САЙТ КАФЕДР АНЕСТЕЗИОЛОГИИ-РЕАНИМАТОЛОГИИ
И НЕОТЛОЖНОЙ ПЕДИАТРИИ
Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета
>БИБЛИОТЕКА> АВТОРЕФЕРАТЫ

Сергеева Вера Алексеевна

ТЕЧЕНИЕ СЕПСИСА У НОВОРОЖДЁННЫХ С НЕБАКТЕРИАЛЬНЫМ ВНУТРИУТРОБНЫМ ИНФИЦИРОВАНИЕМ

АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Научные руководители:

   Д.м.н., заслуженный деятель науки РФ, профессор Шабалов Николай Павлович

   Д.м.н., профессор Сумин Сергей Александрович

   Актуальность работы.
   
   В настоящее время сепсис остаётся одной их серьёзных проблем современной медицины в силу неуклонной тенденции к увеличению числа больных и стабильно высокой летальности. За последние 10 лет отмечается рост доли инфекционной патологии в структуре причин смертности доношенных новорождённых. Среди недоношенных детей, родившихся с массой 1000 г и более, доля инфекции в структуре причин смерти в 15-20 раз выше, чем среди доношенных, и в 1990-1997 гг. она составила 9 - 12 случаев на 1000 родившихся. Самые высокие показатели отмечаются среди глубоконедоношенных с весом при рождении менее 1000 г. У этих детей инфекция являлась причиной смерти в 30,6 случаях на 1000 живорождённых по данным 1990 г. и в 91,8 случаев на 1000 живорождённых по данным 1997 г. (Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В., 2001). В Российской Федерации в структуре смертности новорождённых и детей раннего возраста сепсис как причина смерти в течение нескольких десятилетий занимает 3-4 место, составляя в среднем 4 – 5 случаев на 1000 живорождённых (Самсыгина Г.А., 2003).
   Исследованиями последних лет показано, что сепсис – это клиническое проявление особого типа реагирования организма на повреждающий фактор, в роли которого чаще всего выступает бактериальная или грибковая флора, и выражающийся во взаимодействии системного воспалительного и противовоспалительного ответов с временным или устойчивым преобладанием одного из них. Согласно представлениям о системном воспалительном ответе и цитокиновой концепции патогенеза сепсиса, выдвинутым R.C. Bone и W. Ertel (1992), в основе прогрессирования сепсиса с множественными органными и системными дисфункциями лежит несбалансированность системного воспалительного и системного противовоспалительного ответов. Причины данного дисбаланса чётко не обозначены, хотя и установлен факт генетической предрасположенности к развитию сепсиса. Наряду с этим в результате многочисленных исследований доказано, что у новорождённых далеко не последняя роль в нарушении адекватного иммунного реагирования принадлежит внутриутробному инфицированию. В последние годы отмечается рост частоты внутриутробного инфицирования плода и новорождённого вирусами простого герпеса I и II типов, цитомегаловирусом, Сhlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum (Нисевич Л.Л., 1999; Тареева Т.Г., 2000; Серова О.Ф., 2000; Самсыгина Г.А., 2000, Шабалов Н.П., 2004). Персистирующий в организме беременной и плода инфекционный агент вызывает комплекс иммунопатологических воздействий на компоненты нейро-иммуно-эндокринного взаимодействия в системе мать-плацента-плод, в том числе на фагоцитарное звено иммунитета и состояние цитокиновой регуляции процесса воспаления. В результате нарушается баланс про- и противовоспалительных цитокинов, необходимый для формирования адекватного адаптивного иммунитета и системных механизмов естественной резистентности организма, что может привести к значительной локальной активации воспалительного процесса и даже его генерализации с последующим быстрым истощением.

   Цель исследования.
   Изучить влияние внутриутробного инфицирования новорожденного вирусами простого герпеса 1, 2 типов, цитомегаловирусом, Сhlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum на формирование особенностей иммунологического ответа при сепсисе и вариантов его клинического течения.

   Задачи исследования.
      1. Установить частоту инфицирования новорожденных с сепсисом вирусами простого герпеса 1, 2 типов, цитомегаловирусом, Сhlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum.
      2. Оценить влияние внутриутробного инфицирования вирусами простого герпеса 1, 2 типов, цитомегаловирусом, Сhlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum на состояние цитокинового профиля сыворотки крови у новорожденных при сепсисе.
      3. Оценить динамику клинического течения сепсиса в зависимости от баланса про- и противовоспалительных цитокинов (интерлейкин-6, интерлейкин-10, интерферон-гамма) и характера внутриутробного инфицирования.

   Научная новизна и теоретическая значимость работы.
   В результате проведенного исследования показано, что сепсис у новорождённых протекает на фоне преобладания системного противовоспалительного ответа, наиболее выраженного у внутриутробно инфицированных новорождённых, а также при гипоэргическом варианте его течения. У новорождённых с сепсисом установлено нарушение баланса сывороточной концентрации провоспалительного цитокина интерфенон-гамма (ИФН-гамма) и противовоспалительного цитокина интерлейкин-10 (ИЛ-10) с преобладанием последнего, что возможно является отражением нарушенного баланса Т-хелперов 1-го и Т-хелперов 2-го типа и угнетения клеточных эффекторов иммунитета. Полученные данные могут лечь в основу дальнейших исследований по определению объёма дифференцированной терапии неонатального сепсиса.

   Практическая значимость.
   Показана практическая значимость обследования новорождённых детей с сепсисом на внутриутробное инфицирование с целью проведения адекватной специфической терапии, отсутствие которой приводит к более тяжёлому течению заболевания и повышает риск неблагоприятного прогноза. Учитывая полученные данные о преобладании системного противовоспалительного ответа, представляется необоснованным использование при неонатальном сепсисе противовоспалительных препаратов, которые могут привести к ещё большей активации противовоспалительных медиаторов и ухудшить течение сепсиса.

   Апробация и внедрение результатов в практику.
   Основные положения диссертации опубликованы в печати (5 работ), доложены и обсуждены на конференциях: Втором Российском конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (Москва, 21-24 сентября, 2003 г.); Конгрессе анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа «Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии» (Москва, 13-14 ноября 2003 г.); Всероссийском симпозиуме детских хирургов «Актуальные вопросы хирургической инфекции у детей» (Воронеж, 21-23 апреля 2004 г.).
   Работа апробирована 25 мая 2004 года на заседании кафедры педиатрии с курсами перинатологии и эндокринологии ФПО Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии.
   Практические рекомендации, касающиеся комплексного обследования новорождённых с генерализованными формами неонатальных инфекций, направленного на установление характера внутриутробного инфицирования, типа иммунного реагирования, оценку динамики лейкоцитарных индексов клеточной реактивности, а также подхода к выбору иммуномодулирующей терапии, внедрены в практическую деятельность детской городской клинической больницы №2 г. Курска. Полученные данные используются при проведении практических занятий со студентами педиатрического и лечебного факультетов Курского Государственного Медицинского Университета и при обучении врачей анестезиологов-реаниматологов и педиатров в системе постдипломного образования.

