САЙТ КАФЕДР АНЕСТЕЗИОЛОГИИ-РЕАНИМАТОЛОГИИ
И НЕОТЛОЖНОЙ ПЕДИАТРИИ
Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета
>БИБЛИОТЕКА > РАБОТЫ ПО НЕОНАТОЛОГИИ

СОВРЕМЕННАЯ СТРАТЕГИЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ДИСПЛАЗИИ.

Пулин А.М.

Детская Городская Больница №17 св. Николая Чудотворца, Санкт-Петербург, Россия
Кафедра «анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП» СПбГПМА, Санкт-Петербург, Россия.


   Бронхолегочная дисплазия (БЛД), – полиэтиологичное заболевание растущего организма, имеющее морфологические признаки редукции микроциркуляторного русла легких, дисплазии респираторных отделов, причиной которых служит хронически текущее воспаление, имеющее морфологические и рентгенологические признаки гиперплазии мезенхимальных и эктодермальных клеточных элементов с развитием часто необратимых расстройств функции легких и сердечно-сосудистой системы. Частота данного заболевания БЛД (по данным разных авторов) 10-15%.

   Эпидимиология
   Согласно данным анализа большой популяции недоношенных детей (4964 ребенка, за 5 лет), опубликованным в 1995 г, Японским Комитетом по Педиатрии частота БЛД зависит от массы тела при рождении, и составляет: 5,7% у детей с массой тела 1250-1499 г, 18.6% при массе 1000- 1249 г, уже 36.2% при массе 900 – 999 г, и плавно возрастает до 77,8% при массе <500 г..

   Патогенез.
   В основе патогенеза БЛД лежит воспалительная реакция, возникающая в ответ на действие повреждающих легочную ткань факторов. Основные причины этого заболевания – незрелость легочной ткани, анте-, интра и постнатальная инфекция, действие ятрогенных повреждающих факторов. Значение незрелости легких связанной с недоношенностью можно объяснять многопланово:
 Легкой повреждаемостью тканей в силу их незрелости;
 Недостаточностью механизмов защиты;
 Особенностями течения процессов воспаления и репарации в активно растущем органе, когда воспалительная реакция сохраняющаяся более 3 дней склонна приобретать хроническое течение.
   Бесспорно значение внутриутробной инфекции (частота БЛД при уреаплазменной инфекции 30% против 5%). О роли других патогенов известно мало. Но β -стрептококковая интранатальная инфекция вызывает тяжелейшее течение СДР, а любая постнатальная инфекция легких катализирует тяжесть БЛД.

   Ключевые звенья патогенеза БЛД:
      1. экспозиция повреждающих стимулов (баротравма, токсическое действие кислорода, инфекция, гипоксия, ишемия-реперфузия, перегрузка сосудистого русла объемным кровотоком);
      2. прямое локальное повреждение этими агентами, ведущее к деструкции и гибели клеток;
      3. ответ сигнальной системы, запускающей воспаление и вызывающей отек легочной ткани (Многие исследования продемонстрировали повышение концентрации провоспалительных цитокинов TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8 в лаваже из ТБД больных СДР и БЛД).
      4. разрешение альвеолита у тех, кто демонстрирует выздоровление или его персистирование у тех, кто развивает БЛД;
      5. поступление мононуклеарных клеток и пролиферация фибробластов с последующим фиброзом, и
      6. одновременные изменения морфологии легких: дыхательных путей с метаплазией, воспалением и гипертрофией гладкой мускулатуры, редукцией капиллярного кровотока с развитием гипертрофии гладкой мускулатуры артерий гиперчувствительной к гуморальным стимулам.
   Таким образом, основные события:
      1. альтерация;
      2. реактивное воспаление;
      3. хронизация на фоне продолжающегося действия повреждающих факторов и гиперпластичности тканей в растущем организме;
      4. ремоделинг гистотканевой структуры органа с нарушением функций.
      4.1 Ключевые вопросы патогенеза БЛД тесно связаны с особенностями воспаления у недоношенных детей.

