ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ С РЕТИНОПАТИЯМИ

   Цель работы. Проблема лечения ретинопатий недоношенных имеет особую актуальность в связи с тем, что за последние годы увеличилось количество недоношенных детей с этой патологией, а лечение их является сложной клинической задачей, требующей усилий специалистов различного профиля. Успех хирургического лечения ретинопатий новорожденных в значительной степени зависит от тщательной подготовки детей к оперативному вмешательству, адекватного анестезиологического пособия, патогенетически обоснованного лечения в раннем послеоперационном периоде.
   Ретинопатия недоношенных - это заболевание глаз недоношенных детей, которое может привести к безвозратной потере зрения. Известно, что до 16 недель внутриутробного развития сетчатка плода не имеет сосудов. Формирование сосудов сетчатки начинается от места выхода зрительного нерва по направлению к периферии и завершается к 40 неделе. Исходя из этого, очевидно, что чем более выражена степень недоношенности, тем меньше площадь сетчатки, покрытая сосудами. После рождения недоношенного ребенка на формирование и развитие сосудов сетчатки действуют различные факторы, которые могут привести к возникновению ретинопатии. К ним относятся: внешняя среда, свет, кислород. Основным проявлением ретинопатии недоношенных является задержка нормального развития сосудов в сетчатке, прорастание их непосредственно в стекловидное тело. Ретинопатии недоношенных подвержены дети, родившиеся с массой тела менее 1800 г.
   Материал и методы. Мы располагаем опытом лечения более 1500 детей с ретинопатией недоношенных, подвергнутых оперативным вмешательствам, которые госпитализировались в нашу больницу из Санкт-Петербурга, Ленинградской области, других регионов России, а также из стран СНГ.
   Из 1500 недоношенных детей, поступивших к нам 1170 (78%) имели массу тела при рождении менее 1100 г. У всех 1170 детей отмечались в первую очередь последствия поражения центральной нервной системы (ЦНС) и легких - бронхолегочные дисплазии (БЛД). Кроме этого у многих детей имелись токсические поражения печени, сердца, а также пороки развития - сердца, опорно-двигательного аппарата, врожденная гидроцефалия и другие.
   Возраст детей, поступивших для оперативного лечения, составил: от 2 до 4 месяцев - 1080 (72%); от 4 месяцев до 1 года -300 (20%) и старше 1 года - 120 (8%).
   Результаты и обсуждение. Адекватное анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств при ретинопатиях, требует от анестезиолога знаний об изменении внутриглазного давления под воздействием различных факторов, а также особенностей действия лекарственных препаратов, используемых в офтальмологии и взаимодействия их с различными анестетиками.
   Внутриглазное давление может резко повышаться при кашле, рвоте, напряжении больного. Внутриглазное давление повышается при введении сукцинилхолина.
   Гипоксия и гиперкапния, также приводят к повышению внутриглазного давления. Гипотермия приводит к снижению внутриглазного давления. Необходимо учитывать все эти факторы для того, чтобы избежать осложнений, как во время выполнения оперативного вмешательства, так и в раннем послеоперационном периоде, чтобы избежать неудовлетворительных результатов операций.
   Анализ результатов лечения больных с ретинопатиями новорожденных, позволил нам разработать алгоритмы предоперационной подготовки, анестезиологического обеспечения и ведения больных в раннем послеоперационном периоде.
   Клинико-лабораторное обследование включает: клинический анализ крови, общий анализ мочи, определение электролитов крови, сахара, общего белка, трансаминаз, рентгенография груди, ЭКГ и УЗИ сердца, а также осмотр специалистов - педиатра, невролога, кардиолога.
   Премедикация должна обязательно включать антигистаминный препарат (супрастин), а также атарактик (седуксен или дормикум). Атропин мы назначаем только детям старше 6 месяцев. До 6 месяцев назначение атропина считаем не целесообразным, из-за опасности развития гипертермии и неуправляемой тахикардии.
   Нами, на основе многолетнего опыта, детально отработана методика анестезиологического пособия. Она состоит из следующих этапов.
   I. Индукция наркоза - внутривенно вводится диприван из расчета 9-10 мг/кг массы ребенка.
   II. Интубация трахеи проводится на фоне введения недеполяризующих релаксантов (ардуан из рассчета 0,06 мг/ кг массы).
   III. Поддержание анестезии проводится микроструйным введением дипривана 10 мг/кг в час.
   IV. Усиление аналгезии обеспечивается в/в введением фентанила из расчета 5-8 мкг/кг болюсно.
   V. Инфузионная терапия включает в себя 5% раствор глюкозы микроструйно 10 мл/кг в час.
   VI. Искусственная вентиляция легких проводится аппаратами "Юлиан" и "Примус" в режиме PCV.
   Во время операции проводится обязательный мониторинг пульса, АД, сатурации, пищеводной температуры, РСО2. Обогрев пациента проводится калориферной системой Warm Tough. После завершения операции ребенок переводится в отделение реанимации в состоянии медикаментозного сна на искусственной вентиляции легких мешком Амбу, где находится до полного пробуждения. Изложенная последовательность ведения больного позволяет предупредить возникновения в послеоперационном периоде тошноты, рвоты, кашля и бронхоспазма, которые могут привести к резкому повышению внутриглазного давления. Резкое повышение внутриглазного давления в раннем послеоперационном периоде может быть причиной неудовлетворительного результата сложного оперативного вмешательства.
   Таким образом, успех оперативного вмешательства зависит в значительной степени от адекватного анестезиологического пособия, которое позволяет обеспечить безопасность операции и избежать тяжелых осложнений в раннем послеоперационном периоде.