ЧАСТОТА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРОТИВОИНФЕКЦИОННЫХ СРЕДСТВ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ

Хаджидис А.К., Колбин А.С., Шабалов Н.П., Любименко В.А.
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия, детская городская больница №1, Санкт-Петербург, Россия.

   В настоящее время, инфекционная патология остается одной из ведущих причин заболеваемости и смертности у недоношенных новорожденных. Как следствие этого, современная интенсивная помощь у данной категории пациентов невозможна без использования у них системных противоинфекционных средств. Нами не было обнаружено отечественных фармакоэпидемиологических исследований по использованию противоинфекционных препаратов у недоношенных новорожденных. Это и послужило целью настоящего исследования.
   Задачи исследования: 1. определить частоту использования противоинфекционных средств в группе недоношенных новорожденных; 2. определить частоту использования не лицензированных и используемых с нарушением инструкции по применению противоинфекционных лекарственных средств у недоношенных новорожденных.
   Пациенты и методы исследования. Ретроспективно были проанализированы истории болезней 218 недоношенных новорожденных, на сроке гестации менее 32 недель, которые получали лечение в неонатальном центре детской городской больницы №1 Санкт-Петербурга в течение 1999 - 2002 гг. Основным клиническим диагнозом, с которым анализируемые пациенты наблюдались на отделение интенсивной терапии было тяжелое постгипоксическое поражение центральной нервной, а основным сопутствующим - глубокая незрелость. По дизайну, проводимое нами исследование было не экспериментальным; по характеру получаемой информации – обзор/оценка использования лекарственных средств; по соотношению времени изучения интересующих явлений к моменту их развития – ретроспективным. Используемые противоинфекционные средства мы разделяли на следующие категории: “неразрешенные в неонатологии” (unlicensed); “разрешенные в неонатологии, но использованные с нарушением некоторых клинико-фармакологических параметров” (off-label); “разрешенные в неонатологии” (on-label). Источниками выделения препаратов в вышеперечисленные группы были: данные Nelson Pocket Book of Pediatric Antimicrobial Therapy, 2002-2003; Red Book, 2003; The Sanford guide to antimicrobial therapy, 2004; Федеральное руководства для врачей по использованию лекарственных средств, 2001. При обработке данных применялось описательно статистическое значение - медиана.
   Результаты. У всех недоношенных новорожденных, находящихся в условиях реанимации, использовались антибактериальные средства. Затем, по частоте применения следуют противогрибковые препараты - у четверти пациентов. Частота использования системных противовирусных средств составляет лишь 3%.

   Таблица 1. Частота использования противоинфекционных средств у анализируемых пациентов

лекарственные средства	пациенты (n=218)
антибактериальные - %	218 (100%)
аминогликозиды	202 (92%)
цефалоспорины	195 (90%)
пенициллины	183 (84%)
нитроимидазолы	73 (33%)
фторхинолоны	41 (18%)
карбапенемы	25 (11%)
гликопептиды	21 (9%)
макролиды	12 (6%)
противогрибковые -%	56 (25%)
флуконазол	53 (24%)
стандартная форма амфотерицина В	3 (1%)
противовирусные - %	6 (3%)
ацикловир	6 (3%)

   В группе аминогликозидных антибиотиков “лидерами” являлись гентамицин, амикацин и нетилмицином. Согласно используемой нами категории, гентамицин и амикацин можно отнести к группе препаратов “on-label”, а нетилмицин - “off-label”. При назначение цефалоспориновых антибиотиков лидирующими были цефотаксим и цефазолин. Все используемые цефалоспориновые антибиотики, относятся к группе “on-label“. Затем по частоте применения следовали пенициллиновые антибиотики (ампициллин и бензилпенициллин), которые так же относят к группе “on-label“. Треть пациентов получало нитроимидазолы. При этом в 100% это был метронидазол, который относится к группе “off-label“. Каждый пятый недоношенный новорожденный получал фторхинолоны (ципрофлоксацин) – яркие представители группы “unlicensed“. Далее по частоте использования следуют: карбапенемы (имипенем) - “on-label“; гликопептиды (ванкомицин) - “on-label“; макролиды (эритромицин) - “on-label“. Из антимикотических средства наиболее часто использовался флуконазол (“on-label“). Полиеновый антибиотик амфотерицин В был назначен только лишь у 5% пациентов, получавших системные антимикотики (“off-label“). Противовирусные препараты получали 3% недоношенных новорожденных. Во всех эпизодах это был ацикловир - “on-label“.
   Выводы и обсуждение. Важность проведения фармакоэпидемиологических исследований в педиатрии отмечается многими авторами. Это вызвано рядом причин, но при этом одна из них является доминирующей - ограниченное количество рандомизированных клинических исследований. Данная проблема приводит к тому, что в реальной педиатрической клинической практике используются лекарственные средства с не установленной для детей эффективностью и безопасностью. Так, согласно литературным данным, от 50 до 70% лекарственных средств, используемых в США, не имеет достаточной информации в инструкциях по применению у детей.
   В результате проведенного анализа было выявлено, что у всех пациентов, находящихся в условиях реанимации, назначают антибактериальные препараты. Наиболее часто используемыми препаратами этой группы являются аминогликозидные и цефалоспориновые антибиотики. Обращает на себя внимание высокая частота использования гентамицина – у 83% пациентов. К примеру, в Великобритании и Австралии у новорожденных находящихся в условиях реанимации частота использования гентамицина – 11% и 14% соответственно. В тоже время, была выявлена низкая частота использования бензилпенициллина – 1% (в Великобритании и Австралии – 11% и 7% соответственно). Несколько схожее соотношение в частоте приема гликопептидов, а именно 9% при настоящем исследовании и 8% - в Австралии. Нами была выявлена достаточно высокая частота применения противогрибковых средств – у четверти пациентов. В 58% назначаемые противоинфекционные препараты относились к препаратам, назначаемым с нарушением инструкции по применению, а в 18% - неразрешенных в неонатологии (в Европе и Австралии данное соотношение – 47% к 11%).
   Рекомендации. Учитывая потенциально высокую частоту нежелательных эффектов у “неразрешенных“ препаратов в педиатрии и ‘’препаратов, используемых с нарушением инструкций по применению’’ в группе недоношенных новорожденных необходимо проводить локальные исследования по безопасности лекарственных средств. Одним из реальных путей повышения эффективности и безопасности использования любых лекарственных средств в группе недоношенных новорожденных является создания строгих формулярных списков на основе принципов доказательной медицины.