>НАУКА>О КОНФЕРЕНЦИИ>МАТЕРИАЛЫ

А.С. Колбин
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

   Генерализованные формы инвазивного микоза (ИМ) у детей с проявлениями вторичного иммунодефицита являются одной из основных причин летальности. Поэтому, выявление статистически значимых факторов риска является одним из основных путей к разработке эффективных мероприятий к предупреждению и лечению ИМ. К основным факторам риска развития ИМ у детей с обширной термической травмой относят - площадь термического поражения, глубину ожога, использование антибиотиков широкого спектра действия и тд. В то же время, остается не решенной проблема выявления самостоятельного значения каждого из перечисленных фактора в развитие генерализованных форм ИМ. Главные цели настоящего исследования - выявить статистически значимые факторы риска развития диссеминированных форм ИМ. Для решения поставленных целей было проведено - неэкспериментальное аналитическое ретроспективное контролируемое исследование.
   Пациенты и методы. Были проанализированы 48 детей с обширной термической травмой, которые получили лечение в ожоговом центре детской городской больнице №1 Санкт-Петербурга в период с 1995 по 2004 гг. Дети имели ожоги III и IV степени тяжести, медиана (Ме) возраста была 7 лет, большинство пациентов были мальчики (70%), Ме длительности пребывания в отделении реанимации - 24 дня. Для постановки диагноза ИМ были использованы клинические и лабораторные критерии, предлагаемые Интернациональным Консенсусом по диагностики ИМ у иммуноскомпрометированных больных.
   Были выделены следующие факторы риска развития диссеминированных форм ИМ: площадь поверхностного ожога (до 50% поверхности тела либо более); площадь глубокого ожога (до 20% либо более); длительность пребывания на отделении реанимации (до 30 дней либо более); использование антибиотиков (аминопенициллин + аминогликозид либо цефалоспорин III поколения + аминогликозид либо карбапенем, либо ванкомицин либо ципрофлоксацин); длительность эндотрахеальной интубации (до 10 дней либо более); длительность парентерального питания (до 20 дней либо более); локализация колонизации слизистых оболочек и кожи Candida spp. (верхние дыхательные пути либо ожоговая поверхность, либо кишечник либо мочевыводящие пути).
   Для оценки факторов риска ИМ применяли следующие вычислительные методы и критерии значимости различий: отношения шансов (odds ratio - OR), OR - отношение шансов событий в одной группе к другой; критерий р: соответствует вероятности того, что наблюдаемые различия носят случайный характер. Было решено считать их истинными, если этот показатель меньше 1 на 20 (0,05). При р<0,05 результаты исследования называли статистически значимыми; доверительный интервал (ДИ): диапазон колебания истинных значений, 95% ДИ означает, что 95% измерений, полученных в исследованиях с такими же размерами выборки и структурой, должны лежать в пределах рассчитанного интервала; непараметрический критерий - угловое преобразование Фишера (метод φ) - определение рφ для одностороннего и двухстороннего критериев.
   Результаты. Было показано, что ИМ у детей с обширной термической травмой представлен инвазивным кандидозом (ИК). Наиболее частым возбудителем ИК была C.albicans. Частота ИК 30%, при этом в 50 - 60% эпизодов в виде кандидемии. Доказанные формы генерализованного инвазивного кандидоза (кандидемия) были диагностированы у 8 детей с обширной термической травмой.
   Все дети имели ожог III - IV степень. Все пациенты получали парентеральное питание и системные противомикробные средства, у всех был центральный венозный катетер.
   Было показано, что статистически значимыми факторами риска развития кандидемии была площадь глубокого ожога более 20% (OR 0.18 с 95% ДИ 0.07-0.39, p<0.001). К статистически значимым факторам так же относили использование антибиотиков группы карбапенемов (OR 0.16 с 95% ДИ 0.08-0.36, p=0.023) и гликопептидов (OR 0.13 с 95% ДИ 0.05-0.33, p=0.008). Так же, статистически значимыми факторами риска развития кандидемии были - колонизация слизистых оболочек верхних дыхательных путей (OR 0.14 с 95% ДИ 0.06-0.32, p=0.011). Не было показано статистически значимой разницы между частотой развития кандидемии и: площадью поверхностного ожога, длительность пребывания в отделении интенсивной терапии, длительностью эндотрахеальной интубации и парентерального питания (p>0,05). Так же не была отмечена статистически значимая разница в частоте развития кандидемии при использование у пациентов, следующих противоинфекционных средств: аминогликозидных, цефалоспориновых и аминопенициллиновых антибиотиков; фторхинолонов (p>0.05). Необходимо отметить, что из группы аминогликозидных антибиотиков чаще использовали гентамицин и амикацин; цефалоспоринов - цефазолин; аминопенициллинов - ампициллин; гликопептидов - ванкомицин; карбапенемов - имипенем + циластатин; фторхинолонов - ципрофлоксацин. Колонизация слизистых оболочек ЖКТ и мочевыводящих путей не были статистически значимы в развитии кандидемии.
   Таким образом, статистически значимыми факторами риска развития кандидемии у детей с обширной термической травмой (ожог III - IV степень) была площадь глубокого ожога более 20%, а так же использование антибиотиков из группы карбапенемов и гликопептидов, колонизация слизистых оболочек верхних дыхательных путей Сandida spp. У пациентов с перечисленными факторами риска развития кандидемии необходимо проведение профилактики системными антимикотиками. К препаратам выбора относят - флуконазол или амфотерицин В (прежде всего, его липид-ассоциированные формы). Для проведения профилактики ИК флуконазол рекомендуется использовать в дозе 6 мг/кг/сутки, а амфотерицин В в дозе 0,8-1,0 мг/кг/сутки.