>БИБЛИОТЕКА > РАБОТЫ ПО НЕОНАТОЛОГИИ

ДГБ №17 Святого Николая г. С.-Петербурга, кафедра «анестезиологии–реаниматологии с курсом неотложной педиатрии ФУВ» СПбГПМА.

   В последнее десятилетие произошло значительное качественное улучшение помощи глубоко недоношенным детям в стационарах Санкт-Петербурга. Родившийся преждевременно ребенок получает специализированную помощь с первых минут жизни и в дальнейшем, в первые часы жизни, транспортируется в отделение реанимации новорожденных больницы. ДГБ 17 Святого Николая г. С-Петербурга, специализирована, на оказании помощи недоношенным детям и благодаря развитию технологий выхаживания детей с экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ) достигнуты результаты, близкие к зарубежным. Так, по данным реанимационного отделения ДГБ №17, летальность в группе детей с массой тела при рождении с 1000г до 1500 снизилась с 40% в 1995 году до 11,6% - в2000 году, среди детей до 1000 – с 55% до 26%).
   В то же время, именно эти дети с осложнениями периода новорожденности составляют основную группу риска для инвалидизации в детском возрасте. Это делает для нас актуальной проблему качества последующей жизни детей, потребовавших реанимационной помощи в период новорожденности. Известно, что в структуре причин детской инвалидности в Санкт-Петербурге преобладают болезни нервной системы и органов чувств (более 30%), психические расстройства (12%), болезни органов дыхания (7%). Общая частота нейросенсорных аномалий, включая ДЦП, гидроцефалию, микроцефалию, слепоту, глухоту и эпилепсию последовательно увеличиваются с уменьшением массы тела при рождении и приблизительно составляют: 20% для детей с массой тела при рождении менее 1000 г. . Частота слепоты этой группе детей составляет 5-6%, а глухоты-2-3% (1).
   По данным многочисленных зарубежных и отечественных работ известно, что на неврологический прогноз и качество будущей жизни в целом оказывают влияние различные факторы (1,2,3,4), среди которых выделяют биологические, медицинские и социальные.
   Среди медицинских аспектов, влияющих на прогноз недоношенного ребенка, следует в первую очередь выделить перинатальные поражения ЦНС.
   Наибольшая частота поражений ЦНС у недоношенных детей связана с гипоксически-ишемическими и геморрагическими повреждениями мозга, которым эти дети особенно подвержены в силу анатомо-физиологических особенностей:
   Среди перинатальных поражений мозга прогностически значимы перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ) и пери-интравентрикулярные кровоизлияния (ПИВК). Катамнестически неблагоприятными поражениями нервной системы являются внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) 3-4 степени и кистозная форма перивентрикулярной лейкомаляции (при ВЖК 3 степени частота инвалидизации составляет 45%, при ВЖК-4 –86%, при сочетании ВЖК и ПВЛ-78%)(5). Но даже легкая степень поражения головного мозга у недоношенных детей может привести к различным отклонениям в развитии ЦНС.
   По данным ДГБ 17, среди выживших детей с массой тела при рождении до 1500 и со сроком гестации до 32 недель частота ВЖК 3-4 степени составила 22%, а частота кистозной формы ПВЛ- 14%, причем основную группу в структуре ВЖК составили дети до 1000 (60% всех ВЖК 3-4 состоялось именно в этой популяции), что коррелирует с зарубежными данными. Частота всех геморрагических поражений ЦНС у детей до 1500 составила 63%.
   Серьезной причиной нарушения развития ребенка является повреждение основных анализаторов нервной системы - слухового и зрительного. По данным нашего стационара, частота тяжелой степени ретинопатии недоношенных (3стадия-5стадия), потребовавших проведения операции лазеркоагуляции сетчатки глаза, у детей с массой тела при рождении менее 1000 г. составила 45%. По данным исследования, проведенного в нашем стационаре, показано, что операция в начальной стадии развития ретинопатии (2-а-3-а ст.) позволяет снизить дальнейшее развитие болезни.
   Нарушение слуха (нейросенсорную тугоухость) выявить у глубоко-недоношенных детей возможно с помощью специальной аппаратуры. Раннее выявление, с последующей своевременной коррекцией позволяет существенно улучшить неврологический прогноз, речевое развитие, предотвратить нарушение письма. В нашей больнице проводится регистрация эмиссии с волоскового аппарата внутреннего уха, выявленные нарушения, регистрируются и за детьми ведется диспансерное наблюдение в сурдологическом центре. Это позволяет осуществить раннюю коррекцию тугоухости с помощью протезирования и введения обучающих программ (совместно с Центром раннего вмешательства).