   Личный вклад автора.
   В ходе выполнения исследования автором лично производился сбор анамнеза течения беременности у матерей обследованных детей, самостоятельно осуществлялось клиническое обследование новорождённых детей с заполнением специально разработанных регистрационных карт. Производился расчёт индексов клеточной реактивности и абсолютного содержания форм лейкоцитов по специальным формулам. В общей сложности произведено 7799 расчётов. Разработана и предложена таблица оценки степени тяжести полиорганной недостаточности у новорождённых с сепсисом. Автором лично осуществлялся забор проб крови с целью определения сывороточного содержания цитокинов. Самостоятельно произведена медико-статистическая обработка полученных результатов.

   Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
      1. Сепсис у новорожденных протекает на фоне преобладания системного противовоспалительного ответа, прогрессирование которого сопряжено с нарастанием степени выраженности полиорганной недостаточности.
      2. При неонатальном сепсисе у новорожденных с внутриутробным инфицированием наблюдается наиболее выраженное нарушение баланса провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, отражающее угнетение клеточного звена иммунного ответа.
      3. Клинико-иммунологические варианты течения сепсиса ассоциируются с цитокиновым профилем сыворотки крови, и наиболее тяжёлый гипоэргический вариант протекает на фоне более выраженного системного противовоспалительного ответа.
      4. Благоприятный исход неонатального сепсиса на фоне проводимой терапии сопровождается уменьшением иммуносупрессорной активности сыворотки крови.

   Структура и объём диссертации.
   Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, пяти глав о результатах собственных наблюдений, описания клинических случаев, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы. Библиографический указатель содержит 141 источник, включающий 98 источников отечественных и 43 источника зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 61 таблицей и 14 рисунками и содержит описание четырёх клинических случаев.
   Работа выполнена на кафедре педиатрии с курсами перинатологии и эндокринологии ФПК и ПП Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии (заведующий кафедрой – заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Н.П. Шабалов) и кафедре анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии ФПО Курского Государственного Медицинского Университета (заведующий кафедрой – д.м.н., профессор С.А. Сумин). Наблюдение за новорождёнными детьми проводилось на базе отделения реанимации, отделений патологии новорождённых и выхаживания недоношенных детей детской городской клинической больницы №2 г. Курска (главный врач – И.В. Михалёва). Исследование проведено в период с ноября 2001 г. по октябрь 2003 г.

   СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

   Материалы и методы исследования.
   В период с 2001 по 2003 год обследован 101 новорождённый ребёнок. На основании клинических симптомов и результатов лабораторных исследований пациенты были разделены на три группы (табл. 1). В 1-ю группу (47 детей) вошли новорождённые с системным воспалительным процессом инфекционного генеза (сепсисом), во 2-ю группу (35 детей) - новорождённые с локальным воспалительным процессом инфекционного генеза (пневмония, менингоэнцефалит, пиодермия, омфалит) и в 3-ю группу (19 детей) – новорождённые, воспалительный процесс у которых отсутствовал. Последняя группа была представлена новорождёнными с гипоксически-ишемической энцефалопатией лёгкой и средней степени тяжести и явилась контрольной для 1-й и 2-й групп.
   Сепсис у новорождённых 1-й группы устанавливался при наличии системного воспалительного ответа в сочетании с инфекционным очагом и/или полиорганной недостаточностью, дополнительным критерием являлось обнаружение положительной гемокультуры. Среди обследованных новорождённых было 67 доношенных (более 37 недель гестации) и 34 недоношенных детей.
   Таблица 1. Характеристика обследованных новорождённых .

1-я группа2-я группа3-я группа
Абс.Отн.Абс.Отн.Абс.Отн.
Недоношенные24 51,1%10 28,6%00
Мальчики34 65,9%24 68,5%1052,6%
Оперативное родоразрешение12,1%38,5%15,2%
Срок гестации (недели)36±336±338±1
Вес при рождении (граммы)2597±7482902±6373363±708
Оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте (баллы)5,6±1,8 6,8±1,56,3±1,9 7,5±1,36,1±2,1 8±1


