 28% случаев (7 детей) и в группе II в 52,9% - 9 детей. При сравнении данных развития самообслуживания, полученных при анкетировании детей обеих групп статистически достоверных изменений зафиксировано не было (р≥0,05), однако, отмечена положительная динамика в 24 % случаев в I и в 47,4% во II группе.
   Общий уровень развития ребенка до начала проведения реабилитационных мероприятий, полученный по результатам оценки полной шкалы, свидетельствовал о задержке развития 14 детей (27,5 %) I группы и 18 детей (51,4%) II группы. После проведенной терапии, улучшение в развитии в виде уменьшения среднеквадратичного отклонения отставания развития до 1,7±0,1 отмечены у 2 детей (14,3%) I и у 9 человек (50%) II группы (p≤0.05).

   Заключение.
   Детям с перинатальной постгипоксической энцефалопатией и синдромом двигательных нарушений в комплексе реабилитационных мероприятий показана помощь по методике раннего вмешательства наряду с традиционной программой восстановительной коррекции.