>НАУКА>КОНФЕРЕНЦИЯ ПАМЯТИ ЦЫБУЛЬКИНА>МАТЕРИАЛЫ

В.А. Любименко, К.Д. Горелик, Ю.В. Горелик
ДГБ № 1, Санкт-Петербург, Россия

   Парентеральным питанием называется внутривенное введение аминокислот, углеводов, жиров совместно с микроэлементами и витаминами. Парентеральное питание является одним из важнейших компонентов в лечении и выхаживании новорожденных с крайне низкой массой тела, а так же детей с хирургической патологией.
   Во всем мире возросло понимание крайне отрицательной роли голодания в неонатальном периоде, так как без всякого сомнения развитие нервной системы подвержено влиянию голодных кризов..
   Какие же цели преследовались нами начиная исследования ППП, с начала считалось что оно показано в тех случаях, когда питание через ЖКТ а) невозможно б) неадекватно или даже опасно (хроническая спаечная непроходимость, перитониальный сепсис, кишечные свищи, синдром короткой кишки и т.д.). Т.е. Практически весь спектр хирургической патологии связанный с заболева-нием ЖКТ .
   Но с течением времени показания для ППП стали постепенно расширятся - в частности особое внимание стало уделяться недоношенным детям.
   В последнее время в связи с резким скачком в развитии реанимационных технологий у нас появилась возможность выхаживать глубоко недоношенных детей с массой тела менее 1000 грамм. И несмотря на всю многогранность проблем, связанных с лечением этой группы детей, таких как респираторная под-держка, компенсация сурфактант дефицита, стабилизация гемодинамических показателей, основной проблемой остается вскармливание этих детей.
   В своей работе мы разделяли детей на группы с соматической и хирургической патологией, в свою очередь для каждой из этих групп характерны свои виды патологии требующие ПП и ЭП. В результате чего мы получили обилие громоздких схем и алгоритмов.
   Поэтому рассмотрев все случаи когда необходимо начать ПП, мы пришли к выводу, что необходимо создать стандартную систему ПП, систему которая будет подходить как детям с соматической патологией так и детям с хирургической патологией ЖКТ.
   Другими словами создать оптимизацию ПП и ЭП в неотложной неонатологии.
   Позвольте остановиться на стандартных показаниях для проведения парентерального питания.
   Недоношенные новорожденные с массой тела менее 1500 гр., у которых сочетание энтеральной поддержки и инфузионной терапии не достигает 90 Ккал/кг
   То есть практически всегда это начало на 3-4 сутки жизни.
   Все новорожденные которые к концу 1-ой недели жизни суммарно энтерально и плюс инфузионная терапия не получают 80-90 Ккал/кг/сут.
   Мы проводили длительные исследования и наблюдения в двух группах детей ,детей с соматической и хирургической патологией .И учитывая наш опыт и обобщив опыт коллег Из стран Европы и США ,мы пришли к выводу, что кон-цепция раннего энтерального питания в группе детей с соматической патологией ,с массой тела менее 1000 гр., должна быть подвергнута значительной коррекции. На нашем отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных ДГБ № 1 были разработаны наиболее адекватные схемы подхода и принципы питательной поддержки, а так же выбраны препараты и смеси.
   Теперь позвольте привести наш протокол парентерального питания.
   1. Глюкоза, мы начинаем с 10 гр/кг/сут с последующим увеличением на 2гр/кг/сут. Процент глюкозы вы выбираете исходя из того объема жидкостной терапии которого требует ваш пациент. И в зависимости от выбранного вами процента вы используете тот или иной венозный доступ, (в периферическую вену мах - 12,5% глюкоза). Максимально к шестому дню мы достигаем 20 гр/кг/сут ,что эквивалентно 80 Ккал/кг/сут.
   Обязательный контроль осуществляется по определению уровня глюкозы в крови 2 раза в сутки. В случае повышения уровня глюкозы , коррекция инсулином от 0,25 до 0,5 Ед/кг.
   2 . Аминокислоты, наиболее адекватным препаратом для проведения ППП мы считаем препарат «Aminoplasmal- E 10%» фирмы B. Braun. Начинаем с 0,5 гр/кг/сут и ежедневно увеличиваем на 0,5 гр/кг/сут и доводим дозу до 3,5 гр/кг/сут.
