АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

   Анафилактическим шоком называется тяжелая системная аллергическая реакция, сопровождающаяся падением артериального давления. Во многих случаях анафилактический шок невозможно отличить от анафилактоидного шока - системной псевдоаллергической реакции. Оба вида шока имеют сходную клиническую симтоматику, но различаются по патогенезу: анафилакический шок представляет собой классический пример реагиновых реакций, обусловленных выработкой IgE на аллерген, соединением IgE аллергеном при его повторном поступлении в организм и высвобождением различных биологически-активных веществ, обусловливающих клиническую симптоматику. Анафилактоидные реакции отличаются от анафилактических отсутствием аллерген-специфических IgE. Высвобождение биологически-активных веществ при анафилактоидных реакциях может быть обусловлено различными причинами, например употреблением пищевых продуктов - гистаминолибераторов, использованием лекарственных или диагностических средств-гистаминолибераторов, активаторов системы комплемента, блокаторов циклоооксигеназы и т.д.
   Задачей настоящей работы было изучение наиболее частых причин анафилактического и анафилактоидного шоков у пациентов, обратившихся за консультативной помощью в аллергоцентр детской больницы №1 Санкт-Петербурга, а также анализ допущенных ошибок при ведении этих пациентов, с целью профилактики этих тяжелых, угрожающих жизни и здоровью реакций.
   За период с 1996 по 2005 год в аллергоцентр обратилось 10 пациентов (4 взрослых, 6 детей, перенесших шок, а также 2 врача с просьбой дать заключение на истории болезни 2 больных (1 взрослый, 1 ребенок), погибших от шока.
   У выживших больных применялись традиционные методы аллергологического обследования - сбор анамнеза, оценка клинической картины заболевания, клинико-лабораторные и лабораторные аллергологические методы.
   Причинами шока у 6 больных были лекарственные средства: у 3 больных шок развился на местные анестетики, у 1 - на бициллин-3, у 1 - на реополиглюкин, у 1 - на 5% раствор глюкозы. Местные анестетики и бициллин могут вызывать и аллергические и псевдоаллергические реакции, реополиглюкин и другие крове- и плазмозаменители вызывают псевдоаллергические реакции, обусловленные активацией системы комплемента, раствор глюкозы может вызвать псевдоаллергическую реакцию при приготовлении его на недостаточно очищенной воде, содержащей пирогены, которые активируют систему комплемента.
   У 6 больных шок развился на пищевые продукты - у 1 ребенка на молочную смесь, у 1 - на смесь-гидролизат сыворотки коровьего молока, у 1 - на апельсиновый напиток, у 1 - на рыбу, у 1 - при обработке ожоговой поверхности сырым яичным белком, у 1 взрослой пациентки при употреблении ресторанного салата и напитка, содержащего настой трав.
   У наблюдавшихся больных, нами выявлены следующие ошибки в диагностике, лечении и профилактике шока:
      1. у 2 больных не соблюден необходимый срок наблюдения за пациентом после парентерального введения лекарства (30 мин.) - больные оставлены без медицинского наблюдения сразу после инъекции, что привело к поздней диагностике шока и к задержке терапии. У одной из больных , 5-летней девочки, сразу после введения лидокаина у стоматолога появилась вялость, девочка не могла стоять на ногах, мать расценила ее состояние как сонливость и уложила ее спать и только через 20 мин., когда у девочки появился генерализованный цианоз, а затем клонико-тонические судороги, мать обратилась за медицинской помощью. Второй больной (взрослая пациентка) был введен бициллин-3 и больная сразу после инъекции пошла домой. Через несколько минут после иньекции у больной появилась гиперемия кожных покровов, крапивница, отеки Квинке, кашель, одышка, головокружение, страх смерти. Больная возвратилась в поликлинику и была госпитализирована на отделение реанимации в тяжелом состоянии;
      2. у 1 взрослого пациента не собран аллергоанамнез перед введением местного анестетика. В анамнезе у этого больного был анафилактический шок на введение лидокаина при лечении зубов. Повторно шок развился при ввдении новокаина при удалении татуировок;
      3. крове- и плазмозаменители не рекомендуется вводить лицам с аллергическими заболеваниями из-за способности этих веществ вызывать псевдоаллергические реакции, обусловленные активацией системы комплемента. У девочки с тяжелым нейродермитом, получавшей плазмаферез, вводились плазмозаменители с целью профилактики гипотонии, что привело к развитию молниеносного шока, приведшего к летальному исходу, несмотря на своевременную и высококвалифицированную медицинскую помощь;
      4. при обработке ожоговых поверхностей у лиц с аллергическими заболеваниями необходимо тщательно собирать аллергоанамнез и не использовать вещества, к которым больной сенсибилизирован. У одного ребенка с атопическим дерматитом и сенсибилизацией ко многим пищевым аллергенам, в том числе и к куриным яйцам, мать обработала небольшую по площади ожоговую поверхность сырым яичным белком, что привело к развитию тяжелого шока (ребенок госпитализирован в состоянии клинической смерти);
      5. у медицинского персонала часто отсутствует настороженность в отношении возможных тяжелых аллергических реакций как причины внезапного ухудшения состояния больных. Так, один ребенок с анафилактическим шоком после употребления апельсинового напитка был доставлен в стационар с диагнозом "Тепловой удар", а второй ребенок с шоком после обработки ожоговой поверхности сырым яичным белком - с диагнозом "Ожог плеча 5%, клиническая смерть";
      6. следует осторожно вводить смеси - гидролизаты молочной сыворотки или казеина в питание детей с аллергией к коровьему молоку, поскольку эти смеси содержат около 5% иммуногенных пепетидов, способных вызывать анафилактические реакции у детей с выраженной сенсибилизацией к молоку;
      7. больным с пищевой аллергией не рекомендуется употреблять напитки и пищевые продукты неизвестного состава в гостях, предприятиях общественного питания и т.д.;
      8. необходимо контролировать качество и сроки годности инфузионных растворов, поскольку при использовании некачественной дистиллированной воды, содержащей пирогены, возможно развитие тяжелых анафилактоидных реакций. У взрослой больной с инфекционным гепатитом проводилось лечение инфузиями 5% раствора глюкозы. После введения 200 мл раствора состояние больной ухудшилось, беспокоила слабость, головная боль, сонливость, снизилось артериальное давление, тем не менее, введение того же раствора продолжено, что привело к прогрессирующему снижению давления и к смерти больной. Результаты патологоанатомического исследования свидетельствуют о том, что гепатит не был причиной гибели больной. Никаких других лекарств, кроме раствора глюкозы больная не получала;
      9. у 4 из 12 наблюдавшихся больных адреналин либо вообще не вводился, либо вводился в поздние сроки, когда больной находился уже в очень тяжелом состоянии. Именно адреналин является средством спасения жизни при шоке. Выживаемось у лиц, получивших адреналин в 6 раз выше, чему тех, кому он не вводился;
      10. большинство больных, перенесших шок, не информированы о мерах профилактики, а некоторые даже не знают причину развития шока. Только двое из наблюдавшихся нами больных были адекватно информированы о причинах перенесенного шока и о мерах его предупреждения.