ЭТИЧЕСКИЕ И МЕДИКО-ЮРИДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ В РАБОТЕ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ-РЕАНИМАТОЛОГОВ
(по данным ЛПУ Санкт-Петербурга и Ленинградской области)
В.П.Шадрин, В.И. Гордеев, Г.П. Тимченко, Ю.С. Александрович
Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия
В условиях реформы здравоохранения появились новые проблемы, касающиеся как защиты прав пациентов, так и защиты прав работников здравоохранения [1, 2, 3, 4]. Проблемы этики в медицине в последние годы обсуждаются как в отечественной, так и зарубежной литературе [6, 7, 3, 1, 2]. Анестезиолог-реаниматолог, в отличие от врачей других специальностей, исходит из приоритета защиты не только здоровья, но, прежде всего жизни больного, и уже на этом уровне трудно отделить этические регуляторы действий врача или медицинской сестры от правовых.
Цель исследования.
Анализ этических, медико-юридических проблем в педиатрической и акушерско-гинекологической анестезиологии-реаниматологии в Санкт-Петербурге и Ленинградской области.
Материалы и методы.
Нами проведен анализ 70 историй болезни летальных случаев и критических инцидентов, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи в условиях г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Анализ дефектов оказания медицинской помощи проведен с использованием перечня дефектов лечебно-профилактических мероприятий и причин, их обусловливающих, разработанная И.В. Тимофеевым с соавт. (1999), с учетом предложенных классификаций [5, 9].
Результаты.
Анализ историй болезни за 1985-2005г.г. показал, что количество случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи в динамике увеличивается. За изученный период времени по обращаемости ЛПУ г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области наблюдается увеличение их от 1 случая в год до 9, что составило 12,8 % в 2000 году. Распределение неблагоприятных исходов следующее: педиатрических случаев 57, что составило 81 % и 13 акушерско-гинекологических случаев (18 %). Из них летальных случаев в педиатрической практике - 51, в акушерско-гинекологической службе - 9. Число летальных случаев, расцененных как несчастный случай, преобладает у пациентов до года (13 случаев), в целом у детей раннего
а (22) и в подростковом возрасте (11). Среди критических инцидентов преобладали женщины детородного возраста (4 случая) и преобладали случаи ненадлежащего оказания акушерско-гинекологической помощи. Чаще всего неблагоприятные исходы выявлены у анестезиологов-реаниматологов (42%), хирургов (38%), акушеров-гинекологов (17%). В 59 (84,2 %) случаях на заключительном этапе в терминальной стадии пациенты получали лечение в реанимационном отделении, т.е. в конечном счете, их можно рассматривать как реанимационные, 1 (1,4 %) смерть в машине скорой помощи, 10 (14,2 %) критических инцидента.
Структура дефектов оказания медицинской помощи. Любое действие или бездействие врача связано с риском для пациента. Особенно остро проблема риска в медицинской практике стоит в тех случаях, когда исход лечения оказывается неблагоприятным и становится поводом для судебного расследования, а действия врача должны получить судебно-медицинскую, а затем и юридическую оценку.
В стационаре большую значимость имеют дефекты лечения (40 %), по сравнению с диагностическими (25,7 %). Наиболее часто дефекты оказания медицинской помощи допущены анестезиологами-реаниматологами (48,5 %), акушерами-гинекологами (14,2 %), хирургами (2,8 %). У анестезиологов-реаниматологов в большинстве случаев (31,4 %) отмечались дефекты лечения, дефекты диагностики в 17,1 % рецензируемых случаев. В 1,8 раз чаще наблюдались дефекты лечения. Акушерами-гинекологами допущено дефектов лечения в 8,5 %, дефектов диагностики в 5,7 % случаев. В 1,4 раза чаще допущены дефекты лечения. Дефекты диагностики и лечения в практике хирургов и при лечении больных несколькими специалистами встречались примерно с одинаковой частотой.
Основными дефектами диагностической работы являются: нераспознавание ведущего осложнения (44,2 %), нераспознавание основного заболевания (37,1 %), поздняя диагностика основного осложнения (28,5 %), что в конечном итоге привела к неблагоприятному исходу в каждом конкретном случае. В группе дефектов лечения наиболее часто допущены следующие три - это недооценка тяжести состояния больного реаниматологом (57,1 %), недооценка тяжести состояния специалистом (38,5 %) и несвоевременное начало интенсивной терапии (34,2 %).
Основными дефектами, приведшими к летальному исходу у данного контингента пациентов, были:
1. отсутствие динамического наблюдения в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии 24 (40,6 %)
2. неадекватная инфузионная терапия 23 (38,9 %). Синдром избыточной инфузии 11 (18,6 %) в последующем приведший к осложнениям инфузионно-трансфузионной терапии и летальному исходу
3. ошибочный выбор препарата в 18 (30,5 %) случаях
4. малая доза препарата - 13 (22,0 %)
5. отсутствие контроля за выполнением назначений 9 (15,3 %)
6. смерть во время анестезии в 7 (11,8 %)
7. передозировка препарата отмечена в 7 (11,8 %) случаях.
