СОСТОЯНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ В 8 ЛЕТ, ПЕРЕНЕСШИХ В НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ТЯЖЕЛУЮ ПАТОЛОГИЮ

Шабалов А.М., Иванов Д.О., Клюхина Ю.Б.
Кафедра педиатрии ФПК и ПП с курсами перинатологии и эндокринологии.
Cанкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия

   Цель работы: оценить состояние дыхательной системы у детей в 8 лет, перенесших в неонатальном периоде тяжелую патологию, потребовавшую проведения реанимации и интенсивной терапии.
   Задачи: 1) Сравнительный анализ параметров и длительности искусственной вентиляции легких (ИВЛ), агрессивности проведенной терапии в группах детей, перенесших пневмонию, асфиксию различной степени тяжести, сепсис и другую неонатальную патологию.
   2) На основании катамнестического обследования оценить структуру и частоту заболеваний дыхательной системы у детей 8-ми лет согласно выделенным группам.
   Материалы и методы: Обследовано 70 детей, из них 38 доношенных и 32 недоношенных ребенка со сроком гестации более 32 недель, находившихся в 1994 г. на отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных ДГБ №1 г. Санкт-Петербурга. Выделены 4-и группы: дети, перенесшие неонатальную пневмонию – 23 человека (группа 1), интранатальную асфиксию различной степени тяжести – 15 человек (группа 2), сепсис – 6 человек (группа 3), другие формы неонатальной патологии (тразиторное тахипноэ новорожденных, кардиореспираторная депрессия, аспирационный синдром) – 26 человек (группа 4). По данным историй болезни новорожденных проводился анализ параметров ИВЛ: фракционное содержание кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2), пиковое давление вдоха (PIP), положительное давление в конце выдоха (PEEP), частота дыхания, время вдоха. Отдельно оценивалась агрессивность проведенной терапии по неонатальной шкале NTISS (Gray J.E. et al., 1992). Преимуществом данной шкалы перед другими аналогичными «системами оценки» является то, что в ней учитываются все примененные за истекшие сутки мероприятия интенсивной терапии, оценка производится 1 раз в сутки ретроспективно. Шкала NTISS является первой количественной шкалой, предназначенной исключительно для отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных, и основана на положении, что вне зависимости от диагноза, чем тяжелее состояние больного, тем более инвазивным и травмирующим является лечение (Евтюков Г.М., Иванов Д.О., 2003).
   В возрасте 8-ми лет проводился анализ амбулаторных карт, дети осмотрены педиатром, пульмонологом, ЛОР-врачом. Каждому ребенку проведено исследование функции внешнего дыхания методом импульсной осциллометрии и спирометрии.
   Таблица 1. Характеристика параметров и длительности ИВЛ в неонатальном периоде

	Пневмония группа 1		Интранатальная асфиксия группа 2		Сепсис группа 4	Другая патология группа 3
	донош. (n=11)	недонош. (n=12)	донош. (n=8)	недонош. (n=7)	недонош. (n=6)	донош. (n=19)	недонош. (n=7)
FiO2>60%	25%	33%	12,5%	20%	100%	7%	14,2%
Длител.FiO2>60% (сут.)	1-3	до 1	до 1	до 1	1-5	до 1	до 1
FiO2=100%	25%	17%	12,5%	0%	60%	0%	0%
PIP>25 см.вод. ст. (недонош. > 20)	25%	66%	0%	60%	100%	15%	14,2%
Длител. PIP>25 см.вод. ст. (сут.)	1-2	1-4	0	1-4	2-9	до 1	до 1
Длител. ИВЛ (сут.)	1-7	2-14	1-3	1-6	6-14	неск.ч.- 4 сут.	неск.ч.- 3 сут.

Результаты: Как видно из таблицы 1, наибольший процент детей, потребовавших «жестких» параметров ИВЛ (FiO2>60%, PIP>25 см.вод. ст.) и их максимальной длительности отмечен в группах детей, перенесших инфекционную патологию в неонатальном периоде, в особенности сепсис. Необходимость большинству недоношенных детей всех групп высокого пикового давления вдоха (PIP) может говорить о снижении площади газообмена и диффузии кислорода в результате дефицита сурфактанта при начинающемся синдроме дыхательных расстройств 1 типа.
Агрессивность проведенной терапии по шкале NTISS за все время нахождения на отделении реанимации была наибольшей в группе детей, болевших cепсисом, и составила в среднем 449 баллов. В группе детей, перенесших неонатальную пневмонию – 129 баллов, асфиксию - 72 балла и лишь 59 баллов у детей с другой патологией.

	Пневмония группа 1		Интранатальная асфиксия группа 2		Сепсис группа 4	Другая патология группа 3
	донош. (n=11)	недонош. (n=12)	донош. (n=8)	недонош. (n=7)	недонош. (n=6)	донош. (n=19)	недонош. (n=7)
Пульмонологически здоровы	91%	83,4%	85,8%	57,2%	66,6%	80%	85,8%
Бронхиальная астма	0%	8,3%	14,2%	42,8%	16,7%	13,3%	14,2%
Рецидивир. бронхит в анамнезе	9%	8,3%	0%	14,2%	16,7%	13,3%	0%
Хр. бронхит	9%	8,3%	0%	0%	0%	0%	0%
Пороки развития легких	0%	0%	0%	0%	16,7%	6,7%	0%
ЛОР-патология	45,4%	25%	50%	42,8%	33,3%	46,7%	14,2%

   Как видно из таблицы 2, наименьший процент пульмонолологически здоровых детей в 8 лет отмечен в группах недоношенных новорожденных, перенесших асфиксию и сепсис. Однако, структура патологии дыхательной системы неодинакова в данных группах. Так, среди детей с асфиксией почти у половины детей диагностирована бронхиальная астма. Из них только у 66,7% наблюдалась аллергологическая патология у родственников в виде атопического дерматита, нейродермита, крапивницы, что позволяет предположить вовлечение паторецепторного механизма в развитие бронхиальной астмы у остальных детей. В группе с сепсисом кроме бронхиальной астмы у одного ребенка отмечен порок развития легких в виде трахеобронхомегалии. У 60% детей с рецидивирующим бронхитом в анамнезе длительность ИВЛ была более 3 суток. У детей с хроническим вторичным бронхитом длительность ИВЛ составила более 7 дней. ЛОР-патолоия отмечена с наибольшей частотой в группе с интранатальной асфиксией.

   Выводы: 1) Максимальная длительность ИВЛ и оценка агрессивности проведенной терапии по шкале NTISS наблюдалась в группе детей, перенесших неонатальный сепсис.
   2) При катамнестическом обследовании в 8 лет только в группе детей, болевших пневмонией отмечены хронические заболевания легких, что, по-нашему мнению, может быть связано с характером неонатальной патологии и длительной респираторной терапией.