Изменение неспецифической резистентности детей с тяжелой черепно-мозговой травмой прии проведении нейропротекторной терапии.

   В последние годы появились работы, посвященные изучению неспецифической резистентности организма при различных заболеваниях и травмах у взрослых. В этой связи заслуживает внимание метод изучения неспецифической резистентности организма и его адаптационных реакций по данным морфологических исследований параметров белой крови. Динамика формирования адаптационных реакций у травмированных детей остаётся недостаточно ясной, а между тем это имеет особое значение в аспекте выбора медикаментозной терапии и лечебных мероприятий для перевода стрессовых реакций в физиологические.

Цель исследования.
   Целью данной работы являлось обоснование включения в схемы лечения среднетяжёлой и тяжёлой черепно-мозговой травмы у детей нового отечественного нейропротектора-кортексина.

Материалы и методы.
   Проведен анализ течения острого периода среднетяжелой и тяжёлой черепно-мозговой травмы (исходная оценка по шкале Глазго 3-12 баллов) у 53 пациентов обоего пола в возрасте от 3 до 15 лет, за период 2002-2005гг., интенсивную терапию у которых проводили в отделении интенсивной терапии детской больницы №4 г. Томска. Оперированы 53 пациента. Три четверти из общего количества обследуемых - пациенты с внутричерепными гематомами, которым была проведена декомпрессивная трепанация черепа, при открытых черепно-мозговых травмах - первичная нейрохирургическая обработка. Группа сравнения состояла из 21 пациента, у которых интенсивная терапия в послеоперационном периоде была проведена по общепринятому протоколу (2002-2003 гг.). У 33 детей основной группы вышеуказанный протокол с разрешения этического комитета клиники дополнен включением препарата кортексин (2004-2005 гг.). Кортексин (Герофарм, Россия) назначали больным детям с массой до 20 кг в дозе 0,5 мг/кг массы тела, с массой тела более 20 кг в дозе 10 мг ежедневно в течение 10 дней, начиная с 1-2 дня поступления пациентов в отделение интенсивной терапии. В 3-х случаях кортексин был использован в качестве "терапии отчаяния" у пациентов с запредельной комой, констатированной при поступлении. У детей всех групп проведены исследования периферической крови при поступлении, на 1-й, 3-й, 5-й, 7-й и 12-й день после операции. Исследовали отношение числа лимфоцитов к сегментоядерным нейтрофилам. По мнению ряда авторов, кроме реакции стресса (РС), развивающейся в ответ на сильные раздражители, существуют адаптационные реакции средней силы - "реакция активации" (РА) и адаптационные реакции на слабые раздражители - "реакция тренировки"(РТ). Важно, что указанные процессы характеризуются определенными изменениями в соотношении форменных элементов крови при различных заболеваниях. Адаптационные реакции "реакция активации" и "реакция тренировки" принято относить к физиологическим, а "реакцию стресса" - к патологическим. Если показатели белой крови полностью не укладываются в диапазон выделенных реакций, а находятся между двумя соседними из них, то такие промежуточным зоны обозначаются как "реакция стресс -активации" (РС-РА) и "стресс - тренировки" (РС-РТ). Для контроля перечисленным выше методом нами были обследованы 45 практически здоровых детей в возрасте 3-15 лет. У 18 из обследованных пациентов были отмечены РА, у 27 - РТ. Критериями эффективности препарата являлись сроки восстановления нарушенных витальных функций организма, время перехода патологических адаптационных реакций в физиологические. Полученные данные обработаны с помощью непараметрических методов статистики (критерий Вилкоксона - Манна -Уитни).