   В зависимости от срока манифестации генерализованного воспалительного процесса среди детей с сепсисом были выделены группы с ранним (до 5-х суток жизни) и поздним (с 5-х суток жизни) началом, а в зависимости от клинического варианта течения сепсиса – с гиперэргическим и гипоэргическим вариантом (Шабалов Н.П., Иванов Д.О., 2000 г.).
   Все дети обследованы в динамике патологического процесса. В комплекс лабораторного обследования новорождённых входили: 1) общий анализ крови с подсчётом количества тромбоцитов и определением времени свёртывания крови; 2) общий анализ мочи; 3) биохимическое исследование крови (определение общего содержания белка и белковых фракций, глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина, уровня трансаминаз, калия, натрия, кальция, протромбинового индекса, качественное определение содержания С-реактивного белка). По результатам клинического анализа крови производился подсчёт абсолютного количества полиморфоядерных лейкоцитов и мононуклеаров и лейкоцитарных индексов клеточной реактивности – нейтрофильного индекса, лейкоцитарного индекса интоксикации Я.Я. Кальф-Калифа (1941г.), лимфоцитарного индекса и индекса иммунореактивности, который рассчитывался по формуле, предложенной Н.П. Шабаловым с соавт. (2001 г.). Изучение лейкоцитарной формулы и расчёт лейкоцитарных индексов клеточной реактивности проводилось у детей с сепсисом каждые 2-4 дня, у детей с локальным воспалением – каждые 5-7 дней, у новорождённых 3-й группы – каждые 7-10 дней. Забор крови производился в рамках клинико-лабораторного мониторинга за состоянием ребёнка, принятого при лечении таких детей в стационаре. Полученные данные сравнивались с существующими возрастными нормативными показателями абсолютного содержания форм лейкоцитов и лейкоцитарных индексов клеточной реактивности (Шабалов Н.П. с соавт., 2001 г.). Расчётные и нормативные показатели использовались для построения графиков динамики указанных параметров у детей исследуемых групп в течение всего времени наблюдения и лечения. Инструментальные методы исследования включали в себя: рентгенографию органов грудной клетки и брюшной полости; электрокардиографическое исследование; ультразвуковое исследование головного мозга, сердца, органов брюшной полости.
   С целью идентификации возбудителя бактериальной инфекции производилось бактериологическое обследование, включавшее в себя посев биологических жидкостей (кровь, ликвор, моча, мокрота, отделяемое из пупочной ранки, гнойное отделяемое из полости абсцесса). С целью уточнения характера внутриутробного инфицирования производилось обследование биологических сред ребёнка (кровь, моча, ликвор (при наличии показаний к проведению люмбальной пункции)) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с целью выявления ДНК/РНК вирусов простого герпеса (ВПГ), цитомегаловируса (ЦМВ), Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum. Исследование проводилось на базе иммунологической лаборатории областной клинической больницы №1 г. Курска с использованием оборудования и реактивов фирмы «ДНК-Технология», г. Москва. Для исследования использовались образцы крови, ликвора (0,5-1,0 мл) и мочи (1,0-1,5 мл). Наряду с этим новорождённые обследовались на наличие сифилиса с помощью специфических серологических реакций; ВИЧ-инфекции, вируса гепатита В и токсоплазмоза с помощью стандартных методов иммуноферментного анализа.
   Определение сывороточной концентрации интерлейкинов–6, 10 и гамма-интерферона проводилось с помощью основанных на принципе твердофазного иммуноферментного анализа коммерческих тест-систем, произведенных ООО «Протеиновый контур», Санкт-Петербург - для ИЛ-6, ООО «Цитокин», Санкт-Петербург - для ИФН-гамма и «Cytimmune», USA - для ИЛ-10. Исследования выполнялись по стандартным методикам на базе иммунологической лаборатории областной клинической больницы №1 г. Курска. Для определения сывороточной концентрации исследуемых цитокинов использовалось по 100 мкл сыворотки крови. Отбор сыворотки осуществлялся из объёма крови, взятого для биохимического исследования. Образцы сыворотки сразу же после получения подвергались замораживанию и хранились при температуре –200С в течение сроков, длительность которых определена производителем наборов для детекции. Забор крови у новорождённых 1-й группы осуществлялся в период манифестации сепсиса, в дальнейшем через 5-7 дней при продолжающемся течении сепсиса и при выписке из стационара в случае благоприятного исхода и улучшении состояния. У новорождённых 2-й группы исследование цитокинового профиля проводилось в 2 этапа – в острый период воспаления и при выписке из стационара; у детей 3-й группы – при поступлении и при выписке из стационара. Однократно в начале наблюдения производилось исследование гуморального иммунного статуса новорождённого методом преципитации в агаровом геле по Манчини.
   С целью выявления корреляционной зависимости между степенью выраженности полиорганной ндостаточности при сепсисе и значениями исследуемых лабораторных показателей (сывороточная концентация цитокинов, лейкоцитарные индексы клеточной реактивности и абсолютное содержание форм лейкоцитов) на основании клинических и лабораторно-инструментальных данных была разработана таблица оценки степени тяжести функциональной недостаочности систем органов (табл. 2).
   Таблица 2. Степени тяжести функциональной недостаточности систем органов.

Стадия1 степень (дисфункция)2 степень (недостаточность)3 степень (несостоятельность)
Центральная нервная системаСнижение реакция на осмотр, снижение рефлексов периода новорождённости и общей двигательной активности, отсутствие судорог, нормальные функции ствола мозга.Мышечная гипотония, угнетение рефлексов, акта глотания и кашлевого рефлекса, болевая реакция лишь на сильные раздражители; судороги, внутричерепная гипертензия; патологические типы дыхания.Мышечная атония, арефлексия, отсутствие реакции на болевые раздражители, широкие зрачки, апноэ, угнетение центральной гемодинамики (брадикардия, артериальная гипотония).
КровообращениеБледность кожных покровов, тахипноэ с ЧДД до 48-56 в минуту, тахикардия с ЧСС до 180 в минуту, умеренное расширение границ сердца, общая пастозность. Шок в стадии централизации кровообращения. По данным УЗИ сердца снижение фракции выброса на 30% от нормы. Гипоксические изменения в миокарде по данным электрокардиографии.Бледность кожных покровов, акроцианоз, периферические отёки, потливость при крике, подстанывание. Тахипноэ с до ЧДД 56-72 в минуту, крепитирующие хрипы при аускультации лёгких, ЧСС 160-180 в минуту, артериальная гипотония, увеличение печени на 3-4 см. Шок 2-й степени. По данным УЗИ сердца снижение фракции выброса на 50% от нормы. Потребность в инотропной поддержке.Синдром малого выброса – резкая бледность, угнетение центральной нервной системы, ЧСС 180 и более в минуту, пароксизмальные нарушения ритма, брадикардия менее 80 в минуту, тахипноэ с ЧДД 72 и более в минуту, нарушение структуры дыхания, периоды апноэ, увеличение печени более 4 см, асцит, олигоанурия. Декомпенсированная стадия гиповолемического шока. Резистентность к проводимой кардиотонической терапии, потребность в увеличении дозы инотропов и назначении вазотонических препаратов.
Дыхательная системаКомпенсированная стадия острой дыхательной недостаточности – бледность, периоральный цианоз, тахипноэ с ЧДД до 60 в минуту без участия вспомогательной мускулатуры, тахикардия до 160 в минуту, насыщение гемоглобина кислородом более 90%. Синдром дыхательных расстройств средней степени тяжести (оценка по Сильверману 5 баллов и ниже). Удовлетворительная оксигенация кожных покровов достигается подачей кислорода в кувез, в кислородную палатку или инсуффляцией кислорода через маску.Субкомпенсированная стадия острой дыхательной недостаточности – цианоз кожных покровов, нарушение структуры дыхания, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, тахикардия более 160 в минуту, нарушение сердечного ритма. Насыщение гемоглобина кислородом 70-89%, гиперкапния – pCO2 45-55 мм рт. ст. Синдром дыхательных расстройств тяжёлой степени – оценка по Сильверману 6-9 баллов. Удовлетворительная оксигенация достигается проведением спонтанного дыхания в режиме постоянного положительного давления в конце выдоха.Декомпенсированная стадия острой дыхательной недостаточности – угнетение центральной нервной системы, цианоз, резкое нарушение структуры дыхания (выраженная ретракция уступчивых мест грудной клетки), апноэ, тахикардия более 180 в минуту, нарушение сердечного ритма, брадикардия. Насыщение гемоглобина кислородом менее 70%, гиперкапния - pCO2>55 мм рт. ст.. Синдром дыхательных расстройств крайне тяжёлой степени – оценка по Сильверману 10 баллов. Необходимость в проведении искусственной вентиляции лёгких для поддержания удовлетворительной оксигенации крови.
Желудочно-кишечный трактВздутие живота, срыгивание, рвота створоженным молоком без патологических примесей.Выраженное вздутие живота, срыгивание застойным желудочным содержимым, пищевая интолерантность, диарея, скрытая кровь в стуле, пневматоз кишечника по данным рентгенографии органов брюшной полости.Резкое вздутие живота, пастозность передней брюшной стенки, отсутствие стула, обильное кишечное отделяемое по желудочному зонду, асцит, по данным рентгенографии органов брюшной полости выраженный парез желудочно-кишечного тракта, свободная жидкость в брюшной полости.
ПеченьИктеричность кожных покровов с сероватым колоритом, гепатоспленомегалия, повышение общего билирубина до 205 мкмоль/л, увеличение прямой фракции билирубина.Повышение билирубина 205-340 мкмоль/л, повышение трансаминаз до 50% от нормы, снижение протромбинового индекса до 50% от нормы, эпизоды гипогликемии.Повышение билирубина более 340 мкмоль/л, уровня трансаминаз – более 50% от нормы; протромбиновый индекса менее 50% от нормы; гипоротеинемия менее 50 г/л, коагулопатическое кровотечение.
ПочкиОтёчный синдром. Протеинурия, цилиндрурия на фоне нормального диуреза.Олигурия (<1 мл/кг/час в течение 2-х часов), повышение мочевины более 4,3 ммоль/л, креатинина - более 75 мкмоль/л.Анурия
ГемостазТромбоцитопения в пределах 100-180 тыс. в 1 мкл или гипертромбоцитоз более 450 тыс. в 1 мкл, укорочение времени свёртывания крови.Тромбоцитопения в пределах 50-100 тыс. в 1 мкл, удлинение времени свёртывания крови более 7 мин (по Ли-Уайту), положительные паракоагуляционные тесты.Тромбоцитопения менее 50 тыс. в 1 мкл, время свёртывания по Ли-Уайту более 15 мин, коагулопатическое кровотечение, геморрагическая сыпь.
МетаболизмТранзиторная гипогликемияСтойкая гипогликемия в повторных анализах кровиГипергликемия


