ВЛИЯНИЕ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ
ПРИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ, НА СОСТОЯНИЕ
ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО
(АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР)

Абрамченко В.В., Чикобава Ф.Д., Гордеев В.И.,
Куличкин Ю.В., Бикмуллина Д.Р.

ГУ НИИ акушерства и гинекологии им Д.О. Отта РАМН,
г. Санкт-Петербург, Россия.

    В литературе имеется мало данных о влиянии эпидуральной анестезии на состояние плода и новорожденного. Состояние плода может ухудшаться при изменении состояния матери, например при снижении артериального давления, или вследствие прямого токсического эффекта препаратов, хотя улучшение плацентарного кровотока может способствовать улучшению состояния плода. В клиническом исследовании, посвященном сравнению состояния новорожденного при ведении родов в условиях эпидуральной анестезии или при парацервикаль-ной блокаде, было выявлено, что при родах в условиях эпидуральной анестезии у новорожденных чаще наблюдается гипогликемия. Для подтверждения или опровержения этой гипотезы необходимо проведение дальнейших исследований.
   В литературе почти нет данных рандомизированных исследований, посвященных изучению возможных отдаленных последствий эпидуральной анестезии для матери и новорожденного. По данным М. Энкин и соавт. (2003) в единственном исследовании, посвященном оценке нервно-психического развития детей в возрасте 18 месяцев, не было выявлено значимых различий у детей, матери которых применяли Эпидуральную анестезию в родах, по сравнению с детьми, которые были рождены без применения эпидуральной анестезии. Авторы считают, что настораживает почти полное отсутствие доказанных данных о влиянии эпидуральной анестезии в родах на состояние новорожденного.
   Чаще всего применяют 1-1,5% раствор лидокаина, 2-3% раствор хлоропрокаина и 0,25-0,5% раствор бупивакина. Пока точно не ясно, какое влияние на течение родов оказывает адреналин, добавляемый в растворы местных анестетиков. Теоретически адреналин может замедлять течение родов и оказывать не благоприятное влияние на плод, по этому некоторые врачи применяют содержащие адреналин растворы местных анестетиков только в виде тест - дозы, другие используют адреналин в очень низкой концентрации (1:800 000 или 1:400 000). Сравнительные исследования в различных местных анестетиков не выявили каких-либо различий относительно оценки новорожденных по шкале Апгар, их кислотно-основного состояния (КОС) и нейропсихологического статуса. Несмотря на потенциальную кардиотоксичность, бупивакаин является особенно ценным анестетиком в акушерстве вследствие большой продолжительности действия. Большим преимуществом хлоропрокаина является практически немедленное начало действия, но некоторые врачи не используют его, опасаясь нейротоксического эффекта (Дж. Эдвард Морган мл., Мэгид С.Михаил, 2003).
   Все местно анестезирующие препараты проникают через плаценту в измеримых количествах, хотя биологическое значение их действия на плод и новорожденного обычно весьма незначительно. Трансплацентарный перенос местноанестезирующих препаратов обеих категорий ("эфиры" и "амиды") определяется факторами, общими для веществ всех типов, а именно: величиной общей введенной дозы, концентрационным градиентом, временным профилем уровней содержания вещества в крови и т.д. Однако относящиеся к категории "эфиров" местноанестезирующие средства быстро биотрансформируются в крови матери (и, весьма вероятно, также и в плаценте) ферментами эстеразами, так что доступное для переноса к плоду количество этих веществ уменьшается и, следовательно, общий перенос их будет невелик. Для относящихся к категории "амидов" местноанестезирующих средств, поскольку они не метаболизируются так быстро, как "эфиры", основными дополнительными факторами, влияющими на их перенос через плаценту, являются степень связывания с белками и степень ионизации (период полувыведения из плазмы крови, например, лидокаина составляет приблизительно 90 мин после внутривенного введения) (Пекорари Д., 1987).
