>НАУКА>КОНФЕРЕНЦИЯ ПАМЯТИ ЦЫБУЛЬКИНА>МАТЕРИАЛЫ

Пальчик А.Б*., Зедонг С.#, Петренко Ю.В.#
Кафедры психоневрологии* и педиатрии с курсами перинатологии и эндокринологии# ФПП и ПК СПбГПМА

   Ранняя диагностика и своевременная коррекция гипербилирубинемий новорожденных (ГН) остаются актуальными проблемами вследствие того, что ГН могут быть как адаптационными транзиторными состояниями новорожденных, так признаком заболеваний, приводящим к тяжелым поражениям нервной системы и инвалидизации детей.
   Целью настоящего исследования определение клинико-нейрофизологи-ческих особенностей ГН в зависимости от их происхождения.
   В условиях родильного дома были обследованы 54 новорожденных (28 мальчиков и 26 девочек) со сроком гестации от 36 до 41 недель, у которых на основании клинико-лабораторного обследования была диагностирована ГН: у 12 новорожденных - гемолитическая болезнь новорожденных по Rh-фактору, у 8 - по системе АВО (I группа), у 15 - ГН вследствие рассасывания кровоизлияний (II группа), у 14 - ГН грудного молока (III группа) и у 5 - ГН вследствие полицитемии (IV группа). Контрольную группу составили 25 новорожденных (13 мальчиков и 12 девочек) низкого риска, не имевших визуальных признаков желтухи новорожденного. Всем обследованным было проведено рутинное соматоневрологическое и лабораторное обследование. Наряду с этим проведены оценка неврологического статуса по стандартным шкалам L.M.S.Dubowitz и соавт. (1999) и «Профилю угнетения-раздражения» (А.Б.Пальчик, 1995), а также ЭЭГ-обследование с визуальным анализом и картированием по ранее описанной методике (А.Б.Пальчик, 1997).
   При изучении неврологического статуса детей с ГБН отклонения неврологических показателей по данным Профиля угнетения-раздражения отмечены у 10 детей, шкалы L.M.S.Dubowitz и соавт. - у 18 детей. Оценка неврологического статуса этих детей с помощью Профиля угнетения-раздражения показала, что наиболее частым феноменом является снижение пассивного мышечного тонуса, которое отмечено более чем у трети детей. У некоторых из этих младенцев закономерно выявлено снижение рефлексов новорожденных, в манифестации которых имеет значение состояние пассивного мышечного тонуса (рефлексы Робинсона, Моро, шаговый и опоры). У 3 детей отмечена очаговая неврологическая симптоматика: у 2-х - асимметрия носогубных складок, у одного - асимметрия носогубных складок и девиация языка. Детальная оценка мышечного тонуса по шкале L.M.S.Dubowitz и соавт. показала, что наиболее частыми феноменами у детей с ГБН являются снижение тонуса рук и отставание головы при тракции, что встречается у 2/3 детей.
   У новорожденных, гипербилирубинемия которых возникла в результате рассасывания кровоизлияний, отклонения в неврологическом статусе отмечены по Профилю угнетения-раздражения у 7 детей, по шкале L.M.S.Dubowitz и соавт. - в 11 случаях. Чаще у новорожденных этой группы встречались снижение шагового рефлекса и рефлекса опоры, а также пассивного мышечного тонуса по данным Профиля угнетения-раздражения. У детей с постгеморрагической гипербилирубинемией достоверно чаще отмечена очаговая неврологическая симптоматика (в 40% случаев), при этом ведущей была асимметрия краниальной иннервации (у 6 детей - асимметрия носогубных складок, у 3-х - девиация языка).
   Неврологическое обследование новорожденных с гипербилирубинемией женского молока с помощью приведенных выше методик позволило выявить неврологические отклонения у 7 детей по Профилю угнетения-раздражения и у 9 по шкале L.M.S.Dubowitz и соавт. Как и в других группах обследованных, наиболее часто встречаемой неврологической девиацией по Профилю угнетения-раздражения было изменение пассивного мышечного тонуса: у 4 - снижение; у одного - повышение более физиологического гипертонуса; у 3-х новорожденных при этом отмечено снижение рефлекса Робинсона. У 3-х новорожденных отмечена очаговая неврологическая симптоматика: у 2-х асимметрия носогубных складок, у одного - девиация языка.