Результаты.
   При поступлении во всех группах пациентов наблюдалось снижение абсолютных показателей лимфоцитов (по сравнению с нормой). Стрессовые реакции были выявлены у больных с оценкой по шкале ком Глазго (ШКГ) 9-12 баллов - у 60%, а при оценке по ШКГ 3-8 баллов - у 80%. Таким образом, патологические адаптационные реакции формировались у большей части пациентов, поступивших с черепно-мозговой травмой.
   В течение физиологических процессов обезболивание вносит обычно лёгкие, обратимые изменения, но всё же не всегда способствует устранению патологических реакций кровообращения на операционную травму.
   На 1-3 сутки после травмы патологические реакции изменились незначительно по сравнению с показателями при поступлении во всех изучаемых группах. Это можно объяснить стрессовым влиянием операции и общего обезболивания на состояние адаптационных реакций, которые являются реакцией организма на операционную травму и поддерживаются на патологическом уровне. Выявление патологических адаптационных реакций, которые трудно поддавались медикаментозной коррекции, являлись неблагоприятным прогностическим признаком.
   У пациентов группы сравнения в последующие сроки исследования (на 5-7 сутки) процент физиологических адаптационных реакций (РА, РТ) увеличился незначительно. При оценке по ШКГ 9-12 баллов (с 10 до 20%), с оценкой по ШКГ 3-8 баллов (с 13 до 16%). Количество стрессовых адаптационных реакций также изменилось: у пациентов с оценкой по ШКГ 9-12 баллов оно было равно 40%, а при оценке по ШКГ 3-8 баллов - 65%.
   При анализе результатов исследования на 5-7 сутки у пациентов основной группы, мы отметили, что нормальные показатели были у больных с оценкой по ШКГ 9-12 баллов - 50%, а при оценке по ШКГ 3-8 баллов - 35%. Однако у 40% больных с оценкой по ШКГ 9-12 баллов отмечалась промежуточная зона (РС-РА и РС-РТ). Подобная адаптационная реакция была отмечена у 30% пациентов с оценкой по ШКГ 3-8 баллов.
   Однако, несмотря на целенаправленную коррекцию нарушений реологических свойств крови и микроциркуляции у больных группы сравнения с ЧМТ, морфологические параметры белой крови, характерные для стрессовых адаптационных реакций, к 12-м суткам сохранялись. Так, у пациентов с оценкой по ШКГ 9-12 баллов РС составили 30 %, а при оценке по ШКГ 3-8 баллов - 40%.
   У пациентов основной группы с тяжёлой ЧМТ, в комплекс лечения которых входила инфузионная терапия с включением кортексина, приводило к более быстрому снижению глубины угнетения сознания. Морфологические показатели белой крови при этом изменялись в сторону реакции активации и тренировки к 9-10 суткам после травмы, то есть на 48-72 часа быстрее (Р<0,05), чем в группе контроля.
   Использование в комплексе интенсивной терапии детей со средне-тяжёлой и тяжёлой черепно-мозговой травмой кортексина позволило улучшить исходы у этой категории пациентов в ближайший послеоперационный период. Ускорение восстановления двигательной активности и сознания позволили на 2-3 дня сократить сроки заместительной респираторной терапии; сократить на 4-5 дней сроки пребывания пациента в отделении интенсивной терапии, сократить сроки лечения в стационаре на 5-6 дней. Следует также отметить, что летальность среди исследуемых групп находилась в прямой зависимости от давности травмы, объёма внутричерепных гематом, наличия сочетания повреждений, возраста пациента и выраженности адаптационных реакций. В группе контроля умерло 5 пациентов, в основной - 3.

Заключение.
   Изучение данных неспецифической адаптационной реакции свидетельствует о том, что ЧМТ является сильным раздражителем, и у большинства травмированных, организм отвечает развитием реакции стресса. Включение в схему лечения кортексина, способствовало быстрому снижению глубины угнетения сознания и ускорению перехода патологических адаптационных реакций в сторону физиологических. Это позволило, на наш взгляд, полнее реализовать тканеспецифическое многофункциональное действие на головной мозг кортексина. Проведенное исследование дает основание считать препарат кортексин препаратом выбора для этой патологии. Побочных эффектов и осложнений при применении кортексина нами не выявлено.

ИЗМЕНЕНИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ДЕТЕЙ С ТЯЖЁЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ НЕЙТРОПРОТЕКТОРНОЙ ТЕРАПИИ