   Исходя из представлений патогенеза и клинической эффективности, основные положения тактики предупреждения повреждения легких можно определить как:
      1. Предупреждение альтерации (тяжелого течения СДР и необходимости в проведении ИВЛ -основного фактора ятрогенного повреждения легких);
      2. Минимизация баротравмы легких;
      3. Снижение активности реактивного воспаления;
      4. Сокращение продолжительности действия повреждающих факторов

   1. Предотвращение повреждения легких.
   Использование антенатального курса кортикостероидов и применение системы дыхания с постоянным положительным давлением в дыхательных путях через носовые канюли (nasal continuous positive airway pressure, -NCPAP) позволяет, позволяет предотвратить необходимость в проведении аппаратной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) у части детей, рожденных с малой и экстремально малой массой тела.
      1.1 Применение антенатального курса глюкокортикоидов (дексаметазон, бетаметазон) за 72 до преждевременных родов стимулирует созревание системы синтеза сурфактанта у детей, снижает частоту тяжелых форм синдрома дыхательных расстройств (СДР), снижает смертность от СДР.
      1.2 Применение системы дыхания с постоянным положительным давлением в дыхательных путях через носовые канюли (nasal continuous positive airway pressure, NCPAP) используют как метод респираторной поддержки на начальной стадии развития СДР. Основной физиологический механизм действия NСРАР – снижение работы дыхания за счет нормализации величины ФОЕ. Наиболее частые осложнения – рост анатомического мертвого пространства и развитие альвеолярной эмфиземы. Поэтому, метод должен использоваться осторожно, особенно у недоношенных детей с массой тела <1000 гр., имеющих легко растяжимые дыхательные пути.
   Противопоказания:
 Тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность;
 Выраженные нарушения вентиляции легких (РаСО2 >55-60 mm Hg, pH<7,25).
   Показтели эффективности:
 Состав газов крови -РаО2 50-70 mm Hg), при FiO2<0,7, РаСО2 <55-60 mm Hg, pH ≤7,25;
 Клинические признаки снижения работы дыхания ( уменьшение частоты дыхания на 20-40% и выраженности ретракций межреберий).
   Превышение уровня постоянного положительного давления в дыхательных путях >6 см. вод. ст. редко дает положительный клинический эффект. Показания к переводу на ИВЛ:
 потребность в постоянном положительном давлении выше 6 см.вод.ст., при FiO2>0,7;
 Дыхательный ацидоз (РаСО2 >55-60 mm Hg, pH <7,25);
 Повторные эпизоды апноэ с цианозом.
      2. Минимизация баротравмы легких.
      2 а. Снижение потребности в вентиляционной поддержке (тяжести течения СДР).
      2.1 Препараты сурфактанта.
   Наряду со снижением потребности в вентиляционной поддержке за счет улучшения растяжимости легочной ткани, увеличения газообменной поверхности на фоне расправления ателектазов, введение экзогенного сурфактанта может обладать противовоспалительным эффектом, поскольку:
 Липиды сурфактанта ингибируют реализацию провоспалительных цитокинов (IL-1, IL-6, TNF) альвеолярными макрофагами;
 Сурфактантпротеин А присоединяясь к макрофагам играет роль опсонина для патогенных организмов (Escherihia coli, Ps. Aerigenosa, Staph. Aureus).
   Известно два эффекта препаратов сурфактанта:
 Острый – повышение комплаенса легких и снижение потребности в FiO2 и величине внутригрудного давления;
 Отсроченный – улучшение прогноза течения респираторной патологии (сокращение продолжительности и числа осложнений ИВЛ).
   Острый эффект наиболее выражен у натуральных сурфактантов. Острый эффект создает большую вероятность осложнений связанных с резким увеличением комплаенса легких (пневмоторакс) и улучшением оксигенации (внутрижелудочковые кровоизлияния). Применение натуральных сурфактантов у больных с тяжелым течением СДР более безопасно, поскольку вероятность острого эффекта в этом слуяае не столь велика.
   Непременные условия для введения препаратов сурфактанта:
 Стабилизация центральной гемодинамики;
 Предварительное проведение ИВЛ в течение 1-2 часов.
   В нашей клинике имеется значительный опыт применения синтетического двух препарата сурфактанта –«Экзосурф» (The Wellcome Foundation Ltd.), и натуральных – «Куросурф» (Chiesi Farmaceutici) и отечественного препарата «Сурфактант BL» (ООО «Биосурф», С.-Петербург, Россия).
   Препараты «Экзосурф» 5 мл/кг и «Сурфактант BL» 150 мг/кг – вводят микроструйно в течение 20-30 минут с помощью шприцевого насоса на фоне аппаратной ИВЛ. «Куросурф» в дозе 80-120 мг /кг вводят в несколько приемов на фоне ручного метода ИВЛ.
      2.2 Предотвращение гипергидратации. Развитие гипергидратации у новорожденных детей с СДР сопровождается увеличением потребности в величине внутригрудного давления и содержания кислорода в дыхательной смеси за счет прогрессирующего интерстициального и альвеолярного отека. Новорожденные с тяжелым течением респираторной патологии имеют риск развития синдрома “антидиуреза” и нуждаются в осторожном введении жидкостной нагрузки (см. табл. № 1). При развитии синдрома «антидиуреза» необходимо четко разделять базовую инфузионную терапию и экстренное восполнение ОЦК при острой гиповолемии.

