>БИБЛИОТЕКА > РАБОТЫ ПО НЕОНАТОЛОГИИ

   Согласно концепции принятой Всемирной Организации Здравоохранения (1974), живорождённым новорождённым ребенком считается «продукт зачатия, полностью удалённый или изъятый из матери (независимо от течения беременности, отделения плаценты, перевязки пуповины) весом более 500 грамм, который после отделения дышит, либо имеет другие признаки жизни – сердцебиение, пульсацию пупочных сосудов или спонтанное движение мышц».
   С января 1993 года Россия присоединилась к этому определению живорождённости (ранее критерием живорождённости было наличие спонтанного дыхания), что означает необходимость реанимации всех детей (плодов), имеющих при рождении любой из четырёх признаков жизни: самостоятельное дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины и произвольное движение мускулатуры.
   Нормальная беременность у человека длится примерно 40 недель (9 лунных месяцев): доношенным ребёнок считается, если он родился при сроке беременности от 37 до 42 недель внутриутробного развития, а недоношенным – при рождении менее 37 полных недель внутриутробного развития. Обратите внимание, что нет нижней границы срока недоношенности, а есть только ограничение по весу (500 граммов), что примерно соответствует 20-22 неделям внутриутробного развития (это примерно 5-5,5 месяцев беременности).
   В соответствии с рекомендациями ВОЗ (1977), термин «очень низкая масса тела при рождении» (ОНМТ) предполагает массу тела менее 1500 г и термин «экстремально низкая масса тела при рождении» (ЭНМТ) – массу тела менее 1000г. В соответствии с данными медико-психосоциального исследования союза педиатров России, большинство маловесных новорожденных (71,3%) – это глубоконедоношенные дети, рожденные на сроке гестации 24-30 недель, 28,7% детей – это недоношенные и доношенные с несоответствием массы тела гестационному возрасту.
   Какова же частота преждевременных родов в мире? Частота преждевременных родов в развитых странах определяется в 5%-12% от общего числа родов ( в США – 8,9%, в Австралии – 5,9%, в Швеции – 5,9%, во Франции – 5,6%), из них 80% происходили на сроке 32-37 недель, 11% - 28-31 недели, 9% - менее 28 недель. В России их количество равнялось 3,8%-4% в период за 1991-1996 гг.
   По данным M.Hack в 1995 г, частота рождения детей с малой массой тела в различных странах колебалась от 4,1% до 40%. В европейских странах отмечались самые низкие показатели (в Швеции, Финляндии, Норвегии) (6,8%), самые высокие – в странах Азии (более 20%), Среднего Востока (10%-20%) и Америки (6%-13%).
   В нашей стране количество детей, родившихся с малой массой тела при рождении увеличилось с 5,7% в 1989 г. до 6,1% в 1996 г., причем, среди них от 0,45% до 0,48% составляли новорожденные с массой тела при рождении 1000 г-1499 г и от 0,2% до 0,3% - менее 1000 г.
   Достижения неонатальной медицины, стремительно развивающейся в последнее десятилетие в нашей стране (а за рубежом – с 70-х годов), привели к значительному повышению выживаемости недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении.
   По данным H.C.A.Emsley (1998), среди недоношенных детей 23-25 недель гестации выживаемость увеличилась с 27% в 1984 году до 42% в 1990 году. Исследования, проведенные в Викторианском королевском центре Англии, показали увеличение выживаемости среди детей с массой тела при рождении до 1000 г с 25,4% в 1980 году до 37,9% в 85 году и до 56,2% в 91 году.
   В исследовании La Pine в 1995 году, среди детей, рожденных с массой тела менее 800 г, выживаемость в 1977-80 гг составила 20%, в 83-85 гг – 36% и в 86-90гг – 49%.
   В настоящее время выживают дети, рожденные ранее 26 недель гестационного возраста и с массой тела менее 500 г. В литературе приводились данные об уникальном выхаживании младенцев с весом 390 г (Amato M., 1992), 380 г (Ginsberg H.G. ,1992), ребенка, рожденного с весом 354 г и имеющего нормальное психо-моторное развитие к 4-м годам (Opitz J., 1993) и даже новорожденного с весом 280 г, развивающегося соответственно возрасту к 2-м годам (Muraskas J.K., 1992). В Японии среди детей с массой тела при рождении 400-499 г 12% выживают (Nishida H.A., 1992).
   Данные Института акушерства и гинекологии АМН РФ, свидетельствуют, что жизнеспособность глубоконедоношенных новорожденных с массой тела при рождении менее 1000 г в 1964-1968 гг составляла 21,6% (Соломонова З.А., 1971). За 12-летний период она увеличилась с 45% в 1981-83 гг до 65% в 90-92 гг, причем в последние годы выживало 54%, 73%, 56%, 60%, 81% младенцев, соответственно, с массой тела при рождении менее 600 г, от 601 до 700 г, от 701 до 800 г, от 801 до 900 г и от 901 до 1000 г (Баранов А.А., 2001).
   Развитие технологий выхаживания глубоконедоношенных детей привело к снижению летальности и выживанию детей с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении. По данным отделения реанимации специализированного стационара для недоношенных детей г.Санкт-Петербурга –ДГБ№17, летальность в группе детей с массой тела при рождении до 1000 г снизилась с 55% в 1995 году до 22,5% в 2002 году, среди детей с массой тела при рождении от 1000 г до 1500 г - с 40,7% до 9,2%. В то же время, внедрение новых методов интенсивной терапии и реанимации новорожденных, включающих применение современной дыхательной аппаратуры, использование инвазивных диагностических и лечебных процедур, «агрессивной» медикаментозной терапии, наряду с повышением выживаемости, привело к появлению целого ряда болезней, которых не наблюдалось в дореанимационную эру, вплоть до середины XX столетия. Это относится к такой специфической патологии недоношенных, как бронхолегочная дисплазия, ретинопатия недоношенных, некротический энтероколит, которые существенно ухудшают состояние ребенка в ближайшем и отдаленном периодах.

