ОСОБЕННОСТИ РЕАКЦИИ БЕЛОЙ КРОВИ И СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ РАЗЛИЧНЫЕ ФОРМЫ НЕОНАТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ (ПО ДАННЫМ КАТАМНЕЗА)

Иванов Д.О., К.Ф. Исламова К.Ф., Чистякова В.Ю.
Кафедра педиатрии ФПК и ПП, СПбГПМА, Санкт-Петербург

   Задачи: 1) Выявить особенности реакции лейкоцитов крови новорожденных с различными формами неонатальной патологии.
   2) Оценить влияние срока гестации на реакцию белой крови в группе детей, перенесших неонатальную пневмонию.
   3) Оценить особенности реакции белой крови детей на инфекционные заболевания, перенесенные в течение 8-ми лет жизни.
   4) Сопоставить особенности реакции белой крови с наличием хронических очагов инфекции и процентом часто и длительно болеющих детей (ЧДБД).
   5) Оценить состояние системы гемостаза в возрасте 8 лет.
   Материалы и методы. Обследовано 60 детей 8-ми летнего возраста, перенесших тяжелую неонатальную патологию и находившихся в 1994 году на отделение реанимации и интенсивной терапии Детской Городской Больницы (ДГБ) №1.
   В зависимости от формы неонатальной патологии выделено 4 группы детей:
   1 группа – дети, перенесшие неонатальный сепсис - 7 человек,
   2 группа – дети, перенесшие пневмонию - 25 человек, из них 11 доношенных и 14 недоношенных со сроком гестации при рождении 31-36 нед.,
   3 группа – дети, имевшие инфекции другой локализации (желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей, отит, омфалит) - 8 человек,
   4 группа – дети, перенесшие сочетанную гипоксию – 21 ребенок.
   Проводилась оценка клинических анализов крови по историям болезней ДГБ №1 и амбулаторным картам поликлиник. Части детей осуществлялось исследование клинического анализа крови в возрасте 8 лет на гематологическом анализаторе фирмы La Roсhe (Франция). Исследование системы гемостаза, включавшее: клинический анализ крови, длительность кровотечения из мочки уха, коагулограмму (оценка 8 параметров) и оценка динамической функции тромбоцитов (с малыми и оптимальными дозами АДФ, ристомицином и коллагеном), было произведено 28 детям. Дети осмотрены педиатром и гематологом.
   Результаты. Анализ реакции белой крови у детей различных групп (как в неонатальном периоде, так и в динамике 8-ми лет жизни) позволил выявить 2 варианта реакции белой крови, которые были обозначены как гипоэргический и нормоэргический варианты.
   В неонатальном периоде сопоставлялись динамика инфекционного процесса и динамика белой крови, при этом учитывались колебания лейкоцитов, связанные с сутками жизни, и они сравнивались с нормативами здоровых новорожденных соответствующего дня жизни.
   В динамике 8-ми лет жизни сопоставлялись клинические анализы крови, полученные на фоне здоровья и клинические анализы крови на фоне острой бактериальной инфекции; кроме того, учитывались возрастные нормативы количества лейкоцитов. Общее количество лейкоцитов вне инфекции колебалось от 4 тыс. до 10 тыс.
   Критерии гипоэргической реакции белой крови в неонатальном периоде следующие:
   1. Общее количество лейкоцитов 3,9-14,0 тыс. (что ниже средних значений, характерных для здоровых новорожденных соответствующего дня жизни).
   2. Отсутствие нейтрофилеза с регенеративным сдвигом или нейтропения.
   3. Эозинофилия или анэозинифилия.
   Особенностью ядерного сдвига в неонатальном периоде при гипоэргической реакции крови являлось отсутствие ряда промежуточных форм нейтрофилов (а именно, не было юных и палочкоядерных форм при наличии промиелоцитов и/или миелоцитов при нормальном или сниженном количестве нейтрофилов).
   Критериями гипоэргической реакции белой крови в более старшем возрасте являлись:
   1. Общее количество лейкоцитов на фоне острой бактериальной инфекции от 3,5 до 7,0 тыс., что не превышало средних значений количества лейкоцитов у этих детей вне инфекции.
   2. Отсутствие нейтрофилеза с регенеративным или нейтропения на фоне острой бактериальной инфекции.
   3. Эозинопения или анэозинофилия на фоне острой бактериальной инфекции.
   Частота встречаемости гипоэргического и нормэргического вариантов в группах с разными формами неонатальной патологии была различной.
   Частота гипоэргического варианта реакции белой крови в неонатальном периоде и в возрасте 8 лет.

