>НАУКА>КОНФЕРЕНЦИЯ ПАМЯТИ ЦЫБУЛЬКИНА>МАТЕРИАЛЫ

Кирилочев О.К., Нургалиев Р.И., Хазанов С.Н., Нураденова Г.Р., Морозов В.В.
Астраханская государственная медицинская академия,
Астрахань, Россия
Детская городская больница №1 (для новорожденных)

   В отечественной, да и зарубежной неонатологии проблемы, связанные с появлением «второй», ятрогенной болезни принято обходить молчанием. Ятрогения – это любое новое побочное заболевание, связанное с действиями врача, независимо от того, правильными или неправильными эти действия были. При возникновении ятрогений возможно и осуществлялись адекватные, правильно проведенные мероприятия, но особенности индивидуальной реактивности ребенка были таковы, что это способствовало осложнению. Следовательно, невозможно никакими способами смоделировать все методы интенсивной терапии, а значит необходимо выявлять и анализировать все издержки интенсивной терапии.
   Цель работы: изучить возможные побочные явления при проведении интенсивной терапии у новорожденных за 19 лет работы отделения реанимации.
   Под нашим наблюдением находилось 5 новорожденных с синдромом верхней полой вены в результате катетеризации подключичной вены. Симптоматика этого синдрома заключалась в появлении отечности верхней половины туловища, лица, головы. У 1 ребенка симптоматика отсутствовала, и заболевание при жизни не было диагностировано. В остальных случаях диагноз синдрома верхней полой вены был поставлен в 1, 2, 5, 13 сутки от возникновения первых симптомов, что было связано с маскировкой симптомами основного заболевания, изредка с недостаточной настороженностью в отношении этого синдрома при проведении катетеризации подключичной вены.
   После возникновения тромбоза верхней полой вены следующим звеном патогенеза явился септический тромбофлебит, т.е. у всех новорожденных происходило инфицирование тромба на 5-12 день от катетеризации. Источником инфицирования была сопутствующая эндогенная или экзогенная бактериемия. При этом наиболее частым возбудителем оказался эпидермальный стафилококк. Известно, что гнойный флебит центральной вены – это эквивалент сепсиса, и в дальнейшем у детей происходило метастазирование с появлением новых гнойных очагов из-за гнойного расплавления тромба и его кумуляции. Следует отметить, что «легочный фильтр» в известной мере «смягчил» удар и поражались в основном правые отделы сердца и трехстворчатый клапан с развитием септического эндокардита (у 4-х детей). Метастатические поражения легких, почек в нашем наблюдении не отмечались. Для септического тромбофлебита как эквивалента сепсиса были характерны диффузно-дистрофические изменения паренхиматозных органов, прежде всего миокарда, печени, почек, гиперплазия селезенки («септическая селезенка»), лимфоузлов, которые выявлялись на секции.
   Проанализировав эти наблюдения, мы убедились, что катетеризация подключичной вены может привести к развитию взаимно отягощающих заболеваний: синдрома верхней полой вены – септического тромбофлебита – сепсиса. Однако, при тщательном наблюдении «хронически катетеризированных» больных преимущества этого сосудистого доступа превышают риск осложнений.
   Под нашим наблюдением находился 1 новорожденный ребенок, которому проводилась катетеризация пупочной вены, закончившаяся развитием пупочного сепсиса. В его пользу свидетельствовало то, что первичный септический очаг локализовался только в пупочной вене и из области пупочного кольца смещается в область ворот печени и внутрипеченочные сосуды. Наше внимание заслужило это наблюдение в связи с тем, что заболевание протекало в молниеносной форме. Катетеризация у доношенного ребенка была проведена в 1-е сутки жизни в родильном доме, на 3-и сутки отмечено катастрофическое ухудшение состояния с развитием ДВС-синдрома, гиповолемии, шока с летальным исходом на 5 сутки жизни.
   На наш взгляд показанием для катетеризации пупочной вены у новорожденного могут быть только два – для проведения заменного переливания крови при гемолитической болезни новорожденных и для противошоковых мероприятий при тяжелой асфиксии. При этом важным условием должен быть срок нахождения катетера в пупочной вене – не более 48 часов.
   Под нашим наблюдением находилось 15 новорожденных с бронхолегочной дисплазией (из них 12 - недоношенных), которым проводилась искусственная вентиляция легких (ИВЛ) в течение от 12 до 72 суток. Показанием для ИВЛ была дыхательная недостаточность, обусловленная врожденной пневмонией, аспирацией мекония, сепсисом, внутричерепным кровоизлияниям. Механическая вентиляция легких, токсическое действие кислорода вызвало множество отрицательных эффектов, которые привели к бронхолегочной дисплазии. Все новорожденные получили общепринятые методы терапии с включением бронходилататоров, мочегонных, стероидов и ИВЛ. Однако, учитывая широкую вариабельность причин бронхолегочной дисплазии у новорожденных, необходима дальнейшая оценка различных подходов в терапии этого заболевания.
   Еще одной проблемой, связанной с интенсивной терапией и реанимацией, является нозокомиальная инфекция. При обследовании 26 новорожденных детей в динамике проведения ИВЛ у большинства из них выявлена смена флоры в трахеальных аспиратах. Колонизация нового возбудителя в дыхательных путях ребенка не зависела от генеза дыхательной недостаточности, которая была основанием для провидения ИВЛ, и сроков гестации. Постоянный мониторинг за эволюцией возбудителей в отделениях реанимации и интенсивной терапии позволит проводить соответствующие противоэпидемические мероприятия и целенаправленную антибиотикотерапию.
   Таким образом, появление и рост побочных осложнений интенсивной терапии новорожденных до некоторой степени отражает цену, которую мы, а вернее новорожденный платит за научный прогресс. Совершенствование реаниматологов, неонатологов должно сопровождаться выявлением, анализом побочных проявлений интенсивной терапии. Внедрение новых методов, использование прежних традиционных методик диагностики и лечения должно происходить гласно, со скурпулезной оценкой не только пользы, но и вреда, так как любая терапия хороша настолько, насколько больной новорожденный этого заслуживает.