>НАУКА>КОНФЕРЕНЦИЯ ПАМЯТИ ЦЫБУЛЬКИНА>МАТЕРИАЛЫ

Бахматов В.Е., Муртазина Р.А., Шарышев Ю.С., Авдонов Д.В.
Пермская областная детская клиническая больница, г. Пермь, Россия

   В доступной литературе мы не нашли ссылок на проведения острого гемодиализа у детей первых месяцев жизни. В этой связи приводим случай лечения гемолитико-уремического синдрома у четырёхмесячного ребёнка Г.
   Из анамнеза заболевания известно, что ребенок 21.09.2003 г. заболел дизентерией, заразившись от матери. Был доставлен на четвёртый день болезни из ЦРБ в отделение реанимации детской инфекционной больницы г. Перми с жалобами на жидкий стул, отсутствие мочеиспускания, периферические отеки.
   Состояние при поступлении тяжелое. В сознании, возбужден, с бледными кожными покровами, периорбитальными отеками. Большой родничок выбухает. Частота дыхательных движений 28-32 в минуту. В легких при аускультации дыхание пуэрильное, равномерно проводится на обе половины грудной клетки. Пульс 142 в минуту. АД 115/78 мм Hg. Сатурация 96% при дыхании воздухом. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот безболезненный при пальпации, мягкий. Печень увеличена на 3 см., селезенка – на 1 см. Не мочится, из катетера, установленного в мочевой пузырь, отделяемого нет. Стул жидкий, желто-зеленого цвета, без крови. Вес при поступлении 4615 г. В биохимическом анализе крови высокие показатели очищения: мочевина 26,6 ммоль/л; креатинин 0,367 ммоль/л; свободный гемоглобин 1,5 мг%. В общем анализе крови выражены анемия, лейкоцитоз и тромбоцитопения - эритроциты 2,2x10¹²/л, гемоглобин 62,5 г/л;; лейкоциты 18,3x10⁹/л; тромбоциты 81,4x10⁹/л; СОЭ 10 мм/ч. В день поступления ребенку был начат перитонеальный диализ - проводились заливки растворами №2 и 3 с экспозицией от 1 до 2 часов. Мальчик получал антибактериальную терапию: цефатоксим с амикацином, затем тиенам; дексазон; нифидипин; гепарин. С заместительной целью двукратно переливались отмытые эритроциты с индивидуальным подбором на станции переливания крови.
   В дальнейшем катетер, установленный в брюшную полость, начал плохо функционировать: диализат сливался с трудом, мутный, с хлопьями. Посев диализата на стерильность выявил синегнойную палочку. С диагнозом: Гемолитико-уремический синдром, острая почечная недостаточность (ОПН), постдиализный перитонит, реконвалесцент по дизентерии ребенок был переведен в отделение анестезиологии-реанимации Пермской областной детской клинической больницы (ОАР ПОДКБ) на 22-ой день заболевания. При поступлении состояние тяжелое, тяжесть обусловлена ГУС, ОПН, перитонитом. В сознании. Расстройств дыхания нет. АД 158/98 мм hg. Пульс 150-160 в минуту. Не лихорадит. Частота дыхания 36 в минуту. Сатурация 98%. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов мочевыделения собирательная система четко не визуализируется, кровоток при исследовании правой почки визуализируется с трудом, измерения произвести не удается. Слева – определяются единичные сосуды. Вес левой почки 46,6 г. (норма 10-13 г.), вес правой почки - 49,5 г. Выраженные диффузные изменения паренхимы почек.
   Под ингаляционным наркозом установлен двухпросветный катетер 7 Fr в правую подключичную вену под контролем УЗИ. Проведено пять сеансов острого гемодиализа на аппарате «Фрезениус 4008S». Гепаринизация составляла 60-100 ед/кг. Перед диализом коммуникации заполнялись индивидуально подобранными отмытыми эритроцитами, таким образом параллельно устранялась анемия. За первые десять дней лечения в ОАР ПОДКБ явления перитонита купировались. Объем выделенной за сутки мочи колебался от 10 до 185 мл., уровень креатинина от 0,374 до 0,135 ммоль/л; уровень мочевины от 20 до 9,7 мм/л.; уровень калия от 5,11 до 2,0 мэкв/л. Посев крови от 14.10 выявил грибки Candida albicans.
   Тем не менее, в последние три дня пребывания в отделении диурез снизился до нуля.
   После консультации с отделением гемодиализа клиники Св. Владимира (г. Москва) высказано предположение об острой обструкции мочевыводящих путей мицелием грибков и рекомендовано наложение двухсторонней пиелонефростомиии, которая была выполнена 25.10.2003г. В дальнейшем ребенок потребовал двукратного проведения аппаратного гемодиализа и одного сеанса дискретного плазмафереза в объеме ½ объёма циркулирующей плазмы. 21.11.2003 дренажи были удалены и пассаж мочи осуществлялся как через сформированные свищи, так и через естественные пути. В дальнейшем раны были ушиты. Экстракорпоральная и оперативная терапия сочеталась с назначением антибактериальной терапии максипимом, тиенамом, роцефином. Антифунгинозная терапия проводилась дифлюканом. С целью иммунной коррекции проведен пятидневный курс пентаглобина. Для улучшения почечного кровотока использовался дофамин в дозе 4-5 мкг/кг/мин. Коррекция артериальной гипертензии проводилась нифидипином. Средний суточный диурез в последнюю неделю пребывания ОАР ПОДКБ составлял 270-406 мл мочи. Показатели очищения снизились: мочевина 20,06 ммоль/л; креатинин 0,146 ммоль/л. Нормализовался уровень электролитов в сыворотке крови: калий 3,85 мэкв/л, натрий 141 мэкв/л. В общем анализе улучшились показатели красной крови, уменьшился лейкоцитоз: эритроциты 3,4x10¹²/л, гемоглобин 98 г/л; лейкоциты 9,4x10⁹/л; СОЭ 59 мм/ч.
   В дальнейшем ребёнок был переведён в отделение нефрологии и после лечения 14.01.2004 г. выписан домой в удовлетворительном состоянии.