   Таблица № 1. Ориентировочный уровень жидкостной нагрузки в первые сутки жизни у новорожденных с риском реализации синдрома «антидиуреза».

Масса тела (гр.)Объем жидкости ( мл /кг /сут )
<800 80-100
800-100080-100
1000-150050
≥150050

   2.3 Раннее постнатальное применение дексаметазона (первые 72 часа жизни). Использование в этом периоде дексаметазона у детей с тяжелой респираторной патологией до настоящего времени дискутабельно. По данным многих авторов применение дексаметазона в 48-72 часа жизни снижает частоту тяжелых форм СДР, сокращается длительность ИВЛ, так же уменьшается частота развития внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК), некротического энтероколита, открытого артериального протока. В тоже время по некоторым литературным данным дексаметазон не оказывает ожидаемого положительного эффекта, а напротив, приводит к увеличению частоты развития ВЖК. В настоящее время мы применяем дексаметазон в первые трое суток жизни в дозе 0,2 мг/кг x сутки при отсутствии эффекта от традиционной терапии, но данных для объективной оценки пока недостаточно.
      2б Снижение тяжести баротравмы легких.
      2.4 ИВЛ с малым потоком. Изучение механизмов развития баротравмы легких привело к некоторому переосмыслению этого понятия. Сегодня главной причиной повреждения легких при принудительной аппаратной искусственной вентиляции считают не столько высокий градиент давления в дыхательных путях (баротравма), сколько применение больших величин дыхательного объема (волюмотравма). Региональные различия в постоянной времени заполнения легких, обычные при СДР, служат предрасполагающей основой для развития волюмотравмы – на глубине вдоха наиболее растяжимые зоны легочной ткани перерастягиваются, на выдохе в менее растяжимых зонах происходит спадение дыхательных путей. Циклически происходящие перерастяжение одних, спадение и расправление других участков ткани – основные механизмы волюмотравмы легких. Поэтому параметры, активно участвующие в формировании дыхательного объема (градиент давления в дыхательных путях Pin и продолжительность времени вдоха Tin) должны использоваться осторожно, особенно при отсутствии возможности проведения мониторинга дыхательного объема (см. табл. № 2). Оптимальной является минимальная величина дыхательного объема, обеспечивающая нормальную оксигенацию (обычно это 5-10 мл/кг.). Минутная вентиляция легких должна обеспечиваться частотой дыхательных циклов.

   Таблица № 2. «Рекомендуемые значения продолжительности времени вдоха (Tin) и градиента давления в дыхательных путях (Pin) у новорожденных детей с различной массой тела при СДР”.

Значение параметровPin (см. вод. ст.)Tin (сек)
Масса тела
<1000 гр.10-250,25-0,3
1000-1499 гр.12-280,25-0,35
>1500 гр.12-300,35-0,4

   Для сохранения достаточной тканевой перфузии газовый состав крови должен соответствовать следующим требованиям: раО2 – 50-80 mm Hg; SatО2 – 88-96%; раСО2 – должен обеспечивать pH>7,25 (см. табл. № 3).

   Таблица № 3. «Рекомендуемые значения рСО2 артериальной крови у новорожденных детей при проведении ИВЛ с различной патологией легких».

