>НАУКА>О КОНФЕРЕНЦИИ>МАТЕРИАЛЫ

Гоева С.В., Соболева М.К., Кольцов О.В., Чернышова Л.И.
Новосибирская государственная медицинская академия, Детская городская клиническая больница №1 г. Новосибирска

   Эпиглоттит – острое воспалительное заболевание надгортанника, способное привести к тяжелой, иногда смертельной обструкции верхних дыхательных путей. В абсолютном большинстве случаев (95%) заболевание вызывается Haemophilus influenzae (HIB-инфекция). До введения вакцинации против HIB-инфекции частота заболеваний, вызванных этим возбудителем, у детей до 5 лет в разных странах была в пределах 30-130 на 100 тыс. детей. Заболеваемость эпиглоттитом составляла от 5 до 11 на 100 тыс. детей. Вакцинация привела к почти полному исчезновению эпиглоттитов: в Финляндии заболеваемость ими снизилась с 7,6 до 0,0, а в США (штат Пенсильвания) с 10,9 до 1,8 на 100 тыс. госпитализированных детей. Аналогичные данные имеются и по другим странам. В России HIB-инфекция в 80 90 гг. регистрировалась редко, а эпиглоттиты, вызванные данным патогенном до 1997 г. не диагностировались. До недавнего времени эпиглоттит в Сибири встречался редко: 1, максимум 2 случая в год при госпитализации в специализированное отделение стенозирующих ларинготрахеитов г.Новосибирска.
   По данным отделения реанимации 1 ДГКБ, куда госпитализируются все дети с остро развивающейся обструкцией верхних дыхательных путей, стенозами гортани с 1996 по 2005 гг. на лечении по поводу эпиглоттита находилось 63 ребенка в возрасте от 1 года до 12 лет, доминирующим оказался возраст от 1 года до 3 лет (63,5%). Среди заболевших преобладали мальчики, соотношение мальчики/девочки 2,5:1. Важно отметить, что обе закономерности – преимущественно мужской пол и возраст справедливы и для пациентов с вирусным крупом. В последние 5 лет наблюдается неуклонный рост больных эпиглоттитом в 3 раза, а также «омоложение» и утяжеление патологии.
   Детальный анализ историй болезни показал, что во всех случаях диагноз на догоспитальном этапе был неверным. Все дети были доставлены в стационар машиной «скорой помощи» с диагнозом: острый ларинготрахеит, стеноз гортани I-III степени. Мы выявили целую серию повторяющихся типичных ошибок, в двух случаях обусловивших летальный исход. Так на догоспитальном этапе, отсутствие настороженности по поводу эпиглоттита, приводило к применению антигистаминных препаратов и самое опасное – введению в составе «литической смеси» нейроплегических препаратов. Седативный и релаксирующий эффект данных препаратов, транспортировка больного в горизонтальном положении и последующая катетеризация подключичной вены и ларингоскопия, которые требуют применения средств для наркоза – факторы усугубляющие релаксацию увеличенного в объеме воспаленного надгортанника, приводящего к обструкции верхних дыхательных путей. Поэтому, включение эпиглоттита в круг дифференциального диагноза необходимо во всех случаях обструкции верхних дыхательных путей.
   У всех больных заболевание имело внезапное острое начало, быстрое течение с нарастанием дыхательной недостаточности в течение 6 – 8 часов и интоксикации. При осмотре катаральных явлений в носоглотке не обнаружено. Дети старались принять сидячее положение с выдвинутым вперед подбородком, запрокинутой назад головой. При попытке придать больному горизонтальное положение, у ребенка возникало сильное возбуждение – так называемая «дыхательная паника». Этот симптом является важным для диагностики эпиглоттита. Больные жалуются на резкую боль в горле, слюнотечение.
