>НАУКА>О КОНФЕРЕНЦИИ>МАТЕРИАЛЫ

Бехтерева М.К.
ФГУ НИИ детских инфекций Росздрава, Санкт-Петербург, Россия

   Под термином иерсиниозная инфекция традиционно объединяют заболевания, обусловленные Y. pseudotuberculosis и патогенными представителями Y. enterocolitica. В Российской Федерации псевдотуберкулез и кишечный иерсиниоз регистрируется повсеместно.
   Цель работы: разработать клинико-лабораторный алгоритм прогнозирования гладкого и негладкого течения иерсиниозной инфекции (ИИ) у детей на основе изучения иммунного статуса для оптимизации терапевтической тактики.
   Материалы и методы исследования: Под нашим наблюдением в 2000–2005 годах находилось 464 ребенка в возрасте от 9-ти мес. до 18 лет, переносивших ИИ, преобладали дети школьного возраст – 56%. У 32,5% зарегистрирован псевдотуберкулез (ПСТ), у 25% - кишечный иерсиниоз (КИ) О3, у 23% - КИ О9, а у 16,4% (76 человек) обследованных ИИ сочеталась с другими нозологическими формами. Наиболее часто ПСТ и КИ протекали сочетано с острыми респираторными вирусными инфекциями (грипп, парагрипп, аденовирус) – 19%, вирусными кишечными инфекциями (выделялись калици- и ротавирусы) – 18%, бактериальными ОКИ (сальмонеллез, кампилобактериоз) – 7%. Большую группы составили пациенты у которых ИИ протекала на фоне острого Эпштейн-Барр вирусного мононуклеоза или на фоне хронической ВЭБ-инфекции (13% и 18%, соответственно). Концентрацию иммуноглобулинов (Ig) А, М, G классов определяли стандартным методом радиальной иммунодиффузии по Mancini (1965) с использованием моноспецифических антисывороток предприятия по производству бактерийных препаратов Нижегородского НИИЭМ. Содержание общего IgЕ определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием коммерческих тест-систем ТОО ”Полигност” (Санкт-Петербург). Определение общего пула ЦИК проводили методом преципитации полиэтиленгликолем по Digeon (1977) в планшетной модификации. Определение уровня цитокинов в сыворотке крови (TNF-α, IFN-γ, IL-4, IL-1β, ИЛ-10) проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа в соответствии с инструкциями, прилагаемыми к наборам, производства ТОО “Протеиновый контур” (НИИ ОЧБ, Санкт-Петербург). Пролиферативную активность Т-лимфоцитов оценивали в реакции бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ) на фитогемагглютинин (ФГА) фирмы «Difco» (США) в конечной концентрации 10 мкг/мл в культурах цельной крови с морфологическим учетом результатов [Новиков Д.К., 1996]. Супрессию пролиферативного ответа устанавливали по числу бластных форм менее 65% - наименьшее значение показателя у здоровых детей. Иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови проводили с помощью панели моноклональных антител серии ИКО производства НПЦ “Медбиоспектр” (Москва) в лимфоцитотоксическом тесте [Кетлинский С.А., Калинина Н.М., 1998].
   Результаты и их обсуждение: Для острого течения ПСТ и КИ характерно преобладание смешанных и генерализованных форм инфекции. Установлено, что в 5,0% случаев заболевание имело хроническое течение, причем 83,0% больных с хроническим течением составили девочки пубертатного возраста. Частота затяжных форм псевдотуберкулеза и кишечного иерсиниоза составляла 8,6% и 17%, соответственно. У 7,7% пациентов иерсиниозы протекали с развитием осложнений. Клиническая картина ПСТ и КИ характеризовалась: болевым абдоминальным синдромом (38% и 46%, соответственно), ангиной (38 и 46%), рецидивирующей полиморфной экзантемой (35% и 43%), длительной лимфоаденопатией (62% и 55%), различной степени выраженности гепато- (87% и 76%) и спленомегалией (29% и 29%), диареей (55% и 68%), развитием серозного менингита (11% и 14%) или менинигизма (9 и 14%), артритов (1,2% и 0,8%) и артралгий (7% и 5%), иерсиниозного гепатита (10% и 8%), полинейропатий (0,85% и 0,5%), нередко ведущими были катаральные симптомы (21% и 25%). Среди них зарегистрированы такие серьезные как инфекционно-токсический шок - 9%, острая почечная недостаточность – 6%, наиболее часто встречались миокардиодистрофия - 25%, пневмония – 24%, панкреатит –15%, риносинусит –12%. Кроме этого, у 12% пациентов с острыми формами иерсиниозов и у 21% с негладким