   Статистическая обработка полученных данных производилась с использованием программы для IBM PC “BIOSTAT” (Stenton A. Glantz, Ph.D., 1999). Статистически значимыми признавались различия с р<0,05. Для оценки различия в группах с нормальным характером распределения данных использовались методы описательной статистики и дисперсионного анализа (критерий Стьюдента, Ньюмена-Кейлса). При ненормальном характере распределения, которому подчинялось, в частности, распределение данных сывороточного содержания интерлейкинов, использовались методы непараметрической статистики – различия для двух групп высчитывались с помощью критерия Манна-Уитни, для нескольких групп – критерия Крускала-Уоллиса. Оценка корреляционной зависимости производилась путём расчёта коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

   Результаты исследования и их обсуждение.
   В ходе исследования инфицирование исследуемыми возбудителями было подтверждено у 32 новорождённых (35,2%). В 1-й группе наблюдалось 18 (38,3%), во 2-й группе - 12 (34,3%), и в 3-й группе – 2 (10,5%) инфицированных детей. Частота инфицирования среди доношенных и недоношенных детей в 1-й и 2-й группах была примерно одинаковой. Так в 1-й группе среди инфицированных было 9 (39,1%) доношенных и 9 (37,5%) недоношенных детей. Во 2-й группе - 8 (32,0%) и 4 (40,0%) детей соответственно.
   Чаще всего у инфицированных детей обнаруживался вирус простого герпеса (ВПГ): у детей с сепсисом он встречался в 61,1%, а у детей с локализованным воспалительным процессом – в 50,0% от числа инфицированнных новорождённых в данной группе. У 45,0% инфицированных детей с сепсисом и у 33,3% инфицированных детей 2-й группы обнаружен ЦМВ (табл.3).
   Таблица 3. Структура внутриутробного инфицирования у обследованных детей.

1 группа2 группа3 группа
ВПГ540
ЦМВ321
ЦМВ±ВПГ621
Chlamyidia trachomatis210
Mycoplasma hominis110
Ureaplasma urealyticum321
Токсоплазмоз200
Сифилис010


