>НАУКА>КОНФЕРЕНЦИЯ ПАМЯТИ ЦЫБУЛЬКИНА>МАТЕРИАЛЫ

Ярославская С. М.
Национальный медицинский университет им. О. О. Богомольца,
кафедра анестезиологии и интенсивной терапии, г. Киев, Украина.

   Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия при оказании помощи детям с политравмой, осложненной шоком, представляют определенные трудности, которые связаны не только с тяжестью полученной травмы, а и с адаптационно – компенсаторными возможностями детского организма. Хирургическое вмешательство является дополнительным повреждающим фактором, нередко у пациента 2–3 операционных поля и операция может быть длительной по времени.
   Целью нашей работы явилось определение оптимального алгоритма анестезиологической тактики и мероприятий направленных на обеспечение безопасности оперативного вмешательства при политравме у детей
   Материалы и методы. Исследование включало анализ опыта анестезиологического обеспечения 700 детей в возрасте от 1 года до 15 лет, поступивших в детскую специализированную клиническую больницу «Охматдет» г. Киева с 1989–2004 г. с политравмой.У 85% из них была черепно – мозговая травма в сочетании с повреждением конечности, живота, грудной клетки, костей таза, и лицевого черепа. Помимо основной травмы выраженные катаральные явления у 56, тубинфицированные 4, все это повышало риск анестезии. Время поступления в стационар от момента получения травмы, колебалось от 30 минут до 17 часов. Особую группу составили 32 ребенка с политравмой, где ведущим повреждением была травматическая ампутация сегментов конечности (пальцев, кисти, голени, предплечья).63 ребенка подверглись насилию со стороны взрослых и сверстников. Социальной проблемой в последнее время становится детский травматизм связанный с животными 47 детей раннего и младшего возраста получили тяжелые и множественные повреждения вследствие контакта с собаками лошадьми медведем. По механизму действия на первом месте были травмы в результате дорожно-транспортного происшествия (автомобильные, поездные), на втором месте падения с высоты, школьный травматизм, бытовой, насилие над ребенком и контакт с животным. У 71-го ребенка центральная нервная система была скомпрометирована в результате предыдущей черепно-мозговой травмы, или перинатальной патологии.
   При поступлении все пациенты осматривались хирургом, анестезиологом, травматологом, невропатологом, нейрохирургом, при необходимости челюсно – лицевым, отоларингологом, гинекологом. Оценивалось клиническое состояние, определялось ведущее повреждение и очередность хирургического вмешательства. Проводились лабораторные исследования показателей крови, электролитов, коагулограмма, группа крови резус, показатели КОС на аппарате ABL, лактат, пируват определяли энзиматическим методом, оценка тяжести ЧМТ оценивалась по шкале Глазго, определялся шоковый индекс, тяжесть травмы по АIS и TRISS, и степень травматического шока по Цыбулькину. Неинвазивный мониторинг: пульсоксиметрия, ЕКГ, АД. В методы обследования включали: ренгенографические, УЗИ и КТ. В ургентном порядке выполнялись оперативные вмешательства: ПХО, остеосистез костей, наложение вытяжения, лапаротомия, ремплантация сегментов конечности, вмешательства на сосудисто-нервном пучке. При ЗЧМТ - сострясение или ушиб. У156 пациентов реанимационные мероприятия, анестезиологическое обеспечение и хирургическое вмешательство проводилось одновременно.