   Бронхолегочная дисплазия (БЛД) – хроническое заболевание легких, формирование которого начинается в периоде новорожденности, а последствия сохраняются всю жизнь, остается частой причиной летальности и заболеваемости у недоношенных детей. Диагноз БЛД определяется при потребности в кислородной поддержке более 36 недель концептуального возраста или более 28 дней жизни в сочетании с патологическими изменениями на рентгенограмме легких (Jobe AH, 2001).
   По данным Американской Академии педиатрии, частота БЛД у детей с массой тела при рождении <1500 г составила 26% в Канаде (1996-1997) и 23% в США (1995-1996) (American Academy of pediatrics, 2002). Доминирующие факторы риска развития БЛД включают: низкую массу тела (<1,500г), гестационный возраст (<32 недель), тяжелое течение синдрома дыхательных расстройств (СДР), длительную ИВЛ, высокие концентрации кислорода в дыхательной смеси, открытый артериальный проток, пневмоторакс, интерстициальную эмфизему, перегрузку жидкостью, инфекции (респираторные, сепсис), белую расу, мужской пол.
   В основе БЛД лежит воспалительная реакция, возникающая в ответ на действие факторов, повреждающих легочную ткань. Основные причины этого заболевания – незрелость легочной ткани, анте- и постнатальная инфекция, действие ятрогенных повреждающих факторов - баротравма и токсичность кислорода. По многочисленным публикациям, БЛД является одним из самых значимых факторов, ухудшающих неврологический и функциональный исход у глубоконедоношенных детей. Дети с БЛД имеют неврологические нарушения, сенсорные расстройства, снижение росто-весовых показателей к 1 году жизни; кроме того, тяжесть неврологических нарушения коррелирует с тяжестью БЛД в остром периоде.
   До введения в терапию новорожденных и недоношенных детей сурфактанта летальность составляла 30%-40%, использование сурфактанта для лечения детей с РДС снизило частоту БЛД и летальности в группе детей менее 2 кг при рождении.
   Несмотря на тот факт, что более 30 лет БЛД служит предметом пристального внимания и изучения неонатологов эффективность применяемых методов терапии ее мало изучена.
   Общепринятых схем лечения БЛД нет. Публикаций, посвященных комплексному лечению бронхолёгочной дисплазии в отделениях неонатальной реанимации в России, нет. По данным зарубежных публикаций, удовлетворящих критериям доказательной медицины, эффективность используемых препаратов признаётся неудовлетворительной или сомнительной.
   Основные группы используемых препаратов при лечении БЛД:
      1. Диуретики различных групп
      2. Глюкокортикоидные гормоны
      3. Бронходилятаторы
      4. Кислород.