   Примечание. В абсолютных цифрах указано число детекций иследуемого возбудителя в каждой группе детей.
   У детей с сепсисом установленный воспалительный очаг в 85,1% случаев был представлен пневмонией, 21,2% – менингоэнцефалитом, одинаково часто встречалась инфекция мочевыделительной системы, омфалит и флебит пупочной вены (по 8,5%), а также остеомиелит и пиодермия (по 4,2%). У детей 2-й группы локализация воспалительного процесса в 71,4% случаев была представлена пневмонией, 11,4% - менингоэнцефалитом и инфекцией мочевыделительной системы, 5,4% - пиодермией, 2,8% - омфалитом и флебитом пупочной вены. У 15 (31,9%) новорождённых с сепсисом в результате бактериологического исследования крови выделена положительная гемокультура, представленная преимущественно грамположительными кокками.
   Практически у всех матерей новорожденных 1-й группы отмечались разнообразные аномалии течения беременности и родов, а также наличие экстрагенитальной патологии, хронической инфекции урогенитального тракта или признаков инфекционного заболевания во время беременности, что явилось факторами риска развития неонатального сепсиса. По сравнению с матерьми детей 2-й группы у них в 1,3 раза чаще наблюдалась угроза прерывания беременности и аномалии родовой деятельности, в 1,5 раза чаще отмечалось многоводие, в 1,7 раза чаще – анемия, в 2,7 раза чаще – патологический характер околоплодных вод. Для матерей детей 1-й группы была характерна высокая частота искусственных абортов в анамнезе – они отмечались у 24 (51,1%) женщин, при этом среднее количество абортов составило 1,61±1,06. Во 2-й группе аборты отмечались в анамнезе у 13 (37,1%) женщин со средним количеством 1,40±0,59. В 3-й группе 2 (10,5%) женщины имели аборт в анамнезе.
   У 17 (36,2%) детей 1-й группы имели место разнообразные врождённые пороки развития головного мозга, желудочно-кишечного тракта, сердца, костно-мышечной и мочевыделительной систем. Среди них у 10 (58,8%) детей врождённый порок развития сочетался с внутриутробным инфицированием. При этом наиболее часто отмечалась инфицирование ВПГ (80,0%) или имелась ассоциация ВПГ и ЦМВ (50,0%). Во 2-й группе врождённые пороки развития (врождённый порок сердца и спинномозговая грыжа) отмечались у 2-х детей (5,7%), внутриутробного инфицирования исследуемыми возбудителями у них не установлено.
   Раннее начало сепсиса отмечено у 26 новорождённых (55,3%), позднее – у 21 (44,7%). Течение сепсиса по гиперэргическому варианту наблюдалось у 23 детей (49,0%), по гипоэргическому – у 24 (51,0%). Среди детей с гиперэргическим сепсисом раннее его начало наблюдалось у 13 (56,5%), позднее – у 10 (43,5%) новорождённых. При гипоэргическом варианте течения раннее начало наблюдалось у 13 (54,2%), а позднее – у 11 (45,8%) детей.
   С целью оценки степени выраженности полиорганной недостаточности у новорождённых с сепсисом произведен анализ частоты недостаточности отдельных функциональных систем с использованием критериев органной недостаточности, предложенных Н.П. Шабаловым (2004 г.). В структуре полиорганной недостаточности у детей с сепсисом поражение одной системы органов отмечалось лишь у одного ребёнка (2,3%), двух систем органов – у 2-х детей (4,6%), 3-х систем органов– у 4-х детей (9,3%), 4-х систем органов – у 7 детей (16,3%), 5-и систем органов – у 9 детей (20,9%), 6-и систем органов – у 9 детей (20,9%), 7-и систем органов – у 8 детей (18,6%), 8-и систем органов – у 3-х детей (6,9%). Таким образом, более 90% детей 1-й группы имели поражение 3-х и более систем органов. Статистически значимых различий в степени выраженности полиорганной недостаточности между умершими и выжившими, а также инфицированными и неинфицированными новорождёнными не установлено.
   У 13 (27,7%) новорождённых 1-й группы было констатировано развитие септического шока, закончившегося у 7 новорождённых (53,4%) летальным исходом. У всех новорождённых в период разгара сепсиса отмечался разной степени выраженности синдром угнетения центральной нервной системы и нарушения микроциркуляции в виде появления серого колорита кожных покровов, удлинение времени капиллярного наполнения более 3-х секунд.
   Анализ отдельных клинико-лабораторных синдромов полиорганной недостаточности показал, что наиболее часто у новорождённых с сепсисом отмечался парез желудочно-кишечного тракта, что проявлялось вздутием живота, пищевой интолерантностью, рвотой и застойным отделяемым по желудочному зонду, в ряде случаев - желудочно-кишечным кровотечением. Данные симптомы имели место у 30 (63,8%) новорождённых 1-й группы. При этом средняя продолжительность периода отмены энтерального кормления у них составила 8±5 дней. У большинства новорождённых совокупность данных симптомов явилась основанием для постановки диагноза некротического энтероколита. Почти у каждого второго новорождённого отмечалась тромбоцитопения (55,3%) и явления респираторного дистресс-синдрома взрослого типа (51,1%). При этом средняя продолжительность искусственной вентиляции лёгких составила 10,29±5,5 дней. Гепатоспленомегалия обнаружена у 18 (38,3%) новорождённых, а повышение уровня трансаминаз – у 12 (25,4%) детей. Отёчный синдром имел место у 15 (31,9%) пациентов, повышение мочевины наблюдалось у 18 (38,3%), а олигурия – у 5 (10,6%) новорождённых. У 11 (23,4%) детей отмечались кратковременные или повторные эпизоды гипогликемии.
   У 22 (25,2%) новорождённых заболевание закончилось летальным исходом. В 1-й группе умер 21 (44,7%) ребёнок, во 2-й группе 1 (2,9%) новорождённый. Средняя продолжительность жизни умерших составила 18±12 дней. Среди умерших детей 1-й группы 10 (47,6%) новорождённых имели внутриутробное инфицирование.
    При исследовании цитокинового профиля сыворотки крови было показано, что среди инфицированных новорождённых отмечалась тенденция к повышению у больных 1-й группы по сравнению с больными 2-й группы сывороточного содержания интерлейкина-6 – цитокина, являющегося регулятором воспалительного процесса, а также гуморального антиген-специфического иммунного ответа. У детей с сепсисом имелась тенденция к более высокому содержанию ИЛ-6 среди новорождённых с ранним началом сепсиса и с гипоэргическим вариантом его течения. При этом в группе больных с сепсисом у впоследствии умерших инфицированных новорождённых в начале исследования уровень ИЛ-6 был ниже (p<0,05), чем у выживших инфицированных и неинфицированных новорождённых (рис.1). Наряду с этим у новорождённых с сепсисом установлено наличие прямой корреляционной зависимости между сывороточным уровнем ИЛ-6 и сывороточным содержанием иммуноглобулина М (r=0,43; р=0,04), а также между сывороточными уровнями ИЛ-6 и ИЛ-10, в большей степени выраженной у инфицированных детей (r=0,63; p<0,001).
   Рисунок 1. Сывороточная концентрация ИЛ-6 у обследованных новорождённых (пг/мл).

Рис. 1. Сывороточная концентрация ИЛ-6 у обследованных новорождённых (пг/мл)


   Сывороточное содержание противовоспалительного ИЛ-10, являющегося продуктом Т-хелперов 2-го типа, ответственных за формирование гуморального антиген-специфического иммунного ответа, и играющего роль антагониста ряда цитокинов, в том числе интерферона-гамма, у новорождённых с сепсисом было статистически значимо выше, чем у детей 2-й и 3-й групп наблюдения, как среди инфицированных, так и среди неинфицированных (рис. 2). Установлено также преобладание содержания ИЛ-10 при раннем по сравнению с поздним началом сепсиса, и у новорождённых с гипоэргическим по сравнению с гиперэргическим вариантом его течения. Полученные данные позволяют утверждать, что сепсис у новорождённых протекает на фоне устойчивого преобладания системного противовоспалительного ответа.
    Рисунок 2. Сывороточная концентрация ИЛ-10 у обследованных новорождённых (пг/мл).

Рис 2. Сывороточная концентрация ИЛ-10 у обследованных новорождённых (пг/мл)


    Сывороточное содержание ИФН-гамма, продуцирующегося Т-хелперами 1-го типа и играющего важную роль в регуляции клеточного антиген-специфического иммунного ответа, а также обладающего выраженной провоспалительной активностью, было ниже у больных с локализованным воспалительным процессом по сравнению с больными 3-й группы (р<0,05) и у инфицированных по сравнению с неинфицированными новорождёнными (р<0,05) (рис. 3). Это может быть связано с угнетением на фоне внутриутробного инфицирования клеточного антиген-специфического иммунного ответа.
   Рисунок 3. Сывороточная концентрация ИФН-гамма у обследованных новорождённых (пг/мл).