   К дополнительным повреждающим факторам следует отнести условия пребывания ребенка в отделении интенсивной терапии. Существует вероятность световой и акустической травмы слухового и зрительного анализаторов вследствие действия таких факторов, как яркий свет и механические шумы от аппаратов ИВЛ, мониторов. При проверке уровня шума в отделении реанимации нашей больницы выявлено, что уровень шума в реанимационном зале достаточно высок (68 дб), внутри кувеза он ниже (65 дб), а в отделении 2-го этапа выхаживания практически тихо. Однако нет данных о конкретном повреждающем уровне шума для слухового анализатора недоношенного ребенка (в некоторых работах указан уровень в 100 дб и выше). Вредными воздействиями на ребенка обладают и болевые раздражители в виде различных манипуляций (забор крови, санация верхних дыхательных путей, катетеризация вен).
   Из сопутствующей патологии самой значимой для прогноза качества жизни является бронхолегочная дисплазия (БЛД), частота которой среди детей до 1000 по нашим данным составляет 18-22%. Эта патология существенно ухудшает неврологический прогноз (при аутопсии у больных БЛД обычными находками является снижение числа астроцитов в таламусе, бледном шаре, головке хвостатого ядра) (4). По зарубежным данным, среди детей до 1000 с БЛД 49% имели грубые неврологические отклонения, достоверно связанные с легочной патологией (1,2).
   Из числа используемых в неонатологии медикаментов, оказывающих повреждающее действие на развитие ЦНС, следует выделить дексаметазон, который широко используется для лечения и профилактики БЛД. В ряде современных зарубежных работ показано достоверное увеличение частоты неврологических нарушений у детей, получивших раннюю постнатальную терапию дексаметазоном (в первые три дня жизни) (6). Дети, получившие курс дексаметазона, имели более высокую частоту перивентрикулярной лейкомаляции, церебрального паралича и задержки развития. В экспериментах на животных показано, что даже антенатальное применение матерью кортикостероидов задерживает миелинизацию и уменьшает рост всех отделов мозга плода, а особенно гиппокампа. (7).
   Известно ототоксическое действие широко используемого в неонатальной практике антибиотика – гентамицина. В ряде работ показано повреждающее воздействие препарата на волосковые клетки слухового аппарата (1,8). В экспериментах на животных показано, что повышенная чувствительность слухового анализатора для патологического воздействия гентамицина имеет место на 8-23 день постнатальной жизни, в особый «критический» период, совпадающий с началом становления звуковоспринимающего аппарата улитки внутреннего уха и созревания волосковых клеток. Слуховой анализатор особенно уязвим в условиях сочетанного воздействия гентамицина и акустической травмы (8). Доза гентамицина у детей с гестационным возрастом менее 33 недель не должна превышать 2,8 мг /кг /сутки.
   Определяющими факторами качества будущей жизни недоношенных детей, потребовавших реанимационного ведения, являются специфические соматические и хирургические состояния, регоспитализации, и ограничения активности в ежедневной жизни. Наиболее частыми осложнениями у глубоконедоношенных детей являются астма, частые респираторные инфекции верхних и нижних дыхательных путей, отиты, что приводит к повторным госпитализациям. Кроме того, госпитализация нередко необходима для оперативных вмешательств по поводу ортопедической патологии (патологической установки стоп, контрактур при ДЦП), косоглазия, операциях на ЛОР-органах (аденоидиты, тонзиллиты, дефекты трахеи). Хотя после 2-х летнего возраста частота респираторных инфекций значительно снижается, проблемы здоровья остаются актуальными, дети относятся к группе «часто болеющих», что приводит к ограничению физической активности, низкой школьной посещаемости и плохой успеваемости.
   Существенное влияние на неврологическое развитие ребенка и качество жизни в целом оказывают социальные факторы, среди которых наибольшее значение имеет психологическое состояние матери, вызванное рождением недоношенного ребенка и, как одно из следствий этого состояния, отказ родителей от воспитания ребенка.
   Матери, у которых рождается недоношенный ребенок, испытывают психологический шок, разочарование и крушение своих ожиданий и желания иметь рожденного в срок здорового ребенка (J. Astbury, 1987) (9). При рождении недоношенного ребенка у матери возникает ощущение вины и позора. Дополнительным фактором психологического стресса является тяжелое состояние ребенка и неопределенность его исхода. В ответ у родителей может формироваться реакция «эмоционального отторжения». Психологическая функция этой реакции состоит в защите от возникающего чувства привязанности к ребенку, который может умереть. Позднее чувство тревоги, возникающее от сознания того, что их ребенок родился больным, болен или может тяжело заболеть, вновь приводит к нарушениям воспитания опасным формированием у ребенка нарушений поведения и трудностям в социальной адаптации. При этом в стране не существует специальных программ помощи семье. Медицинский персонал, работающий на отделении интенсивной терапии, в ряде случаев испытывает
   сложности в общении с родителями. На отделении не предусмотрено ставок социального работника или психологами.
   Рождение недоношенного ребенка является тяжелым психологическим стрессом для обоих родителей. Причины этого психологического конфликта многофакторны и нередко ведут к отказу родителей от воспитания ребенка.
   Согласно данным, опубликованным американскими исследователями (Ochiltree, Amato) в 1985 году -36% детей рожденных с массой тела менее 1000 г. в пятилетнем возрасте жили в неполных семьях. 6% детей были усыновлены или взяты на воспитание в другие семьи, а 5% находились в детских приютах. (9).
   Таким образом, дети, рожденные с малой и экстремально малой массой тела, составляют основную группу риска, как для потери родительской опеки, так и для развития тяжелых неврологических и соматических нарушений.
   Для решения многофакторной проблемы улучшения качества жизни недоношенных детей требуется комплексная программа раннего вмешательства, направленной на раннее выявление нарушений зрения, слуха и других факторов, ведущих к нарушениям развития и оказание психологической помощи семье.