   Особо хочется отметить что соотношение между белковыми и небелковыми калориями должно быть примерно 1/10. Так как при нарушении соотношений аминокислоты идут не белково-синтетическим путем, а идут на процесс глюконеогенеза с образованием мочевины .
   Обязательный контроль осуществляется определением общего белка, остаточного азота, КЩР, мочевины, АЛТ, АСТ, биллирубина.
   2. Липиды, Также мы считаем, что препарат « Lipofundin MCT/LST 10%» является в данном случае наиболее адекватным. Но начинаем его применение только после проверки тестов уровня трансаминаз, биллирубина, уровня триглицеридов.
   Начинаем с дозы 0,5 гр/кг/сут., и доводим дозу до 3 гр/кг/сут.
   Для чего важно понимание триглицеридов: 1) При высоком содержании жирных кислот в плазме, соответственно повышается их поглощение печенью и как следствие усиление синтеза триглициридов совместно с окислением жирных кислот, что в свою очередь приводит к кетоацидозу. Другими словами повышение уровня триглициридов более 150 мг/дл является маркером начала процесса кетоацидоза. Норма в крови 0,86 ммоль/л.
    2) Расщепляясь триглицериды дают глицерин и жирные кислоты, которые в сочетании с холином, неорганическим фосфатом образуют фосфолипиды. Если фосфатов или холина мало (что очень вероятно при ППП то нейтральный жир откладывается в печени приводя к жировой инфильтрации, и затем без должной коррекции и к жировой дистрофии.
   Контроль осуществляется определением уровня АЛТ, АСТ, триглицеридов.
   Витамины и микроэлементы начинают применять с первых дней ППП.
   Таким образом к концу первой недели жизни, действуя по нашему протоколу ребенок получает полноценное, сбалансированное ППП в течении 2-х недель жизни.
   В динамике учитывая состояние больного на второй неделе жизни ребенок начинает получать ЗЭП . Но это не является энтеральным питанием в полном смысле этого слова. Это питательная поддержка, используемая для стимуляции кишечника, так называемый «nutrition support».Лучше всего использовать смесь безлактозную, гипоаллергенную, полуэлементную (Альфаре компании Nestle).
   Ребенок получает смесь дозированно через инфузатор. Далее идет постепенное увеличение смеси с одновременным пошаговым снижением ПП в обратном порядке.
   Что касается детей с хирургической патологией, то условно дети, нуждающиеся в ПП и ЭЗП, разделены на 3 группы:
   1) Пациенты с атрезией пищевода и различными видами врожденной кишечной непроходимости. В этой группе, как правило, нет необходимости в длительном ПП, которое обычно проводится 5-10 сут., а на фоне продолжительного ПП на 3-7 сутки послеоперационного периода назначается ЭЗП.
   2) Ко второй группе отнесены дети с нарушением перистальтики кишечника (гастрошизис, омфалоцеле, диафрагмальная грыжа), у которых очень важно постепенно и очень медленно увеличивать энтеральную нагрузку, используя комбинацию ПП и ЭЗП с применением легко усваиваемых смесей. У пациентов этой группы ППП проводится 2-2,5 недели - этот период является подготовительным перед назначением зондового питания.
   3) В третью группу вошли пациенты, у которых в результате обширной резекции кишечника сформировался синдром «короткой кишки» - это новорожденные с синдромом Ледда, некротическим энтероколитом. Для детей этой группы весьма важную роль играет длительно проводимое (порой до 6-ти ме-сяцев и более) сбалансированное ППП с оптимальным подбором питательных смесей таким образом, чтобы эти смеси по своим характеристикам (энергетическая ценность, осмолярность и др.) максимально усваивалась именно в том отделе кишки, который у данного ребенка остался после резекции. В нашей клинике разработаны следующие критерии для проведения ППП:
   1) ППП необходимо назначать в ранние сроки после хирургического лечения (3-5 сутки)
   2) Перед назначением ППП необходимо добиться полной
 стабилизации состояния больного, а именно:
 коррекции метаболических нарушений и КОС;
 стабилизации гемодинамики.
   Кроме того, ППП назначается лишь после отмены планового наркотиеского обезболивания.
   Во всех трех группах детей ППП проводится по тому же протоколу, что и в группе соматических детей. Таким образом, подводя итог, мы можем четко сказать, что, используя данную методику, используя наш стандартизированный подход мы добились как снижения летальности, но что еще более важно нам удалось улучшить качество жизни наших маленьких пациентов.