Нами выявлено следующее распределение дефектов оформления и ведения медицинских документов, имеющих медико-юридическое значение: стиль авторов сохранен в 53 (75,7%)
медицинских документах, т.е. документ оформлен последовательно одним врачом, нечитаемость, неразборчивость записей врачей в 28 (40,0%), нестандартное сокращение терминов в 18 (25,7%), незаполнение граф в 18 (25,7%), отсутствие фиксации динамических параметров 17 (24,2 %),
отсутствие дозы препаратов 15 (21,4%) историях болезни исправление, дописка 9 (12,8 %) случаях. В 3 историях болезни отсутствовала подпись лечащего врача, а имелись только подписи интернов, клинических ординаторов, аспирантов. Ведение больного клиническим ординатором - в 3 историях болезни. По положению Основ законодательства РФ (ст. 58) лечащим врачом не может быть врач, обучающийся в высшем медицинском учебном заведении или образовательном учреждении
послевузовского профессионального образования.
Распределение дефектов в информационно-деонтологической сфере. Согласно 32 ст. закона РФ "Об охране здоровья граждан" наличие информированного согласия на анестезию получено у 7 больных (25,9 %) (из 27 хирургических случаев), наличие информированного согласия на операцию у 7 пациентов (25,9 %), наличие информированного согласия на переливание крови и
кровезаменителей у 1 (3,7 %). Кроме того, в 1 случае (3,7 %) отсутствовала информированное
согласие и заявление родителя об отпуске ребенка на дом в выходные дни. В 1 случае (3,7 %) не получен письменный отказ от медицинского вмешательства (ст.33 закона РФ об охране здоровья граждан). Отсутствие информированного согласия отмечено в 70,3 % историях болезни. Судебная практика свидетельствует, что при наличии правильно оформленного информированного согласия на лечение суд чаще всего признает такие иски необоснованными.
Проведенный анализ показал, что в 91% случаев неблагоприятного исхода претензии к
медицинским работникам были не обоснованы, то есть в ходе проведения комиссионных экспертиз дефекты оказания медицинской помощи не устанавливались, а выявлялся несчастный случай.
Выводы.
1. Наиболее часто комиссионные экспертизы проводятся по следующим профилям:
анестезиология-реаниматология (42%), хирургия (38%), акушерство-гинекология (17%).
Специалистами, имеющими высокий медико-юридический и страховой риск, являются
анестезиологи-реаниматологи в связи с существующей этапностью оказания медицинской помощи, т.к. они являются последней инстанцией в иерархической системе жизнеспасения.
2. 91% случаев неблагоприятного исхода претензии к медицинским работникам были не
обоснованы, выявлялся несчастный случай. Трагический исход предопределялся тяжелым
течением, как основного заболевания, так и основного осложнения, что расценивалось как
несчастный случай, который невозможно было предвидеть и предотвратить.
Список использованной литературы:
1. Гордеев В.И., Александрович Ю.С. Педиатрическая анестезиология-реаниматология. Частные разделы. - СПб.-2004.-408 с.
2. Гордеев В.И., Вахрушев А.Е., Воробьева Е.В. Этические и медико-юридические проблемы в анестезиологии и реаниматологии и понятие о страховом риске.-СПб.-1995.-14 с.
3. Зильбер А.П. Этика и закон в медицине критических состояний // Этюды критической медицины. - Петрозаводск: Петр.ГУ, 1998. - т. 4. - 560 с.
4. Новоселов В.П., Канунникова Л.В. Правовое регулирование профессиональной деятельности работников здравоохранения.-Новосибирск.-2000.-256 с.
5. Купов И.Я., Молчанов В.И., Денисов И.Н., Герман В.Я. Судебно-медицинское и юридическое значение медицинских документов.-Рязань.-1986.-88 с.
6. Суворова Р.В., Микиртичан Г.Л. Деонтологические проблемы стационарной помощи детям (психологические и этические проблемы детства).- СПб., 1993.- С.145-157.
7. Суворова Р.В., Микиртичан Г.Л. Медицинская этика врача-педиатра // В кн.: Веселова Н.Г. Социальная педиатрия: Актуальные проблемы.- Уфа, 1992.- С. 157-171.
8. Тимофеев И. В. Патология лечения: Руководство для врачей. - СПб, 1999
9. Сергеев Ю.Д. Профессия врача: Юридические основы. - Киев, 1988. -С. 6-18.
|
|
|
|