Рис 3. Сывороточная концентрация ИФН-гамма у обследованных новорождённых (пг/мл)


    Принимая во внимание данные литературы о том, что ряд внутриутробных инфекций сопровождается преимущественной трансформацией Т-хелперного ответа в сторону Т-хелперов 2-го типа, ответственных за формирование гуморального антиген-специфического иммунного ответа, сопровождающегося повышенной продукцией противовоспалительных медиаторов и снижением способности макрофагов к продукции интерферона (Сухих Г.Т. с соавт., 1997; Возианов А.В., 2000; Новиков Д.К., 2002), наряду с сывороточным содержанием ИФН-гамма и ИЛ-10 в исследуемых группах больных были проанализированы значения индекса ИФН-гамма/ИЛ-10, отражающего преобладание клеточного пути развития иммунного ответа. Установлено существенное снижение этого индекса у новорождённых с сепсисом по сравнению с детьми с локализованным воспалительным процессом (см. рис. 4). У детей с сепсисом наименьшее значение этого коэффициента отмечалось у инфицированных новорождённых по сравнению с неинфицированными и у умерших по сравнению с выжившими. Это позволяет сделать предположение о том, что генерализованное течение воспалительного процесса у новорождённых при сепсисе обусловлено недостаточной способностью локализовать воспалительный процесс на фоне ослабленных механизмов клеточного иммунитета, что может быть вызвано иммунокомпроментацией плода вследствие внутриутробного инфицирования. Таким образом, помимо транзиторного иммунодефицита, у некоторых новорождённых детей существует ряд факторов, создающих предрасположенность системы нейро-иммуно-эндокринного реагирования к развитию системного воспалительного или противовоспалительного ответа, иногда при минимальном воздействии (заселение естественных биоцинозов, контаминация условно-патогенной микрофлорой).
   Рисунок 4. Значение индекса ИФН-гамма/ИЛ-10 у новорождённых исследуемых групп в зависимости от установленного внутриутробного инфицирования (75 персентиль).

Рис 4. Значение индекса ИФН-гамма/ИЛ-10 у новорождённых исследуемых групп в зависимости от установленного внутриутробного инфицирования (75 персентиль)


   В ходе выполнения данного исследования было показано, что наиболее выраженная дисфункция клеточного звена иммунитета в отражении соотношения ИФН-гамма/ИЛ-10 наблюдалась при раннем начале сепсиса, а также при гипоэргическом варианте его течения. В этих группах больных выявлено наибольшее содержание в сыворотке крови ИЛ-6 и ИЛ-10 и их прямая корреляция с уровнем сывороточного иммуноглобулина М, что отражает направленность иммунного ответа по гуморальному пути и выраженную активацию системного противовоспалительного ответа. У новорождённых с гипоэргическим вариантом сепсиса обнаружены статистически значимо более низкие значения НИ и ЛИИ по сравнению с детьми с гиперэргическим вариантом течения, что может быть отражением повышения иммуносупрессорной активности сыворотки крови. При этом у неинфицированных новорождённых с гипоэргическим вариантом течения, которые преобладали в данной группе (66%), установлена прямая корреляция между ЛИИ с сывороточным уровнем иммуноглобулина G, а у инфицированных новорождённых – прямая корреляция между ЛИИ и ИЛ-6 и обратная корреляция НИ и ИЛ-6. Принимая во внимание тот факт, что сывороточная концентрация ИЛ-6 у инфицированных новорождённых и при неблагоприятном исходе сепсиса была наиболее низкой, можно заключить, что высокие значения НИ и низкие значения ЛИИ при сепсисе у новорождённых не только указывают на его более тяжёлое течение, но и с определённой долей вероятности могут свидетельствовать о наличии у ребёнка внутриутробного инфицирования.
   В ходе исследования было также установлено, что у новорождённых с гипоэргическим вариантом сепсиса отмечалась тенденция к меньшему содержанию иммуноглобулина G, что коррелировало у неинфицированных детей со снижением моноцитов и тромбоцитов. Учитывая материнское происхождение этого иммуноглобулина и зависимость его концентрации в крови ребёнка от гуморального иммунного ответа матери и состояния фетоплацентарного комплекса, можно заключить, что нарушение нейро-иммуно-эндокринного ответа новорождённого может быть вызвано не только внутриутробным инфицированием, но и нарушением иммунного гомеостаза в системе мать-плацента-плод на фоне хронической инфекции матери или дисбактериоза её кишечника.
   Результаты нашего исследования также показали зависимость степени выраженности функциональной недостаточности системы органов при сепсисе от внутриутробного инфицирования, а также наличие статистически значимых различий между инфицированными и неинфицированными детьми в сывороточном содержании интерлейкинов. Так содержание ИЛ-6 и ИФН-гамма преобладало у неинфицированных детей с одной и той же степенью функциональной недостаточности системы органов. В отношении ИЛ-10 наблюдалась противоположная зависимость – его сывороточная концентрация была выше у инфицированных новорождённых. Установлено также, что у новорождённых с сепсисом наблюдался рост содержания ИЛ-10 по мере прогрессирования функциональной недостаточности печени (r=0,37; р=0,02) и тромбоцитопении (r=0,62; р=0,001). Содержание ИФН-гамма, наоборот, было выше у новорождённых, имеющих менее выраженную функциональную недостаточность системы органов, при этом его более низкие концентрации наблюдались у инфицированных детей.
   Наряду с этим установлено, что у детей с гипоэргическим вариантом сепсиса отмечалось более тяжёлое течение церебральной, почечной, печёночной недостаточности и имелись более выраженные нарушения метаболизма, а у детей с ранним сепсисом определялась более выраженнная тромбоцитопения. Учитывая установленное у них более высокое содержание ИЛ-10, можно сделать вывод о том, что повышение иммуносупрессорной активности сыворотки крови не только определяет раннее течение сепсиса и протекание его по гипоэргическому варианту, но и обуславливает более тяжёлое течение полиорганной недостаточности у новорождённых детей.
   Усугубление органной недостаточности при сепсисе, особенно в группе инфицированных детей, сопровождалось дальнейшим прогрессированием дисфункции клеточного типа иммунного ответа. При этом развитию летального исхода предшествовала максимальная активация противовоспалительного ответа и наиболее низкие в группе больных с сепсисом значения индекса ИФН-гамма/ИЛ-10 (табл. 4).
   Таблица 4. Значение коэффициента ИФН-гамма/ИЛ-10 в зависимости от наличия подтверждённого внутриутробного инфицирования и исхода заболевания (75 персентиль).