   Степени связывания этих веществ с белками следующие (адаптировано Crowford, 1978): пропитокаин - 55%; лидокаин - 64%; мепивакаин - 77%; бупивакаин - 94%; этидокаин - 95%.
   Поскольку лишь свободная часть препарата доступна для переноса через плаценту, вещества с более высокой способностью к связыванию с белками будут с меньшей вероятностью переноситься в больших количествах от матери к плоду.
   Оба - плод и новорожденный способны метаболизировать лидокаин (Brown и соавт., 1975; Kuhnert и соавт., 1979). Элиминация лидокаина у новорожденных после проведения эпидуральной анестезии у матери составляет в среднем 3 часа (Brown и соавт., 1975). После местной инфильтрации промежности лидокаином предпринятого для восстановления мышц промежности после эпизиотомии, препарат обнаруживается в моче новорожденного, по крайней мере, в течение 48 часов после родоразрешения (Philipson и соавт., 1984). Проведен ряд исследований о влиянии лидокаина на состояние новорожденного. В одном исследовании, новорожденные матерей, которые получали постоянную эпидуральную анестезию имели существенно более низкие оценки по тестам мышечного напряжения и тонуса по сравнению с контролем (Scanlon и соавт., 1984). Результаты других исследований, отражающих нейроповеденческое состояние новорожденных, не отличались от контроля.
   Напротив, в четырех других исследованиях не обнаружено негативного влияния лидокаина на нейроповеденческое поведение новорожденных после проведения эпидуральной анестезии с лидокаином (Abboud и соавт., 1982; Kileff и соавт., 1984; Abboud и соавт., 1984; Abboud и соавт., 1981). При применении длительной эпидуральной анестезии не выявлено отрицательного влияния лидокаина на плод и новорожденного (Chestnut и соавт., 1987).
   Лидокаин может вызывать депрессию центральной нервной системы у новорожденного при наличии его высоких уровней в сыворотке крови. Так, у 8 новорожденных с уровнем лидокаина свыше 2,5 мкг/мл, 4 детей имели оценку по шкале Апгар 6 баллов и ниже (Shnider и соавт., 1968), а 3 новорожденных с уровнем лидокаина свыше 3,0 мкг/мл были умеренно угнетены при рождении. В работе Liston и соавт. (1973) после применения у 12 рожениц парацервикального блока с использованием лидокаина у 3 плодов отмечена тахикардия и у 3 - брадикардия. Авторы не смогли объяснить эти эффекты прямым влиянием лидокаина на плод. В одном наблюдении нечаянное введение лидокаина в кожу головки плода при производстве анестезии по поводу произведенной эпизиотомии привело к апноэ, гипотонии, расширению зрачка и фиксированному взгляду у новорожденного (Kim и соавт., 1979). Лидокаин - вызванные реакции проявлялись в течение 1 часа. Концентрация крови в сыворотке новорожденного в течение 2 ч составила 12 мкг/мл. ЧСС новорожденного 180 уд/мин. После успешного лечения физический и неврологический статус был нормальный спустя 3 дня и через 7 месяцев неонатальной жизни.
   Лидокаин оказывает на центральную нервную систему в низких дозах успокаивающее влияние и в высоких - стимулирующее, снижает нервную проводимость, укорачивает длительность активного потенциала.
   Лидокаин впервые был выпущен в Швеции в 1948г. Частным побочным эффектом у новорожденного является сонливость. Передозировка препарата сопровождается возбуждением и судорогами (Шабалов Н.П., 2000; BMI, 2000). Наблюдения за 293 матерями - новорожденными, матери которых в I триместре получали лидокаин - не выявлено пороков развития у плода.
   Небольшие количества лидокаина экскретируются в грудное молоко матери (Zeisler и соавт., 1986). Американская академия педиатров рассматривает лидокаин как вполне приемлемый у кормящих матерей (1994).
   ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
   Таким образом, аналитический обзор по применению местных анестетиков при обезболивании в родах отчетливо показывает отсутствие отрицательного влияния этих препаратов на состояние плода и новорожденного ребенка.
   Необходимы дальнейшие исследования о влиянии местных анестетиков, используемых при регионарной анестезии не только при неосложненном течении родов, но и при наличии сопутствующей экстрагенитальной патологии, гипертензивных формах гестоза, аномалиях родовой деятельности и др.