   IV группа детей, отличавшаяся малочисленностью, в тоже время характеризуется своеобразной неврологической манифестацией. При использовании Профиля угнетения-раздражения выявлено снижение мышечного тонуса у всех детей с полицитемией, что отличает этих детей от детей других обследованных групп, закономерно и достоверно чаще в этой группе замечено снижение шагового рефлекса и рефлекса опоры. В данной группе лишь в единичных случаях выявлено изменение общей активности (тремор подбородка в покое) и очаговая неврологическая симптоматика (асимметрия носогубных складок). Значительные изменения мышечного тонуса нашли отражение также и в оценке с помощью шкалы L.M.S.Dubowitz и соавт.: у детей с полицитемией определено снижение мышечного тонуса по каждому из показателей в среднем у половины детей, достоверно чаще отмечено снижение тонуса ног, ослабление тракции рук и увеличение подколенного угла, чем в других группах.
   Наиболее распространенными визуальным паттернами у новорожденных с гипербилирубинемией являются вспышки q-волн и синхронизация, при этом синхронизация чаще встречается у детей с постгеморрагической гипербилирубинемией, чем у детей с гипербилирубинемией женского молока и контрольной группы. Дезорганизованная ЭЭГ отмечалась достоверно чаще у новорожденных с ГБН, чем у детей контрольной группы. Средние показатели кросскорреляций амплитудных значений в проекциях F1F2 в группе II достоверно ниже, чем в группе детей низкого риска. Сопоставление качественных параметров показало, что нормальный паттерн распределения кросскорреляционных отношений в зонах F1F2 чаще встречается у детей с полицитемией, паттерн низких кросскорреляционных отношений - в группе детей с ГБН. Анализ периодограмм продемонстировал, что наиболее распространенным вариантом девиации было повышение выявляемости b-активности при снижении d-активности фактически во всех группах обследования. У детей I группы определен своеобразный паттерн частотной активности - снижение d-активности (c2 = 15.162; p = = 0.0001), что фактически не отмечено в других группах новорожденных. Особенностью вероятности переходов из ритма в ритм у детей с гипербилирубинемиями стал высокий диапазон количества переходов. Увеличение количества переходов из ритма в ритм в правой теменной области (P4) отмечено у детей III и IV групп. У детей IV группы зарегистрировано достоверное повышение числа переходов в левой затылочной области по сравнению с детьми контрольной группы, а также в правой височной области (T4) - по сравнению с новорожденными других групп.
   Клинико-электроэнцефалографические сопоставления позволили установить, что выраженность желтухи по Kramer коррелирует с синхронизацией на ЭЭГ (r = 0.367; p = 0.008), а также со снижением количества переходов из ритма в ритм по Сороко-Бекшаеву (r = - 0.305; p = 0.03). Нарастание дезорганизации на ЭЭГ связано со снижением мышечного тонуса по Профилю угнетения-раздражения (r = - 0.418; p = 0.03), а характер кросскорреляций амплитудных значений ЭЭГ и величина кросскорреляций в отведениях F1F2 c cостоянием мышечного тонуса по субшкале позы шкалы L.M.S.Dubowitz и соавт. (r = - 0.408; p = 0.038; r = 0.392; p = 0.048).
   Таким образом, для детей с ГН характерны типичные неврологические отклонения (мышечная гипотония и снижение рефлексов, новорожденных, обусловленных состоянием мышечного тонуса), а также особенности в зависимости от генеза заболевания (очаговая симптоматика при ГН вследствие рассасывания кровоизлияний и более выраженная мышечная гипотония при полицитемии), что ассоциировано с полиморфными изменениями биоэлектрогенеза мозга.