Дети с ВУИДети без ВУИ
В целом13,82115,3
Выжившие в 1 группе4,2510,74
Умершие в 1 группе0,470,0
Выжившие8,0*
Умершие0,96*


   Напротив, в случае благоприятного исхода и выздоровления на фоне проведенного лечения у новорождённых с сепсисом наблюдалось постепенное повышение сывороточной концентрации ИФН-гамма и снижение содержания ИЛ-6. Однако статистически значимые различия были получены только среди новорождённых с внутриутробным инфицированием, что в очередной раз подчёркивает специфику иммунного ответа у инфицированных детей. Наряду с этим происходило выравнивание значений индекса ИФН-гамма/ИЛ-10 у выживших новорождённых всех групп к концу периода наблюдения, что может указывать на нормализацию баланса Т-хелперов 1-го и 2-го типов на фоне проведенного лечения (рис. 5).
    Рисунок 5. Значения индекса ИФН-гамма/ИЛ-10 в период разгара и восстановительный период (75 персентиль).
   Таким образом, полученные данные позволяют сделать вывод о том, что сепсис у новорождённых детей протекает на фоне устойчивого преобладания гуморального типа иммунного ответа и угнетения клеточных эффекторов иммунитета, что может предопределяться нарушением на фоне внутриутробного инфицирования нейро-иммуно-эндокринного реагирования новорождённого на действие патогенного фактора или иммунологическим дисбалансом в системе мать-плацента-плод на фоне длительной персистенции в организме матери патогенного возбудителя или дисбактериоза кишечника.
   Сравнительный анализ лейкоцитарных индексов клеточной реактивности и абсолютного содержания форм полиморфонуклеарных лейкоцитов и мононуклеаров показал следующее. Нейтрофильный индекс (НИ) у новорождённых с сепсисом был выше, чем у новорождённых с локальным воспалительным процессом (р<0,001) как в целом, так и среди инфицированных (р<0,01) и неинфицированных (р<0,001) детей. Значения лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) у новорождённых с сепсисом были выше, чем у детей с локальным воспалительным процессом, однако статистически значимые различия наблюдались только среди неинфицированных детей. Установлена прямая корреляционная зависимость между значениями ЛИИ и ИЛ-6 у инфицированных детей с сепсисом (r=0,503; p= 0,011) и неинфицированных новорождённых с локальным воспалительным процессом (r=0,502; p=0,021). У новорождённых 2-й группы установлена прямая корреляционная связь между значением ЛИИ и сывороточным уровнем ИЛ-10 (r=0,336; p=0,038) и ИФН-гамма (r=0,486; р=0,002), что может указывать на сбалансированность воспалительного и противовоспалительного ответов при локальном воспалительном процессе. Значения ЛИИ у новорождённых с гипоэргическим вариантом сепсиса были статистически значимо ниже, чем у новорождённых с гиперэргическим вариантом. Индекс иммунной реактивности (ИИР) был ниже у новорождённых с сепсисом по сравнению с детьми 2-й и 3-й групп.
   Содержание моноцитов у новорождённых с сепсисом было выше, чем у детей с локальным воспалительным процессом, однако статистически значимые различия наблюдались только в группе неинфицированных детей. Содержание моноцитов было меньше в группе детей с ранним началом сепсиса и при гипоэргическом варианте его течения. Учитывая то, что моноциты/макрофаги являются основными клетками-продуцентами цитокинов, нарушение их функции и уменьшение количества закономерно ведёт к нарушению цитокиновой регуляции воспалительного ответа. У детей с сепсисом содержание эозинофилов было меньше, чем у детей 2-й группы, однако статистически значимые различия наблюдались только среди неинфицированных новорождённых. Количество тромбоцитов у новорождённых с сепсисом было меньше, чем у детей с локальным воспалением, как среди инфицированных, так и среди неинфицированных.
   Анализ корреляционной зависимости между степенью органной недостаточности и лейкоцитарными индексами клеточной реактивности, а также абсолютным значением форм лейкоцитов показал, что у новорождённых детей с сепсисом наблюдалось увеличение нейтрофилёза по мере прогрессирования недостаточности центральной и периферической гемодинамики (r=0,254; р=0,052) и повышение абсолютного сдвига по мере прогрессирования церебральной недостаточности (r=0,723; р=0,042). Также установлена прямая корреляционная связь между значением ЛИИ и степенью дыхательной (r=0,252; р=0,041) и кишечной недостаточности (r=0,291; р=0,021).
   Таким образом, при сепсисе у новорождённых имеются нарушения иммунного ответа, которые, несомненно, требуют коррекции, но эта коррекция должна производится лишь после установления конкретного нарушенного звена иммунореактивности и носить строго целенаправленный характер. Перспективным направлением терапии сепсиса новорождённых могло бы быть использование методов иммунотерапии, направленных на усиление клеточных реакций иммунитета, однако, исходя из потенциальной опасности стимулирования циркулирующих в крови новорождённых материнских лимфоцитов, необходима разработка чётких рекомендаций по использованию этих методов терапии у новорождённых детей.

   Выводы.
      1. В основе развития сепсиса у новорождённых лежит несбалансированность системного воспалительного и противовоспалительного ответов на повреждающий фактор, в роли которого чаще всего выступает постнатальная контаминация условно-патогенной микрофлорой.
      2. Сепсис у новорождённых протекает на фоне нарушенного баланса T-хелперов 1-го и 2-го типов и угнетения клеточного звена иммунного ответа с преобладанием системного противовоспалительного ответа, о чём можно судить на основании выявленного соотношения сывороточных концентраций интерлейкина-10 и гамма-интерферона.
      3. У новорождённых с внутриутробным инфицированием отмечается выраженное угнетение клеточного звена иммунного ответа, что при отсутствии специфической терапии обусловливает более тяжёлое течение сепсиса и неблагоприятный прогноз.
      4. Варианты клинического течения сепсиса ассоциированы с цитокиновым профилем сыворотки крови, и наиболее тяжелый гипоэргический вариант протекает на фоне более выраженного системного противовоспалительного ответа.
      5. Раннее начало сепсиса у новорождённых сопряжено с высоким уровнем интерлейкина-6, что может быть связано с преактивацией моноцитов/макрофагов плода вследствие особенностей реактивности гомеостаза беременной на фоне длительной персистенции в её организме инфекционного возбудителя вирусной, бактериальной, грибковой природы или дисбиоза кишечника.
      6. При благоприятном, на фоне проводимой терапии, исходе сепсиса наблюдается уменьшение сывороточного уровня интерлейкина-6 и увеличение сывороточного содержания гамма-интерферона, что может свидетельствовать о восстановлении клеточных эффекторов иммунного ответа.
      7. Ненаправленная иммунокоррекция при сепсисе у новорождённых может быть потенциально опасной в связи с усугублением дисбаланса Т-хелперов 1-го и 2-го типов.