   Диуретики
   У больных БЛД улучшают оксигенацию и показатели механики легких. Не имеют долгосрочных влияний.
   Петлевые диуретики
   Фуросемид (Lasix) –ингибирует Na+ -K+ -2Cl- помпу и другие ионные каналы. Препарат выбора для лечения перегрузки жидкостью у больных БЛД.
 Снижает реактивность гладкой мускулатуры дыхательных путей,
 Имеет противовоспалительные эффекты за счет снижения реализации воспалительных медиаторов (лейкотриены и гистамин) клетками легочной ткани, IL-6 моноцитов периферической крови. Но не решает всех проблем.

   Бронхолитики
   Нет достоверно определенных рекомендаций по использованию β-агонистов, ипратропиума бромида или метилксантинов при БЛД у новорожденных детей, но β-агонисты и метилксантины вызывают кратковременное улучшение механики легких.

   Кислород
   Кислород – основное и крайне опасное лекарственное средство. Необходимо поддерживать адекватный уровень оксигенации крови:
 PaO₂ 60-80 mmHg
 Сатурация 90-95% у недоношенных детей
   Побочные эффекты
   Уровень сатурации гемоглобина в пределах 96% - 99% по данным пульсоксиметрии повышает риск пневмонии, ухудшает течение хронической патологии легких, увеличивает длительность и потребность в кислородной поддержке, диуретиках и частоту госпитализации в 3 месяца коррегированного возраста. Основная цель –быстро уйти от кислородной зависимости.

   Глюкокортикоиды
   Наряду с диуретиками прекратить кислородную зависимость могут помочь противовоспалительные средства. Поскольку в патогенезе этой патологии воспаление играет ведущую роль, для ее лечения широко использовались кортикостероиды, главным образом, дексаметазон. Но недавно опубликованный мета-анализ показал, что полезные эффекты дексаметазона (уменьшение продолжительности искусственной вентиляции легких и зависимости от кислорода) кратковременны, а риск непосредственных и долгосрочных осложнений (детский церебральный паралич, задержка психомоторного развития) высок. Доказано, что парентеральное введение дексаметазона недоношенным детям на ИВЛ снижает частоту БЛД и реинтубаций, но не влияет на общую летальность к 2 летнему возрасту. Использование дексаметазона ассоциируется у детей с низкой массой тела при рождении с повышенным риском непосредственных и отдаленных осложнений, включая нарушенный рост и неврологические нарушения. Непосредственные осложнения включают повышение частоты гипергликемии (44%), ЖКТ кровотечений и перфораций (8%), гипертрофической обструктивной гипертрофии миокарда (23%), артериальной гипертензии (9%), инфекции. Частота детского церебрального паралича среди детей, получавших дексаметазон, составила 32% (107 из 339), против 15% (52 из 340) в контрольной группе, частота нарушений неврологического развития 41% (140 из 339) и 31% (104 из 340), соответственно (Barrington, 2001). Таким образом, одно из ведущих средств лечения БЛД было дискредитировано.
   Поиск альтернативных гормональных лекарственных средств продолжается. Наиболее перспективными глюкокортикоидными гормонами для лечения БЛД представляются гидрокортизон и новые ингаляционные формы гормонов коры надпочечников. По нашим данным гидрокортизон, высокую эффективность при отсутствии доказанных нейротоксических эффектов (по данным нидерландских исследователей). Влияние на функцию почек согласно нашим данным опосредовано через механизмы изменения активности K, Na, Cl помпы, -механизма эндогенного управления вводно-электролитным балансом исследованию значения которого в развитии ХПЛ, сегодня уделяется ведущее внимание.

   Заключение
   Применение профилактических методов в мировой практике привело к снижению тяжести БЛД, частоты летальных исходов при этой патологии. Сегодня преобладают случаи легкого течения БЛД, при которой обычны зависимость от невысоких концентраций кислорода, склонность к задержке жидкости в легких, а рентгенологически иногда едва заметное снижение пневматизации легочных полей и хорошая реакция на диуретики.
   Но несмотря на тенденцию к снижению частоты тяжелых форм БЛД, они имеют место и могут негативно влиять а прогноз нейросенсорного развития. БЛД коррелирует с частотой неблагоприятных неврологических исходов. Согласно зарубежным данным, среди детей с весом при рождении до 1000 г. БЛД в почти половине случаев сочетается с грубыми неврологическими отклонениями. Вероятной причиной тяжелых форм БЛД является инфицирование плодных оболочек, что ведет к чрезмерной активации воспалительных механизмов в организме плода с повреждением тканей организма-хозяина. Механизм чрезмерной воспалительной реакции является ведущей причиной развития БЛД. Поэтому поиск безопасного противоспалительного агента являющийся целью нашей работы, крайне актуален. Наш начальный опыт внушает оптимизм.