   Задачи такой программы должны включать:
      1. Раннюю профилактику нарушений здоровья, потенциально опасных развитием нарушений нейросенсорных и когнитивных функций. Решение этой задачи подразумевает организацию охранительного режима в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных детей, включая:
 Исключение нарушающих нормальное развитие нейросенсорных функций у новорожденного ребенка факторов (шум, яркий свет, снижение боли при медицинских манипуляциях);
 Внедрение укладок, предупреждающих формирование ортопедической патологии;
 Обеспечение новорожденного необходимой для нормального развития стимуляцией (контакт с матерью, зрительная и слуховая стимуляция);
      2. Раннюю психологическую помощь родителям для формирования нормального взаимодействия «Мать-Ребенок»;
      3. Раннее выявление нейросенсорных и двигательных нарушений;
      4. Своевременное начало индивидуальных программ, компенсирующих отрицательное влияние сенсорных и двигательных нарушений на темп и качество психомоторного развития.
      5. Преемственность в работе неонатальных отделений и служб раннего вмешательства, имеющихся в районных поликлиниках.

    Список используемой литературы.

    1. M.Hack, N.K.Klein.Long-Term Developmental Outcomes of Low Birth Weight Infants. The Future of Children, 1995,5,No.1.
   2. T.R.La Pine, J.C.Jackson, F.C.Bennett. Outcome of Infants Weighing Less Than 800 Grams at Birth: 15 Years` Experience. Pediatrics.1995, 96:479-483.
   3. P.E.Piecuch,C.H.Leonard, B.A.Cooper, S.A.Sehring. Pediatrics,1997;100:633-640.
   4. Volpe J.J. Neurology of the Newborn. Philadephia: Saunders,1995.
   5. Шимонович. Перивентрикулярное кровоизлияние и ишемия у недоношенных детей. Из книги «Недоношенность». Москва:Медицина, 1991.
   6. E.S.Shinwella, M.Karplusb, D.Reichc et al. Early postnatal dexamethasone treatment and increased incidence of cerebral palsy. Arch.Dis.Child.Fetal Neonatal Ed 2000; 83:F177-F181.
   7. A.Whelaw, M.Thoresen.. Arch.Dis.Child.Fetal Neonatal Ed 2000; 83:F154-F157.
   8. J.Eggermont. Defining and Determining Sensitive Periods. Acta Otolaryngol (Stockh).1986; 429:5-9.
   9. Дж.Эстбери, Б.Баюк. Психологические аспекты преждевременного рождения ребенка. Из книги «Недоношенность». Москва: Медицина, 1991.
   10. R. G. Goldenberg, J. C. Hauth., W. W. Andrews Intrauterine infection and preterm delivery //The New England Jornal of Medicine. .- 2000. -Vol.18. -P.1500.