Cвязь давления в легочной артерии с развитием бронхолегочной дисплазии у новорожденных детей с малой и экстремально малой массой тела

СВЯЗЬ ДАВЛЕНИЯ В ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ С РАЗВИТИЕМ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ДИСПЛАЗИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С МАЛОЙ И ЭКСТРЕМАЛЬНО МАЛОЙ МАССОЙ ТЕЛА

Пулин А.М., Цыбулькин Э.К

   Целью данного исследования было выявление динамики давления в легочной артерии у детей в течение первого месяца жизни в зависимости от исхода респираторной патологии периода новорожденности.
   Исследование проведено на базе отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных ДГБ №17 г. С-Петербурга.
   В исследование включено 30 недоношенных новорожденных детей с гестационным сроком при рождении равным или менее 30 недель. Среднее значение массы тела при рождении составило-1149,2 гр. (min-800,00; max-1650,00).
   Для постановки диагноза бронхолегочной дисплазии (БЛД) использовали клинико-рентгенологические критерии, описанные Northway⁶.
   Диагноз бронхолегочной дисплазии был установлен у 18 включенных в исследование больных и у 15 новорожденных имела место 2-ая, а у 3- 3-я степени тяжести БЛД.
   В возрасте 1, 7, 14, 21, 28 суток жизни у каждого ребенка проводили Допплерэхокардиографическое исследование с целью исключения ВПС и определения величины отношения времени достижения пика пульс-Допперовской кривой с меткой, стоящей в токе крови выходного отдела правого желудочка, ко времени изгнания правого желудочка AсT/RVET (Acceleration time /right ventricular ejection time), как показателя уровня давления в легочной артерии. В норме величина этого отношения равна 0,35 и выше, что примерно соответствует давлению в легочной артерии, равному 20 мм.рт.ст.⁵. Величина отношения AcT/RVET=0,25 соответствует давлению в легочной артерии, равному 50 мм.рт.ст.. Отношение AcT/RVET –физиологическая константа и не зависит от возраста. Метод хорошо коррелирует с данными, полученными при катетеризации легочной^3,4. Сканирование области выходного отдела правого желудочка и главного ствола легочной артерии проводили по традиционной методике ^{1, 4} дуплексным датчиком с частотой 5,0 kHz.
   Для статистической обработки полученных результатов применяли методы описательной статистики (определение средней арифметической величины с вычислением стандартной ошибки средней величины), непараметрического анализа (парный тест Вилкоксона) для определения вероятности истинности нулевой гипотезы об отсутствии значимых различий между сравниваемыми по данному признаку группами и критерий х² для проверки гипотезы о связи.
   Таблица №1. «Распределение средних значений уровня AсT/RVET в течение первого месяца жизни у 18 детей с рентгенологическим диагнозом БЛД и у 12 детей, не имевших хронической патологии легких».

	AcT/RVET
CУТКИ ЖИЗНИ	БЛД	БЛД НЕТ
1	0,24±0,010	0,26±0,019
7	0,29±0,014	0,37±0,023
14	0,28±0,019	0,33±0,031
21	0,26±0,012	0,37±0,024
28	0,27±0,009	0,33±0,021

   Анализ распределения средних значений уровня AсT/RVET в течение первого месяца жизни (в 1, 7, 14, 21 и 28 сутки жизни) с рентгенологическим диагнозом БЛД (18 больных) и у детей c не имевших хронической патологии легких (12 больных), показал достоверные различия (p<0,05) между ними во всех фиксированных временных точках обследования (см. табл. № 1 ).
   Средний гестационный возраст в группе больных БЛД составил 27,7 недель (26-30 недель), а в группе детей с благополучным исходом респираторной патологии периода новорожденности –28,6 недель (26-30).
   Обращает на себя внимание не только разница в распределении уровня AсT/RVET в фиксированные временные точки обследования, но и разница в темпе прироста уровня этого показателя с 1 по 7 день жизни между группами детей, развивших БЛД и не имевших хронической патологии легких (см. диаграмму. №1). Отмечена разница как в величине прироста средних значений -21,5% в группе детей, развивших БЛД, и 40,3% в группе, не имевших хронической патологии легких, так и в границах минимальных 0,19 и 0,27 значений этого показателя на 7 сутки жизни.
   Диаграмма №1. Различия в распределении средних значений уровня AсT/RVET между группами больных развивших БЛД и не имевшими хронической патологии легких статистически достоверны (p<0,05).
   В скобках указан средний прирост (%) средних значений уровня AсT/RVET к 7 суткам жизни в группах.

