ВОЗМОЖНОСТИ ПОЛИСОМНОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ НАРУШЕНИЙ ДЫХАНИЯ У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

Добродеева И.В., Петрова Н.А.
Санкт-Петербург

   Актуальность: Одним из опасных аспектов сочетанной незрелости дыхательной и нервной систем у недоношенных детей является рецидивирующее апноэ. У доношенных детей апноэ всегда связано с серьезными заболеваниями. По литературным данным частота развития приступов апноэ недоношенных со сроком гестации 34-35 нед. составляет 7%, менее34 нед. –25%, а при сроке гестации менее 30 нед. апноэ выявляется у большинства детей.
   Выделяют 3 вида апноэ: центрального, обструктивного и смешанного генеза.
   Центральное апноэ - в конце вдоха одновременно исчезают дыхательные движения и прекращается поток воздуха.
   Обструктивное апноэ - нарушается проходимость дыхательных путей на вдохе, но сохраняются движения грудной клетки.
   Смешанное апноэ - нарушения проходимости дыхательных путей сочетаются с периодами дыхательных движений и периодами их отсутствия.
   Клинически удается выявить только длительные апноэ со значительной десатурацией и брадикардией. Частые апноэ, но не сопровождающееся резким снижением сатурации нередко остаются не распознанными и такие дети могут не получать соответствующего лечения, испытывая при этом часто повторяю-щиеся эпизоды гипоксии. Кроме того, существуют некоторые виды апноэ, как например, рефлюкс ассоциированные, при которых стандартно проводимая терапия неэффективна.
   Дифференциальная диагностика различных форм апноэ (центральных, обструктивных и смешанных) только клинически - мало выполнимая задача.
   Исходя из этого были сформулированы цели и задачи исследования.
   Цель: Изучение различных форм нарушения дыхания у недоношенных детей.
   Задачи:
   1. Оценить частоту нарушений дыхания у недоношенных детей.
   2. Изучить структуру различных форм апноэ в зависимости от гестационного возраста.
   3. Оценить проводимую терапию.
   Материалы и методы: Для исследования структуры сна и диагностики различных форм нарушения дыхания во сне и других ассоциированных с ним патологических феноменов в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных и детей раннего возраста проводится полисомнографическое исследование. Мы используем прибор COMPUMEDICS SLEEP PTY LTD. Австралия.
   Полисомнография представляет собой синхронную запись различных физиологических параметров во время сна: электроэнцефалографию, элекроокулографию, электрокардиографию, респираторной активности, насыщение крови кислородом, движений конечностей. Дифференцировка стадий сна проводится на основание ЭЭГ и ЭОГ, для дифференцировки центральных и обструктивных апноэ необходим анализ потока воздуха через нос и рот и дыхательных движений. ЭКГ проводится для оценки ритма сердца и вариабельности сердечных сокращений.
   Лабораторные методы: определение КОС (рН, ВЕ, рО2, рСО2), электролитный состав крови (Nа, Са, К), общий клинический анализ крови, биохимический анализ крови (глюкоза).
   Полученные результаты: На отделении реанимации и интенсивной терапии детей раннего возраста ДГБ №1 методом полисомнографического исследования обследовано 32 ребенка сроком гестации от 26 до 33 недель и массой тела при рождении от 900 до 1840 гр. По сроку гестации дети были распределены следующим образом (см. таб 1):

Срок гестации (нед)	Количество детей n	Дети с апноэ		Дети без нарушений дыхания		Средняя масса тела М ± m	ЗВУР
Срок гестации (нед)	Количество детей n	n	% от общего числа	n	% от общего числа	Средняя масса тела М ± m	ЗВУР
26-28	14	12	85,7%	2	14,3%	1041 ± 60,73	0
29-30	7	3	42,8%	4	57,2%	1494 ± 61,56	0
31	5	2	40%	3	60%	1469 ± 50,93	2
32-33	6	3	33%	3	67%	1565 ± 101,44	1

   После первичного полисомнографического исследования дети были разделены на 2 группы:
   1-дети с зарегестрированными апноэ
   2-дети без нарушений дыхания (контрольная группа)
   Сроки появления и окончания эпизодов апноэ зафиксированных клинически в зависимости от срока гестации представлены в таблице:

