ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЯЖЕСТИ БОЛЕВОГО СИНДРОМА У НОВОРОЖДЕННЫХ

   Боль - это уникальное состояние, с которым сталкивается по мере своего существования фактически каждый человек. Боль (Б) как чувство, как психосенсорный феномен невозможно измерить, его можно описать, а также можно определить физиологические, биохимические, психологические показатели, которые вызывают Б или являются ее следствием. Подобное положение вещей затрудняет диагностику Б и болевых синдромов, и это особенно становится очевидно при диагностике Б у новорожденных детей.
   В течении последних десятилетий разрабатывается методический аппарат диагностики Б у новорожденного, включающий оценку крика, мимики лица (FACS facial acting coding system), двигательной реакции на боль, поведенческих изменений, физиологических компонентов боли, изменений гемостаза и метаболических сдвигов. Ранее нами было показано, что среди многообразия проявлений Б у новорожденного наиболее презентативными являются двигательные реакции (А.Б.Пальчик и соавт., 2006 - в печати).
   Однако остается открытым вопрос об определении тяжести (квантификации) Б у новорожденного ребенка. Квантификация выявленных у ребенка девиаций является необходимым компонентом диагностического процесса (H.F.R.Prechtl, 1977).
   Целью настоящего исследование послужила попытка квантификации Б у новорожденных детей.
   В основную (I) группу вошли 35 новорожденных от 36 до 41 недели гестации с массой при рождении от 2170 до 4220 г, длиной тела от 45 до 55 см, оцененных по шкале Апгар от 6 до 8 баллов через 1' и от 8 до 9 баллов через 5'.
   Группу сравнения (II) составили 10 новорожденных (7 мальчиков и 3 девочки) от 39 до 41 недели гестации, с массой при рождении от 2670 до 4250 г, длиной тела от 48 до 51 см, оцененных по шкале Апгар от 7 до 8 баллов через 1' и от 8 до 9 баллов через 5'.
   Всем детям наряду с рутинным соматоневрологическим осмотром было проведено следующее обследование.
   Анализ беременности, родов и периода новорожденности дополнялся оценкой оптимальности их течения по F.Kainer и соавт. (1997). Состояние нервной системы новорожденного оценивали по H.F.R.Prechtl и соавт. (1964). Поведение новорожденного определяли с помощью шкал стабильности и нестабильности субсистем по H.Als (1982). Для оценки самоуспокоения ребенка после нанесения болевого раздражения использовали шкалу самоуспокоения S.Parker и соавт. (1990): 1 балл - ребенок не успокаивается при попытке успокоить, взятием на руки, покачиванием более 1 минуты; 2 балла - с трудом, но успокаивается; 3 балла - легко успокаивается.
   Мимику ребенка оценивали с помощью FACS: 1- нахмуривание бровей; 2 - сжимание глаз; 3- наморщивание носогубной складки; 4 - открытие рта; 5 - надувание губ; 6 - растягивание рта (вертикально); 7 - растягивание рта (горизонтально); 8 - напряжение языка; 9 - дрожание подбородка.
   Наряду с этим, с помощью видеозаписи оценивали типичную флексорно-аддукторную реакцию новорожденного на Б: по количеству вовлекаемых суставов в верхних и нижних конечностях; сгибанию рук в локтевом суставе (полное/неполное/нет); cгибанию в лучезапястном суставе (есть/нет); приведению рук к туловищу (полное/неполное/нет); подъем рук выше уровня плеч (есть/нет); перекрест рук на груди (полный/неполный/нет); сгибание бедер (полное/неполное/нет); сгибание в коленном суставе (полное/неполное/нет); сгибание в голеностопном суставе(полное/неполное/нет).
   Видеокамера устанавливалась на расстоянии 1 м от уровня постели ребенка. Положение камеры либо сагитально по средней линии, либо латерально вверху. Ребенок находился в положении на спине при оптимальной температуре.
   Помимо этого изучали длительность плача в минутах после нанесения раздражения, количество эпизодов беспокойства, время наступления сна после нанесения раздражения, показатели пульсоксиметрии (насыщение кислорода и частота сердечных сокращений до Б раздражения, во время его, а также через 1, 5 и 10 минут).
   Исследования проведены при окружающей температуре 25 26 С, через 30' после кормления.
   Моделью болевого синдрома послужили плановая процедура: внутримышечная инъекция 0.5 мл вакцины "Вирион" в правое бедро (при вакцинации против гепатита В) проводилась новорожденным на 2 часу жизни после медицинского осмотра и прикладывания к груди.
   Результаты исследования показали, что наиболее типичной немедленной реакцией на Б у новорожденных детей являются сочетание раздражения и крика (как признаки нарушения саморегуляции), гримаса лица (как двигательная реакция), тремор и вздрагивания (как признаки вегетативного и висцерального дистресса). Через полчаса после нанесения болевого раздражения достоверно чаще возникает сон у ребенка.
   Оценка мимики детей по FACS в ответ на болевое раздражение колебалась от 4 до 9 баллов. Уровень успокоения по шкале S.Parker и соавт. варировал от 1 балла до 3 баллов, при этом доминировала оценка в 1 балл (не успокаивается при попытке успокоить взятием на руки и покачиванием более 1 минуты) (c² = 16.51; p = 0.0001). Количество вовлеченных в болевую реакцию субсистем (двигательной, вегетативной, саморегуляции) колебалось от 1 до 3, эпизодов беспокойства от 1 до 9; вовлеченных в двигательный ответ конечностей от 1 до 4; суставов от 1 до 12. Анализ полученных вариаций позволил следующим образом квантифицировать основные регуляторные, поведенческие и двигательные реакции на Б у новорожденного (табл.)

   Таблица. Квантификация реакции на боль у новорожденного ребенка

   * - количество вовлеченных субсистем
   N - число вовлеченных конечностей, суставов, эпизодов беспокойства

   Условно придавая легким нарушениям значение 1, умеренным 2, а выраженным - 3, получаем, что максимальная оценка выраженности боли в соответствии с данной квантификацией может быть 18 (3 6 показателей), минимальная 6 (1 6 показателей). Оценка менее 6 вызывает сомнение в наличии боли у новорожденного.
   В соответствии с приведенной градацией, можно разделить выраженность болевого синдрома на легкий (6 - 9 баллов), умеренный (10 - 14 баллов) и выраженный (15 - 18 баллов).
   Анализ тяжести болевого синдрома по регуляторным, двигательным и поведенческим реакциям на боль позволило определить, что легкий болевой синдром отмечался у 3 новорожденных, умеренный - у 21 , выраженный - у 10; в одном случае возникло сомнение в возникновении Б (3 балла).
   Настоящая схема оценки Б у новорожденного включает наряду с оценкой двигательных, поведенческих и регуляторных механизмов временную характеристику, столь важную в описании физиологических и патологических процессов в развивающемся организме (А.Б.Пальчик, 2005).