течением заболевания был диагностирован лямблиоз. Прогностически неблагоприятными клиническими признаками негладкого течения ИИ были: малосимтомные варианты заболевания и начало инфекции с изолированного абдоминального синдрома или поражения печени. Доказано, что иерсинии могут быть локализованы в инфицированном организме как внутри-, так и внеклеточно, что обуславливает участие в иммунном ответе и клеточно-опосредованного, и гуморального звена иммунного ответа. Известно, что иерсинии обладают комплексом факторов патогенности, способных подавлять резистентность макроорганизма. Нами ранее установлены критерии негладкого течения ПСТ и КИ: сниженное число СD3+ Т-лимфоцитов, отсутствие активации экспрессии CD25+ и CD95+, сниженный ответ Т-лимфоцитов в ФГА-РБТЛ, усиление системной продукции IL-4, повышенные концентрации общего IgE при «нормальном» или низком синтезе IFN-γ. Следовательно, основные патогенетические механизмы негладкого течения ИИ обусловлены не только особенностями иммунной реактивности детей, но вирулентными свойствами иерсиний. Это диктует поиск путей оптимизации терапии ПСТ и КИ. Нами было отдано предпочтение системной иммунной терапии (СЭТ), так как энзимы участвуют не только в реакциях воспаления и системе гемостаза, но и в иммунном ответе. Протеиназы, содержащиеся в препаратах СЭТ, повышают фагоцитарную и цитотоксическую активность макрофагов, гранулоцитов, NK-клеток, Т-лимфоцитов, регулируют уровень активности провоспалительных и противовоспалительных цитокинов. Кроме этого, назначение СЭТ в комплексной терапии иерсиниозов оправдано, так как: увеличивается эффективность антибиотикотерапии; оказывается противовоспалительный, анальгезирующий, гепатопротективный, антиагрегантный эффекты; уменьшается выраженность диареи, болевого абдоминального синдрома, нормализуется микробный пейзаж толстой кишки. Вобэнзим – полиэнзимный препарат, представляющий собой сбалансированную смесь ферментов растительного и животного происхождения. 32 детям, переносившим ПСТ и КИ, и уже находившимся в периоде обратного развития симптомов, был назначен вобэнзим из расчета 1 драже на 5-6 кг массы тела в сутки от возраста 3 раза в день, курс лечения составлял 21 день. Группа сравнения (10 человек) была репрезентативных по полу, возрасту, тяжести течения и срокам заболевания. У детей, получавших Вобэнзим, отмечалось быстрое исчезновение полиаденопатии (на 6,2 дня), гепатомегалия исчезала на 8-10 дней раньше, чем в группе сравнения. Регистрировалось улучшение общего самочувствия, отсутствие астенического синдрома, не отмечалось возврата артралгий, у 75% детей прекращался субфебрилитет. Основным клиническим критерием эффективности СЭТ было снижение числа негладкого течения заболевания: рецидивы заболевания у детей, получавших вобэнзим, имели место в 3,9% случаев против 9,1% в группе, получавших традиционную терапию. Терапия вобэнзимом оказывала иммунотропное действие. Установлено, что у больных, получавших вобэнзим, отмечалось повышение числа клеток несущих CD3+, СD4+, СD8+ и снижение уровня СD20+ лимфоцитов, благоприятным также являлось снижение числа клеток несущих рецептор CD95+ - маркер негативной активации клеток, восстанавливалась пролиферативная активность клеток, оцениваемая в ФГА-РБТЛ. После использования вобэнзима в периоде ранней реконвалесценции уровень специфических иерсиниозных антител нивелировался в сыворотке крови значительно раньше, чем в группе сравнения, что коррелировало и со снижением ЦИК, отмечалась тенденция к повышению продукции общего Ig M. До начала СЭТ у 71% пациентов отмечалась гиперпродукция как ФНО-α, так ИЛ-4, а уровни ИФН-γ у 92% были низкими или нормальными. У детей, получавших вобэнзим, после окончания терапии отмечено снижение, но не до нормальных значений ИЛ-1, ФНО-α, ИЛ-4 при низкой продукции ИФН-γ.
   Заключение: таким образом, СЭТ показана больным ПСТ и КИ как в острую фазу заболевания, так и в период рецидивов. Разработка принципов этиотропной терапии негладкого и хронического течения иерсиниозов инфекции требует индивидуального подхода, учета сопутствующих заболеваний и проведения дальнейших исследований.