Различия в распределении средних значений уровня AсT/RVET между группами больных развивших БЛД

   Схема основных звеньев патогенеза БЛД, предложенная H. J. Rozycki et al. в 1993 году⁷, в общих чертах вполне отражает современный взгляд на развитие этой патологии. Авторы предложили следующий сценарий этого состояния: 1) повреждающие стимулы (баротравма, кислородная токсичность); 2) повреждение (деструкция и гибель клеток); 3) ответ (синтез цитокинов и других медиаторов) ; 4) воспаление (привлечение нейтрофилов, отек, протеолиз) и фиброз (синтез фибробластами коллагена, гипертрофия гладкой мускулатуры).
   Сегодня, вероятно, представление о повреждающих стимулах, играющих роль в запуске характерных для БЛД морфофункциональных изменений в легких, должно быть расширено. Причина роста сопротивления сосудов малого круга кровообращения у больных БЛД - структурные изменения легочных артерий включающие пролиферацию интимы, гипертрофию гладкой мускулатуры, распространение слоя гладкомышечных волокон на дистальные отделы сосудов, утолщение адвентиция и тромбоэмболическая окклюзия артерий малого круга (нередкая находка у больных БЛД при морфологическом исследовании ).
   Уменьшение диаметра и числа артерий в тканях, подвергшихся рубцеванию обуславливает рост сопротивления потоку крови. Интенсивность кровотока в таких участках превышает обычную, что приводит к дальнейшим структурным изменениям². Легочная гипертензия вызывая повышение проницаемости сосудистого эндотелия с развитием и персистированием тканевого отека легких действует как повреждающий фактор. И вероятно, может запускать и пролонгировать воспалительную реакцию в тканях легких.
   Данные нашего исследования подтверждают формирование легочной гипертензии у больных БЛД в течение первого месяца жизни и позволяют предположить, что сохранение легочной гипертензии к концу первой недели жизни можно рассматривать как прогностический признак неблагоприятного исхода легочной патологии у недоношенных детей.

   СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
      1. Новиков В. И. :Методика эхокарддиографии. -1994. -Санкт-Петербург. -СпбМАПО.- С.41-46.
      2. Эммануилидис Г. К., Байлен Б. Г. :Бронхолегочная дисплазия. Патологическая физиология и этиологические факторы. В :Сердечно-легочный дистресс у новорожденных. -М.-“Медицина”.-1994. -С.387-391.
      3. Isobe M., Yazaki Y, Takaku F., Koizumi K., Hara K., Tsuneyoshi H., Yamaguchi T., Machii K. Prediction of pulmonary arterial pressure in adults by pulsed Doppler echocardiography. //Am. J. Cardiol. -1986. -Vol. 57, №1. -P.316-321.
      4. Kitabatake A., Inoue M., Asao M., Masuyama T., Tanouchi J., Morita T., Mishima M., Uematsu M., Shimazu T., Hori M., Abe H. Noninvasive evaluation of pulmonary hypertension by a pulsed Doppler technique. //Circulation. -1983. -Vol. 68, № 2. -P. 302-309.
      5. Kosturakis D., Goldberg SJ., Allen HD., Loeber C.. Doppler Echocardiographic prediction of pulmonary arterial hypertension in congenital heart disease. //Am. J. cardiol. -1984. -Vol. 53, №1. -P.1110-1115.
      6. Northway Wh. Jr., Rosan R. C., Porter D.Y.: Pulmonary disease following respirator therapy of hyaline membrane disease. Bronchopulmonary dysplasia. //N.Engl.J-Med. -1967. -Vol.276. -P.357-367.
      7. Rozyski H. J., Elevated bronchoalveolar IL-1? on day one of life in newborn who develop bronchopulmonary dysplasia. // Pediatr.Res. Abstract.- 1991. -Vol.29:319 A.

   THE RELATION PULMONARY ARTERIAL PRESSURE AND DEVELOPMENT OF BPD IN LOW AND EXSTREMELY LOW BIRTH WIGHT BABIES
   Pulin A., Tsibulkin E.
   Pediatric Medical Academy, St. Petersburg, Russia.

    Purpose of this investigation was determination if depend the level of pulmonary arterial pressure during first month of life from respiratory outcome in premature babies. The study was performed in intensive care unit of Children`s hospital #17 of Saint Petersburg, Russia. We studied 30 premature babies who had gestation age ?30 weeks (range 26-30; mean –28,15 weeks) and mean birth weight 1149,2 grams (range 800-1650).
   We assessed pulmonare artery pressure using its inverse correlation with the ratio of acceleration time (time to peak velosity) and right ventricular ejection time (AcT/RVET) as measured from Doppler velosity time signals in the main pulmonary artery. A normal ratio is ?0,35, its decrease to 0,25 correspond so high pulmonary arterial pressure as 50 mm Hg.
   Each patient was examined on 1-st, 7-th, 14-th, 21-th and 28-th days of life for measure of ratio AcT/RVET.
   18 babies who had included in this study were performed diagnosis of BPD. Mean gestation age in group babies with BPD was 27,7 weeks (range 26-30) and in group healthy babies –28,6 (range 26-30).
   The mean of ratio AcT/RVET in group babies with BPD was significantly low than in group health babies (p<0,05) in each day of life when it was examined. We found differences in minimal ratio AcT/RVET on 7-th day of life (it was 0,19 in group with BPD and 0,27 in group healthy babies). The mean ratio AcT/RVET reduced on 40,3% in group healthy babies and only on 21,5% in group with BPD during first week of life.
   According to our dates the babies with BPD have increase of pulmonary arterial pressure during first month of life and saving it high on 7-th day of life predict development of BPD.