АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ ПОДХОДЫ К ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ АНАЛЬГЕЗИИ У ДЕТЕЙ.

Суханов Ю.В., Волыхин И.В., Александрович Ю.С., Погорельчук В.В.

Областная Детская Клиническая больница им. П.Г.Выжлецова г. Архангельск
Кафедра анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП СПБГПМА

   Боль является одним из маркеров состояния пациента в послеоперационном периоде и, может быть причиной разнообразной патологии, в том числе и той, которая требует интенсивной терапии. От сильных болей страдает 30-50% всех оперированных больных, что помимо медицинской, составляет уже серьезную социально-экономическую проблему.
   Послеоперационная боль является одним из ведущих негативных факторов, в значительной мере определяющим течение послеоперационного периода. Возможность блокады ноцицептивной импульсации позволяет снизить количество осложнений в послеоперационном периоде. Концепция обезболивания, контролируемого самим пациентом (анальгезия контролируемая пациентом - АКП) появилась 20 лет назад, когда был доказан факт снижения суммарной дозы опиоидов, при введении их в небольших дозах, по требованию пациента (Gaukroger, 1993).

Цель работы.
   Разработка и обоснование оптимальных вариантов послеоперационной анальгезии в зависимости от характера, степени выраженности и механизмов реализации боли.

Объект обследования.
   Исследовано 16 детей в возрасте от 7 до 14 лет (средний возраст 9,2 3,2лет), оперированные по поводу различной патологии конечностей, осложненного аппендицита, урологических операций (неоимплантация мочеточников, пластика ПУС). За основу обезболивания взят протокол Ливерпульского Королевского детского госпиталя. В основную группу вошло 10 детей, послеоперационное обезболивание которым проводилось путем продленной инфузии морфина (стартовая нагрузочная доза 20 мкг/кг, поддерживающая 4 мкг/кг*час, период блокировки 15 минут, болюс по потребности 20 мкг/кг). Группу сравнения составили 6 детей, которым осуществлялась АКП трамадолом (стартовая нагрузочная доза 0,5 мг/кг, поддерживающая доза 0,2-0,1 мг/кг*час, болюс по потребности 0,5 мг/кг).
      Критериями включения в исследование служили следующие позиции:
         1. понимание ребенком сущности метода;
         2. умение ребенка пользоваться кнопкой прибора;
         3. желания ребенка использовать АКП;
         4. понимание ребенком того, что не каждое нажатие кнопки прибора приводит к введению дозы обезболивающего препарата;
         5. понимание ребенком шкалы оценки боли;
         6. понимание ребенком того, что медсестра поможет ему, если АКП не сможет избавить его от боли;
         7. понимание ребенком того, что АКП поможет избавить его от боли, но не сделает более сонным (седатированным);
   Оценка болевого синдрома проводилась по (визуально-аналоговой шкале) ВАШ и шкале Wong Baker (Wang D., Whaley, L., 1986). Осуществлялся лабораторный контроль уровня глюкозы, регистрировались показатели АД, ЧСС, ЧД, диуреза до операции, через 6, 12, 18, 24, 36 и 48 часов после операции. Результаты исследования представлены в таблицах.

Таблица 1. Динамика исследуемых показателей в группе пациентов получавших морфин.

Показатели	Динамика показателей
Показатели	До операции	Через 6 ч	Через 12 ч	Через 18 ч	Через 24 ч	Через 36 ч	Через 48 ч
ЧСС	102,4± 3,1	105,5± 1,6	104,2± 2,43	105,8± 2,77	106,3± 2,16	106,4± 2,49	102,5± 2,09
САД	104,8± 2,1	114,7± 1,54*	112,8± 2,46	111,9± 1,69	112,3± 2,12	111,2± 2,11	108,9± 2,42
Глюкоза	4,3± 0,1	5,3± 0,2*	4,77± 0,3	4,42± 0,22	4,01± 0,0,097	4,35± 0,188	4,11± 0,25
ВАШ	0	2,0± 0,14*	1,5± 0,16*	1,2± 0,13*	0,8± 0,20*	0,3± 0,15	0,1± 0,10

P<0,05 по сравнению с предоперационным периодом

Таблица 2. Динамика исследуемых показателей в группе пациентов получавших трамадол.

Показатели	Динамика показателей
Показатели	До операции	Через 6 ч	Через 12 ч	Через 18 ч	Через 24 ч	Через 36 ч	Через 48 ч
ЧСС	105,16± 3,44	106,66± 2,29	108,16± 2,26	108,83± 2,17	108,83± 2,91	107,33± 4,08	105,16± 2,44
САД	111,3± 2,18	114,83± 1,35	112,66± 1,58	114,66± 1,05	114,0± 2,44	110,16± 1,53	108,0± 2,76
Глюкоза	3,91± 0,15	4,15± 0,206	5,066± 0,39*	4,35± 0,369	4,53± 0,26	3,98± 0,2	3,93± 0,196
ВАШ	0	2,16± 0,30*	1,16± 0,16*	0,83± 0,16*	1,16± 0,16*	0,16± 0,16	0,0± 0,00

   P<0,05 по сравнению с предоперационным периодом

   Результаты.
   Статистически значимых различий ЧСС, АД, уровня глюкозы между двумя группами (Трамал и Морфин) на этапах исследования выявлено не было. Как видно из обзорных таблиц показатели ЧСС в обоих группах оставались достаточно стабильными, статистически значимой различий с предоперационным этапом на было. В несколько большей степени изменялись показатели САД, хотя статистически достоверная разница выявлена только на 6 часе послеоперационного периода в группе Морфина. Максимальный статистически значимый подъем уровня глюкозы отмечается на 6 часе послеоперационного периода в группе, получавших анальгезию Морфином. В дальнейшем уровень гликемии нормализуется, достигая предоперационных показателей на 18 часе послеоперационного периода. В группе детей, получавших трамал, статистически значимый максимальный подъем уровня глюкозы регистрируется на 12 часе после операции. К 36 часу уровень гликемии возвращается к предоперационному. Оценивая выраженность болевого синдрома по ВАШ, можно сказать, что наиболее интенсивные боли беспокоили детей в первые 6 часов после операции. Ноцицептивная импульсация ослабевала со временем в лечении болевого синдрома. Говоря об эмоциональном комфорте ребенка в послеоперационном периоде, следует отметить, что дети чувствовали себя более уверенно, эмоциональная лабильность была менее выражена, они быстрее активизировались.

Выводы.
   Таким образом, результаты исследования позволяют сделать вывод о том, что пациент-контролируемая анестезия является перспективным методом послеоперационной анальгезии у детей.