Срок гестации (нед)	Количество детей	Время появления апноэ (дн.)	Время появления апноэ (р.с.)*	Время исчезновения апноэ (дн.)	Время исчезновения апноэ (р.с.)
26	1	9	27	51	34
27-28	13	9.4	28-29	32.5	31-32
29-30	7	10.4	30-31	21.4	32-33
31	5	14	33	28	35
32-33	6	9	33-34	16	34

    *р.с.- постконцептуальный возраст.
   У трех детей из 1 группы клинически не отмечалось нарушений дыхания и эпизоды апноэ были зарегестрированы только полисомнографически. В группе 2 эпизодов апноэ клинически не отмечалось или они быстро прекратились (в среднем на 13 с.ж.)
   Распределение детей по типу апноэ:

Срок гестации (нед.)	Кол-во детей (n)	Центральные и смешанные апноэ (n)	Обструктивные и смешанные апноэ (n)	Центральные и обструктивные апноэ (n)	Норма n
26	1	0	0	1	0
27-28	13	8	2	1	2
29-30	7	0	2	1	4
31	5	1	1	0	3
32	6	2	0	1	3

   Таким образом, при сроке гестации 27-28 нед. преобладают центральные и смешанные апноэ, у детей большего гестационого возраста 29-31 нед чаще выявлялись апноэ обструктивного характера. Аналогичные результаты получены при анализе характера апноэ в зависимости от постконцептуального возраста. В исследовании выявлено , что до 30 нед. постконцептуального возраста в структуре апноэ преобладают центральные и смешанные, свидетельствующие о незрелости дыхательной регуляции. С 32 по 33 нед в основном регистрируется обструктивный характер апноэ, что может быть связано с текущими легочными проблемами (постинтубационый трахеобронхит, пневмония). У одного ребенка с доказанным гастроэзофагеальным рефлюксом 2-3 ст. отмечались длительные апноэ обструктивного характера со средней продолжительностью 40 сек.
   В группе детей с апноэ (1) у 8 из 19 был зарегестрирован ОАП, потребовавший медикаментозного закрытия , что составило 42,1% , а в группе (2) только у 2 из 13 (15,3%). У двоих детей медикаментозная терапия оказалась не эффективной и ОАП был лигирован.
   По литературным данным, более чем у половины недоношенных новорожденных с гестационным возрастом до 30 нед. выявляют субэпендимальные и внутрижелудочковые кровоизлияния, которые могут манифестировать как повторяющиеся апноэ.

Степень ВЖК	Дети с апноэ (n)	Дети без нарушений дыхания (n)
ВЖК1, ПВЛ	4	1
ВЖК2, ПВЛ	2	4
ВЖК3, ПВЛ	3	1
ПВЛ	10	6
Норма	0	1

   Как видно из таблицы, в группе детей без нарушений дыхания у 5 детей отмечались значительные внутричерепные кровоизлияния (ВЖК 2-3 ст.), в то время как у половины детей с апноэ была диагностирована перивентрикулярная лейкомаляция. При образовании псевдокист в зонах ПВЛ анпоэ появились у детей, ранее не имевших нарушений дыхания.
   Анемия является наиболее частой причиной возникновения апноэ у недоно-шенных детей. Hb менее 145 гр\л в первые две недели жизни отмечалась практически у всех обследованных детей. Анемия , потребовавшая гемотрансфузии в первые 15 дн. жизни в (1) группе была у 10 детей (52,6%), во (2) группе таких детей было только 2 (16,6%).
   Лечение апноэ кофеином, по данным нашего исследования, было эффективным у 13 детей, однако у части из них эпизоды апноэ возобновились : 6 детей имели ухудшение состояния вследствие нарастания анемии, потребовавшей гемотрансфузии, и 2 ребенка переносили некротический энтероколит. Шесть детей были нечувствительны к лечению кофеином, трое из них имели апноэ обструктивного характера.

   Выводы:
   1. Частота выявления апноэ уменьшается с увеличением гестационного возраста.
   2. У детей со сроком гестации при рождении 27-28 нед. преобладают центральные и смешанные апноэ, у детей с большим сроком гестации при рождении полисомнографическая картина вариабельна.
   3. При отсутствии эффекта от кофеинотерапии нет резона более двух суток давать нагрузочную дозу кофеина.
   4. Дети, которые имели апноэ недоношенных на первом месяце жизни, остаются в группе риска по развитию вторичных апноэ на фоне анемии.
   5. Недоношенные дети без нарушений дыхания, но с угрозой некроза ПВЛ нуждаются в мониторировании частоты сердечных сокращений и сатурации так как находятся в группе риска по возникновению апноэ.