   Отмечалась лихорадка от фебрильных до гектических цифр. Все пациенты поступили в отделение реанимации в течение первых 6-8 часов болезни, где диагноз эпиглоттита был подтвержден данными прямой ларингоскопии: надгортанник резко отечный, увеличенный в размере, шарообразной формы, вишневой окраски. В крови отмечался нейтрофильный лейкоцитоз (максимально до 31*109/л), ускорение СОЭ (максимальный уровень до 52 мм/час). Признаки системной воспалительной реакции (SIRS) были у 95% пациентов. Во время ларингоскопии забирали материал со слизистой надгортанника для микробиологического изучения. При микробиологическом исследовании преобладал Aerococcus viridans – 21 случай, Haemophilus influenzae B – 16 случаев, N.meningitidis- 2 случая, комбинация Str.pyogenes и H.influenzae -1 случай, Str.pneumoniae – 2 случая, и в 1 случае выделен S.aureus . В остальных случаях отмечался рост смешанной флоры. Необходимо отметить, что выделение Haemophilus influenzae B стало возможным только в последние два года в связи с внедрением новых технологий выделения данного патогена. В соответствии с приказом 535 МЗ СССР от 22.04.1989г. для обнаружения H.influenzae B проводятся: 1) морфологическое исследование мазков-отпечатков с окраской по Грамму. 2) микроскопия «толстой капли». 3) микробиологическое исследование посева со слизистой надгортанника на «шоколадный» агар. 4) посев крови на двухфазную среду (Hemoline) для выделения гемофильных палочек . 5) серологическое исследование – RAL – реакция латекс-агглютинации.
   Сама HIB-инфекция протекает тяжело, не ограничиваясь поражением только надгортанника. В связи с угрозой асфиксии интубация потребовалась у 19 пациентов (30%). Ее длительность составила от 1 до 3 суток. Среди проявлений инфекции, вызывающей эпиглоттит, наиболее часто встречалась пневмония у 10 пациентов – в (15,8%) и у 11 (17,4%) детей – трахеобронхит. 50% пневмоний были двухсторонними, 30% - правосторонними, 20% - левосторонними. Необходимо подчеркнуть, что у больных, нуждавшихся в интубации и не нуждавшихся в ней, наличие пневмонии и трахеобронхита было выявлено в течение первых 48 часов, в равных пропорциях, что можно рассматривать как проявление инфекции, обусловившей эпиглоттит. У пациентов находящихся на продленной интубации и пневмония и трахеобронхит протекали тяжелее и существовала прямая угроза смены возбудителя или присоединения к нему госпитального штамма. Антибактериальная терапия включала сочетание цефалоспоринов III поколения и аминогликозидов, в случае появления новой волны лихорадки применялись карбапенемы. Все дети получали стандартную детоксикационную, симптоматическую, ингаляционную терапию, компрессы с димексидом на область шеи. С 2001 г. в терапию включался внутривенный иммуноглобулин, обогащенный IgM (пентаглобин) у 28 пациентов, не зависимо от возраста пациента. Дозировка составила 3,5 – 5 мл/кг массы тела в сутки, кратность инфузий от 3 до 5. 19 пациентам был проведен плазмаферез.
   Нами отмечено, что раннее применение пентаглобина в сочетании с антибактериальной терапией приводит к регрессу пневмонии и бронхита на четвертые сутки, то есть достоверно раньше, в сравнении с пациентами не получавшими пентаглобин. Кроме того, у пациентов, получивших этот препарат, наблюдалось более быстрое купирование лихорадки, симптомов интоксикации, сокращению сроков интубации в 1,5 раза, пребывание на «реанимационной койке» в 2 раза.
   Таким образом, эпиглоттит остается серьезной проблемой. Частота ошибок диагностики на догоспитальном этапе – 100%, что приводит к неправильной терапии на догоспитальном этапе и во время транспортировки. Развитие и совершенствование диагностических методов подтверждает лидирующую роль Haemophilus influenzae в генезе болезни. Современная диагностика эпиглоттита и его форм, осложненных сепсисом, бактериемией, развитием других очагов HIB-инфекции, антибиотики широкого спектра действия и у части пациентов применение пентаглобина привело к существенному улучшению результатов лечения. Внедрение вакцинации против HIB-инфекции приведет к тому, что эпиглоттит станет исключительно редким заболеванием в России.