   Для интенсивной терапии использовали растворы: ГЭК, Рефортан, 10 % и 0,9 % раствор NaCl, раствор Рингера, сорбилакт и реосорбилакт “Юрия - фарм”, ацесоль, плазма, эритроцитарная масса, превентивно проводили антибактериальную терапию. Оперативное вмешательство проводилось под эндотрахеальным наркозом, с использованием анестетиков оксибутирата натрия 20%, тиопентал натрия 1%, кетамин (калипсол, кетанест), рекофол (пропофол) с нейролептанальгезией. Как компонент операционного и послеоперационного обезболивания выполнялась регионарная анестезия стволов плечевого сплетения бедренного и седалищного нервов 1% – 2% лидокаином, тримекаином, бупивакаина гидрохлорид 0,5% (маркаин). Для релаксации по возможности предпочтение отдавали панкурониуму обладающим симпатомиметическими особенностями. Для послеоперационного обезболивания помимо традиционных методов испоьзовали нестероидные препараты кетолонг (кетанов).
   Результаты и их обсуждение. У 231 ребенка степень травматического шока не всегда соответствовала тяжести повреждения, поэтому настороженность и гипердиагностика при политравме предпочтительнее. Анализ полученных результатов и клинического опыта позволил создать алгоритм анестезиологического обеспечения детей с политравмой на втором этапе оказания помощи, при поступлении в стационар:
   1.Пациенты поступают в приемный покой.
   2.Осматриваются хирургом, анестезиологом, травматологом – определяется тяжесть состояния и приоритетное повреждение, необходимость срочной операции.
   3.При необходимости срочного оперативного вмешательства - повреждения угрожающие жизни (массивное внутрибрюшное и легочное кровотечение, разрыв полых органов, травма магистральных сосудов) транспортируется в операционную
   При ЧМТ – оценка сознания и тяжести повреждения по педиатрической шкале Глазго, консультация невропатолога, нейрохирурга, при травме грудной клетки и челюсно-лицевого черепа – осмотр специалистов, при повреждении сосудисто нервного пучка и ампутации сегмента конечности – осмотр микрохирурга. При транспортировке соблюдать иммобилизацию и укладку пациента.
   4. При нестабильной гемодинамике и для проведения противошоковых мероприятий для адекватного поддержание проходимости дыхательных путей и вентиляции, устранения гемо- и пневмоторакса, катетеризации периферической и центральной вен (измерение ЦВД) пациенты поступают в отделение интенсивной терапии где и проводятся дополнительные методы обследования (ультразвуковая диагностика брюшной и грудной полости, ренгенография черепа, грудной клетки в двух проекциях, обзорная ренгенография брюшной полости и осмотр специалистов)
      а) забор крови на определение : группы крови резус, эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, биохимические исследования, КОС.
      б) интенсивная терапия, восполнение объема циркулирующей крови, обезболивающие, гемостатики, превентивное введение антибиотиков, при необходимости противостолбнячный анатоксин и противогангренозная сыворотка.
      в) зонд в желудок, катетеризация мочевого пузыря
      г) неинвазивный мониторинг: пульсоксиметрия, ЕКГ, динамическое измерение АД и САД
      д) компьютерная томография при условии транспортабельности больного
      ж) повторный осмотр специалистов, оценка тяжести состояния, определение повреждений по данным обследования, выбор тактики и анестезиологического обеспечения.
   Безопасность анестезии при политравме включает:
      1.) Обеспечение адекватной антиноцицептивной защиты (используя НЛА или атаралгезию, тиопентал натрия, оксибутират натрия, кетамин, рекофол, регионарную анестезию).
      2.) Поддержка адекватной вентиляции и восстановление ОЦК, стабилизация жизненно важных функций организма, для инфузионной терапии использовали: рефортан до 25 мл/кг, 10% NaCl 2 – 4 мл/кг, криопреципитат плазмы до 20 мл/кг, сорбилакт и реосорбилакт по 5 – 8 мл/кг, коррекция анемии – эритроцитарная масса 10 мл/кг.
      3.) Поддержка температурного гомеостаза во время операции (температурный режим операционной, подогретые растворы, термоматрас).
      4.) Мониторинг неинвазивный и инвазивный.
   Заключение. Алгоритм ведение детей с политравмой позволяет избежать организационных, диагностических и лечебно тактических ошибок, способствует безопасности анестезии и операции.