>НАУКА>КОНФЕРЕНЦИЯ ПАМЯТИ ЦЫБУЛЬКИНА>МАТЕРИАЛЫ

Александрович Ю.С., Иванеев М.Д., Череватенко Р.И, Карасев В.П., Жарков А.Г.
Кафедра анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП СПбГПМА, РКЦ ЛОДКБ

   Специфика работы детских реанимационно-консультативных центров (РКЦ) предполагает использование на начальном этапе телефонных консультаций реаниматологов центральных районных больниц (ЦРБ) с реаниматологом центра в рамках дистанционного интенсивного наблюдения (ДИН). ДИН - это передача информации о пациенте с витальными нарушениями или высоким риском их развития из региональных лечебных учреждений области в РКЦ, а также передача в эти лечебные учреждения консультативной информации из РКЦ, с четко определенной периодичностью для оптимизации мероприятий интенсивной терапии. При этом ключевой позицией является объективная оценка тяжести состояния больного, от которой будет зависеть дальнейшая тактика реаниматолога РКЦ (консультация по телефону, выезд на место с целью консультации и/или проведения интенсивной терапии, перегоспитализация ребенка в центр).
   Цель работы заключалась в создании и адаптации формализованной системы оценки тяжести в рамках ДИН. Основные усилия вновь разрабатываемой системы были направлены на формализацию оценки состояния больного в критическом состоянии нуждающегося в реанимационной помощи исходя из определения класса тяжести. При этом использование систем оценки тяжести широко применяемых в педиатрических отделениях реанимации и интенсивной терапии ОРИТ (TISS, NTISS, PSI, PRISM, и др.) в данном случае было ограничено из-за слабой материально-технической базы ЦРБ, а использование этих шкал требует лабораторного и инструментального исследования ребенка.
   За основу нами была взята клиническая классификационная система Clinical Classification System (CCS), которая также как и TISS предполагает стратификацию пациентов по классу тяжести заболевания на 4 группы. Для определения понятия класса тяжести мы исходили из представления об уровне (инвазивности) проводимой терапии и степени сохранности функций семи физиологических систем организма: функции ЦНС, функции внешнего дыхания, функции сердечно-сосудистой системы (кровообращения), функции желудочно–кишечного тракта, функция почек, функции системы кроветворения, метаболизма. Для оценки физиологических систем использовали так называемые «ключевые синдромы», наиболее полно характеризующие выраженность тех или иных нарушений. В зависимости от степени поражения каждой из семи физиологических систем организма и уровня инвазивности терапии необходимой для подержания физиологической системы в состоянии компенсации формулировали заключение о степени тяжести больного.
   1. Инвазивность терапии.
   Современные методы интенсивной терапии сами по себе представляют угрозу для жизни больного. Чем больше агрессивность применяемых методов, тем состояние больного «тяжелее» и вероятность летального исхода выше. При оценке инвазивности пользовались четырьмя уровнями терапии.
   I уровень: рутинная терапия которая может проводится в амбулаторных условиях и не требует пребывания пациента в стационаре.
   II уровень: рутинная терапия требующая пребывание больного на ДСО стационара (неинвазивная оксигенотерапия, инфузионная терапия через периферические вены не более ФП в сутки, энтеральное питание без помощи зонда, однократное введение антиконвульсантов в обычных дозах и т.п.). Угроза для жизни пациента в результате возникновения ятрогеных осложнений невысока.
   III уровень: интенсивная терапия применяемая только в условиях ОРИТ. Методы, используемые при проведении подобной терапии, имеют высокий риск ятрогенных осложнений и представляют угрозу для жизни больного. Это постоянное микроструйное введение антиконвульсантов или неоднократное применение антиконвульсантов в повышенных дозах в течение суток, интубация трахеи (как для CPAP, так и для ИВЛ с «физиологическими параметрами»), проведение массивной инфузионной терапии в режиме превышающей ФП в течение суток, инфузия одного вазопресссора в дозе не превышающий β-эффект, катетеризация центральной вены, зонд в желудке, наличие дренажей в плевральной полости, эфферентные методы детоксикации, ППА и т.п.
   IV уровень: интенсивная терапия применяемая также только в условиях ОРИТ, однако риск жизнеугрожающих ятрогеных осложнений крайне высок. Параметры инвазивных методов необходимые для достижения компенсации или субкомпенсации намного превышают «физиологические». Это использование дополнительного введения антиконвульсантов на фоне их постоянной микроструйной инфузии, необходимость использования миорелаксантов, проведения ИВЛ с «жесткими параметрами», использование комбинации вазопрессоров или одного вазопрессора в α-дозе, проведение инфузионной терапии требующей катетеризации двух центральных вен или одной магистральной и нескольких периферических и т.п. Все больные, которые требуют проведения столь агрессивной терапии, как правило, имеют полиорганную недостаточность.
   2. Оценка компенсации физиологических систем.
   I степень компенсации. Физиологическая система находится в состоянии компенсации и не требует проведения терапии или уровень терапии не превышает I.
   II степень компенсации. Субкомпенсация без проведения терапии или компенсация на фоне проводимой терапии II уровня.
   III степень компенсации. Без применения терапии II уровня наступает декомпенсация физиологической системы, а, следовательно, и угроза для жизни. На фоне применения терапии II уровня наступает субкомпенсация. На фоне терапии III уровня функция компенсирована.
   IV степень компенсации. На фоне проведения терапии III уровня, компенсации функциональной системы не происходит. Для достижения компенсации или субкоменсации, требуется проведение агрессивных методов интенсивной терапии представляющих высокую степень риска для жизни больного.
   Для оценки степени компенсации физиологической системы оценивают выраженность ключевых синдромов в зависимости от уровня проводимой терапии.
   3. Ключевые синдромы.
   При оценке степени компенсации физиологических систем пользуются описанием синдромов наиболее полно отражающих функцию той или иной системы. В зависимости от выраженности синдромов судят о степени компенсации.
   4. Оценка степени тяжести пациента.
   Для оценки степени тяжести пациента суммируют степень компенсации физиологических систем.
   I степень тяжести - все физиологические системы полностью компенсированы. То есть имеют I степень.
   II степень тяжести - не более четырех физиологических систем имеют II степень компенсации.
   III степень тяжести - не более трех физиологических систем имеют III степень компенсации или более четырех физиологических систем имеют II степень компенсации.
   IV степень тяжести - хотя бы одна физиологическая система имеет IV степень компенсации или более трех физиологических систем имеют III степень компенсации.
   В РКЦ ЛОДКБ оценка степени тяжести используется более 12 лет. В таблице 1 приведены данные о количестве наблюдаемых пациентов в зависимости от степеней тяжести за последние три года.