ЧАСТОТА КАНДИДЕМИИ У ГЛУБОКОНЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ

Колбин А.С., Шабалов Н.П., Попов С.Д., Любименко В.А., Городецкий В.А., Климко Н.Н.
Государственная Педиатрическая Медицинская Академия
Детская городская больница № 1
Медицинская Академия Последипломного Образования
Санкт-Петербург, Россия

   В последнее время отмечается рост этиологической роли грибов Candida spp. в структуре генерализованных инфекций у недоношенных новорожденных. Так, частота кандидемии составляет от 3% до 9%. По мнению ряда авторов, кандидемия у данной категории пациентов чаще регистрируется в структуре острого диссеминированного кандидоза (ОДК). Согласно данным мета анализа 34 исследований посвященных анализу кандидемии у новорожденных, основ-ными повреждающимися органами были головной мозг (частота до 23%), глаза (до 17%), почки (до 14%) и сердце (до 13%). У недоношенных новорожденных, генерализованные формы кандидоза является непосредственной причиной смерти в 25-60% случаев. Исследований по кандидемии и ОДК у недоношенных новорожденных в России недостаточно, что и послужило целью настоящего исследования.
   Задачи. 1. определить частоту кандидемии у недоношенных новорожденных; 2.выявить наиболее часто поражающиеся органы-мишени при фунгемии.
   Пациенты. Ретроспективно были проанализированы истории болезней 218 новорожденных со сроком гестации менее 32 недель (в том числе 60 протоколов вскрытия), которые получали лечение в неонатальном центре детской городской больнице №1 Санкт-Петербурга в течение 1999 - 2002 гг.

    Таблица 1. Демографические и клинические параметры анализированных пациентов

Параметры	Пациенты (n=218)
вес при рождении – грамм (медиана)	353 – 1500 (1260)
возраст при поступлении на отделение – сутки (медиана)	первые часы жизни - 48 часов (первые сутки)
гестационный возраст – неделя (медиана)	21 – 32 (29)
пол – мальчики (%)	56%
паритет - (медиана)	1 – 3 (2)
роды - по счету (медиана)	1 – 3 (1)

   Как видно из представленных данных, пациенты поступали на отделение интенсивной терапии в первые сутки жизни. Средний гестационный возраст составил 29 недель, а средняя масса тела – 1260 грамм. Основным клиническим диагнозом, с которым анализируемые нами пациенты наблюдались на отделение интенсивной терапии, было тяжелое постгипоксическое поражение центральной нервной системы (ЦНС) – у 33% новорожденных, а основным сопутствующим - глубокая незрелость (46%).
   Методы исследования. По дизайну настоящее исследование было не экспериментальным; по соотношению времени изучения интересующих явлений к моменту их развития – ретроспективным. Для постановки диагноза кандидемии использовали клинические и лабораторные критерии, предлагаемые Интернациональным Консенсусом по диагностики инвазивных микозов у иммуноскомпрометированных больных (2002). Микробиологическими критериями являлись: положительные результаты цитологического исследования или прямой микроскопии с обнаружением элементов дрожжей в крови; выделение Candida при посевах крови. Под фунгемией нами понималась культура крови с выделением Candida у пациентов с соответствующими клинико-лабораторными признаками инфекционного процесса, связанного с данным возбудителем. Инфекцию глубоких тканей диагностировали, когда при гисто - или цитопатологическом исследование были обнаружены клетки Candida в биоптатах или аспиратах. Острый диссеминированный кандидоз (ОДК) - фунгемия в сочетании с культуральными или гистологическими признаками поражения глубоких тканей.
   Результаты. В общей группе недоношенных новорожденных (218 больных) фунгемия была диагностирована у 11 пациентов, что составило 5%. Из 11 недоношенных новорожденных с доказанным инвазивном кандидозом, который был классифицирован как фунгемия с инфекцией глубоких тканей, 10 пациентов умерли. Как видно из представленных в таблице №2 данных, при настоящем исследовании у всех больных кандидемия была в структуре ОДК. Чаще органами “мишенями” были легкие и толстый кишечник, а затем - головной мозг, миокард, печень и почки. Редко - селезенка и пупочная вена. При патологоанатомическом исследование, выраженность изменений поражения пищеварительного тракта, обусловленных Candida spp., варьировала от поверхностных эрозий до глубоких язв и некрозов. У части недоношенных новорожденных имело место прорастание псевдомицелия в слизистый, подслизистый, мышечный и серозный слои. Отмечалось врастание грибов в стенку мелких сосудов, а в отдельных случаях - их размножение. Идентификация возбудителей выделенных из крови показала, что в 100% определялась C.albicans. Дрожжи высевались из крови в среднем на 30 день (диапазон от 17 до 60 дня), пребывания пациента в условиях реанимации новорожденных.

   Таблица 2. Характеристика обследованных больных (n=11)

Кандидемия и орган поражения	Количество пациентов (%)
легкие	6 (54)
толстая кишечника	6 (54)
головной мозг	5 (45)
печень	5 (45)
почки	5 (45)
сердце	5 (45)
тонкая кишка	4 (36)
брюшная полость	4 (36)
трахея	3 (27)
мочевой пузырь	3 (27)
кожа	2 (18)
желудок	2 (18)
селезенка	1 (9)
пупочная вена	1 (9)

Выводы и рекомендации. Таким образом, частота кандидемии у недоношенных новорожденных составляет 5%. У всех пациентов фунгемия была в структуре острого диссеминированного кандидоза. Учитывая высокую летальность при кандидемии и ОДК, у недоношенных новорожденных необходима профилактика инвазивного кандидоза системными антимикотиками. Согласно данным двух мета анализов, проведенных в начале 2000-х годов, препаратом выбора является флуконазол, вводимой в дозе 3 или 6 мг/кг/сутки. При этом, в первые две недели жизни, препарат следует вводить внутривенно каждые 72 часа; с третьей по четвертую недели – каждые 48 часов; с пятой недели – каждые сутки.