   Практические рекомендации.
      1. Всех детей с сепсисом необходимо обследовать на внутриутробное инфицирование, наличие которого предопределяет более тяжёлое течение сепсиса и повышает риск неблагоприятного прогноза при отсутствии специфической терапии внутриутробной инфекции.
      2. Отсутствие внутриутробного инфицирования у ребёнка не исключает вероятности развития у него сепсиса. В раннем неонатальном периоде более пристального внимания в плане развития сепсиса требуют дети от матерей с хроническим воспалительным процессом и патологией желудочно-кишечного тракта, которая часто сопряжена с дисбактериозом кишечника.
      3. Все дети с врождёнными пороками развития должны быть обследованы на выявление внутриутробного инфицирования, наличие которого может предрасполагать к развитию сепсиса в данной группе детей.
      4. Иммуномодулирующая терапия у новорождённых должна быть индивидуализированной и носить чёткую направленность в отношении конкретного нарушенного звена иммунореактивности, в связи с чем требуется разработка доступных способов оценки иммунологического статуса новорождённого с сепсисом и методов контроля за проводимой терапией.
      5. В качестве одного из простых способов оценки динамики течения воспалительного процесса могут быть использованы лейкоцитарные индексы клеточной реактивности.

   Список опубликованных печатных работ.
      1. Сергеева В.А. Характеристика цитокинового профиля при сепсисе у новорождённых детей / В.А.Сергеева, Н.П.Шабалов, И.Ю.Леонова // Актуальные вопросы хирургической инфекции у детей: Материалы Всероссийского симпозиума детских хирургов (Воронеж, 21-23 апреля 2004 г.) – Воронеж: ВГМА им. Н.Н.Бурденко, 2004. – С. 32-33.
      2. Сергеева В.А. Характеристика цитокинового профиля при сепсисе у новорождённых детей /В.А. Сергеева, И.Ю. Леонова, С.А. Сумин// Материалы Второго Российского конгресса «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (Москва, 21-24 сентября, 2003 г.). – М.: БДЦ-пресс, 2003, С. 276-277.
      3. Сергеева В.А. Течение сепсиса при внутриутробном инфицировании у новорождённых детей / В.А.Сергеева, С.Н. Нестеренко, Н.П. Шабалов // Новые методы диагностики, лечения, реабилитации и медико-организационные проблемы педиатрии. 20-летию факультета последипломного образования. – Изд-во СПбГПМА. 2003. – С. 94-95.
      4. Сергеева В.А. Анализ структуры неонатального сепсиса / В.А. Сергеева, С.А. Сумин// «Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии»: Материалы конгресса анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа. Москва, 13-14 ноября 2003 г. – Москва; Петрозаводск: ИнтелТек, 2003. – С. 213-215.
      5. Сергеева В.А. Использование методов иммунотерапии в практике реанимационного отделения / В.А.Сергеева, А.Л.Дрюпин, И.И.Клыков // «Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии»: Материалы конгресса анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа. Москва, 13-14 ноября 2003 г. – Москва; Петрозаводск: ИнтелТек, 2003. – С. 215-216.

   Список сокращений.
   ВПГ - вирус простого герпеса
   ИИР - индекс иммунной реактивности
   ИЛ - интерлейкин
   ИФН - интерферон
   ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации
   НИ - нейтрофильный индекс
   ПЦР - полимеразная цепная реакция
   УЗИ - ультразвуковое исследование
   ЦМВ - цитомегаловирус
   Th1 - Т-хелперы 1-го типа
   Th2 -Т-хелперы 2-го типа



Внимание! Кафедра проводит первичную специализацию по анестезиологии-реаниматологии для отдельных категорий врачей!
Путевки на циклы можно заказать по телефону деканата 8-(812)-416-52-25



5 марта 2019 г.
Приглашаем вам принять участие в Научно-практическом курсе "Белые ночи регионарной анестезии" 13-14 июня 2019 и в Практическом курсе "Белые ночи регионарной анестезии" 15 июня 2019, Санкт-Петербург.


16 авгста 2018 г.
В раздел "наука" - "план конференций" добавлена информация о Международном симпозиуме "Критические состояния у детей, который пройдет 25-27 сентября 2018 год в Санкт-Петербурге.


12 марта 2018 г.
В разделе "Учеба" размещена информация о XI Международном образовательном курсе по регионарной анестезии «Белые Ночи регионарной анестезии», который пройдет в Санкт-Петербурге 11 - 13 июня 2018


9 января 2018 г.
В раздел "Учеба" добавлен учебно-производственный план ФП и ДПО на 2018 год.


10 мая 2017 г.
В раздел "публикации которые вы можете приобрести" добавлена новая книга "Позвоночно-спинномозговая травма у детей" Баиндурашвили А.Г., Виссарионов С.В., Александрович Ю.С., Пшениснов К.В.


25 апреля 2017 г.
В раздел "нормативные документы" добавлен Приказ МинТруда РФ №306Н от 27.03.2017 Г Об утверждении профессионального стандарта "Врач-педиатр участковый”


24 апреля 2017 г.
В раздел "публикации в периодических изданиях" добавлена статья Сердечно-легочная реанимация в педиатрической практике: основы и изменения 2015 года


11 апреля 2017 г.
Значительно пополнен раздел "Публикации в периодических изданиях"


14 марта 2017 г.
Приглашаем Вас принять участие в IX Всероссийском междисциплинарном научно-практическом Конгрессе с международным участием «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия. V Михельсоновские чтения», который пройдет 7-10 октября 2017 года в Санкт-Петербурге.


8 февраля 2017 г.
В разделе "библиотека и интернет" размещена книга "КАРМАННЫЙ СПРАВОЧНИК. Оказание стационарной помощи детям, издание ВОЗ"






anaesthsoftware.com





Сайт Педиатрического Медицинского Университета

Диагностические исследования в СПб: ЭЭГ головного мозга с расшифровкой и ЭКГ сердца с расшифровкой на базе кафедры нормальной физиологии СПбГПМУ





Сайты Всемирной федерации, континентальных обществ и федерации, ассоциаций, кафедр и отделений анестезиологии и реаниматологии России.





Яндекс цитирования







ЗАО Лана-Медика
Медицинское оборудование, Кардиолан,
Спиролан, производство и продажа
www.lanamedica.ru






© Кафедра анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии СПбГПМУ 2003-2019
Перепечатка материалов сайта возможна только с письменного согласия!