Возраст	Группа 1	Группа 2		Группа 3	Группа 4
Возраст	Группа 1	доношенные	недоношенные	Группа 3	Группа 4
Новорожденные	9,5%	0%	14%	12,5%	28,5%
8 лет	14,5%	20%	40%	25%	28,5%

   Недоношенные 2-й группы и дети 3-й группы, имевшие гипоэргическую реакцию в неонатальном периоде, сохранили ее и к 8-ми годам, дети из группы сепсиса – только в половине случаев. В 4-й группе дети с гипоэргической реакцией не имели ее в неонатальном периоде.
   Нами анализировалась частота хронических очагов инфекции и процент ЧДБД при гипоэргическом и нормоэргическом варианте реакции белой крови в 8 лет.
   В 1-й группе хронические очаги инфекции отмечены у 50% детей с гипоэргическим вариантом, что в 2,5 раза чаще, чем при нормоэргическом. Во 2-й группе хронические очаги инфекции встречаются в 4 раза чаще среди доношенных и в 2 раза чаще среди недоношенных детей с гипоэргическим вариантом реакции крови по сравнению с нормоэргическим. В 3-й группе 50% детей с гипоэргической реакцией крови имеют хронические очаги инфекции, что в 3 раза чаще, чем среди детей с нормоэргической реакцией. Что касается детей 4-й группы, то хронические очаги инфекции чаще отмечались при нормоэргической реакции.
   Анализ процента ЧДБД при гипоэргическом варианте в сравнении с нормоэргическим показал, что в 1-й группе и среди доношенных 2-й группы процент ЧДБД в несколько раз выше при гипоэргическом варианте и составляет 50%. Среди недоношенных 2-й группы и среди детей 3-й группы ЧДБД встречались только при гипоэргическом варианте и составили 20% и 16% соответственно. Что касается 4-й группы, то ЧДБД встречались только при нормоэргическом варианте, что составило 20%.
   При исследовании системы гемостаза в возрасте 8 лет было выявлено, что у 70% из обследованных детей имеются признаки нарушения системы гемостаза по микроциркуляторном у типу, сочетающиеся с изменениями показателей коагулограммы и агрегатограммы, носящие у 40% наследственный характер, по данным семейного анамнеза. Наиболее вероятным являются изменения типа тромбоцитопатии и болезни Виллебранда.
   Обращает на себя внимание тот факт, что у половины детей, переболевших в неонатальный период пневмонией, и имеющих нарушение в системе гемостаза сохранялась нормоэргическая реакция белой крови. В то время как 1 ребенок, перенесший сепсис и имеющий наследственную тромбоцитопатию высвобождения, имел гипоэргический вариант реакции белой крови. Нельзя исключить, что сочетание «нормоэргическая реакция + патология тромбоцитов» является прогностически более благоприятной, чем сочетание «гипоэргическая реакция + патология тромбоцитов». Данное наблюдение требует дальнейшего исследования.

   Распределение патологии системы гемостаза в зависимости от групп:

	Гемостазиологически здоровы	Тромбоцитопатия	Болезнь Виллебранда
Группа 2 (n=11)	0%	63,6%	36,4%
Группа 3 (n=4)	25%	25%	50%
Группа 4 (n=12)	41,6%	41,6%	16,8%

   Заключение.
   1. Выделено 2 варианта реакции белой крови: нормоэргический и гипоэргический.
   2. Катамнестическое обследование выявило увеличение частоты гипоэргического варианта.
   3. Недоношенные дети 2-й группы и дети 3-й группы, имевшие в неонатальном периоде гипоэргическую реакцию, сохранили ее в течение всей последующей жизни. Дети из группы сепсиса – только в половине случаев.
   4. Недоношенные дети чаще проявляют гипоэргическую реакцию.
   5. Гипоэргический вариант чаще сочетается с хроническими очагами инфекции и более высоким процентом ЧДБД.
   6. Гипоэргическая реакция белой крови, по-нашему мнению, связана с длительным антенатальным страданием в виде внутриутробной гипоксии, с тяжестью патологии, перенесенной в неонатальном периоде. Нельзя исключить участие наследственных факторов.
   7. Основываясь на данных клинико-лабораторного исследования, у 70% детей из числа имевших, тяжелую неонатальную патологию, обнаружены нарушения в системе гемостаза носящие, скорее всего, наследственный характер, на что указывают данные семейного анамнеза. Наиболее вероятными представляются изменения типа тромбоцитопатии и болезни Виллебранда.
   8. Все дети, перенесшие пневмонию, имеют нарушения в системе гемостаза. У 50% детей это сочеталось с нормоэргической реакцией белой крови, что, вероятно, прогностически более благоприятно.