Патологический синдромРекомендуемый уровень рСО2 *
СДР40-55
Интерстициальная эмфизема45-65
Бронхолегочная дисплазия50-80**

   *Уровень раСО2 крови определятся его балансом с метаболическим компонентом кислотно-основного состояния – допустимое значение рН>7,25.
   **У больных с классическим течением БЛД
   Высокочастотная осцилляторная вентиляция. Лучшим методом предупреждения волюмотравмы легких вследствие ИВЛ при тяжелом СДР является применение высокочастотной осцилляторной вентиляции (HFOV, high frequency oscillating ventilation). Привентивный эффект объясняется созданием малой величины дыхательного объема (меньше физиологического). Показания для начала HFOV: потребность в FiO2 > 0,6 и MAP > 8 mbar. Наилучший превентивный эффект получают при переводе на HFOV в первые 2 часа жизни. Мы имеем опыт проведения высоко частотной осциляционной вентиляции на аппарате Sensor Medi При переводе на осцилляторную вентиляцию постоянное расширширяющее давление CDP (continuous distended pressure) устанавливается на 2 mbar. больше, чем при банальной принудительной вентиляции CMV (conventional mandatory ventilation). Рекомендуемая частота аппаратных вдохов для доношенных – 9-12 Гц, для недоношенных – 12-15 Гц. Соотношение вдоха к выдоху у всех гестационных групп постоянно – 1:2, за счет фиксированной продолжительности времни вдоха – 33% дыхательного цикла. Адекватный газообмен происходит при минутной вентиляции 1,2-1,5 л/кг x мин. Клинический эффект препаратов экзогенного сурфактанта более выражен
      2.5 Адекватная жидкостная нагрузка. См. 2.2.
      3. Сокращение продолжительности ИВЛ.
      3.1 Триггерная вентиляция легких. Применение методов триггерной вентиляции легких synchronized intermittent mandatory ventilation (SIMV) и assist/control intermittent mandatory ventilation (A/C IMV) позволяет снизить риск развития волюмотравмы у больных с возможностью самостоятельных респираторных попыток за счет уменьшения потребности в уровне внутригрудного давления и «тренировки» дыхательной мускулатуры после длительной ИВЛ. Слабость респираторной попытки ограничивает возможность применения A/C IMV у недоношенных детей с массой тела <1200 гр. При проведении A/C IMV, как правило, требуется меньшая продолжительность вдоха, чем при CMV.
      3.2 NCPAP Один из основных приемов сокращения длительности ИВЛ у новорожденных – дыхание через носовые канюли с постоянным положительным давлением в дыхательных путяхПозднее применение дексаметазона. Применение дексаметазона по сокращенной схеме для ускорения экстубации на 2-4-й неделе жизни.у детей с тяжелой респираторной патологией. Мы применяем дексаметазон в дозе 0,2 мг/кг x сутки в первые трое суток, затем снижение дозы на треть каждые 2-3-е суток. Весь курс 10-12 дней.






Внимание! Кафедра проводит первичную специализацию по анестезиологии-реаниматологии для отдельных категорий врачей!
Путевки на циклы можно заказать по телефону деканата 8-(812)-416-52-25



12 марта 2018 г.
В разделе "Учеба" размещена информация о XI Международном образовательном курсе по регионарной анестезии «Белые Ночи регионарной анестезии», который пройдет в Санкт-Петербурге 11 - 13 июня 2018


9 января 2018 г.
В раздел "Учеба" добавлен учебно-производственный план ФП и ДПО на 2018 год.


10 мая 2017 г.
В раздел "публикации которые вы можете приобрести" добавлена новая книга "Позвоночно-спинномозговая травма у детей" Баиндурашвили А.Г., Виссарионов С.В., Александрович Ю.С., Пшениснов К.В.


25 апреля 2017 г.
В раздел "нормативные документы" добавлен Приказ МинТруда РФ №306Н от 27.03.2017 Г Об утверждении профессионального стандарта "Врач-педиатр участковый”


24 апреля 2017 г.
В раздел "публикации в периодических изданиях" добавлена статья Сердечно-легочная реанимация в педиатрической практике: основы и изменения 2015 года


11 апреля 2017 г.
Значительно пополнен раздел "Публикации в периодических изданиях"


14 марта 2017 г.
Приглашаем Вас принять участие в IX Всероссийском междисциплинарном научно-практическом Конгрессе с международным участием «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия. V Михельсоновские чтения», который пройдет 7-10 октября 2017 года в Санкт-Петербурге.


8 февраля 2017 г.
В разделе "библиотека и интернет" размещена книга "КАРМАННЫЙ СПРАВОЧНИК. Оказание стационарной помощи детям, издание ВОЗ"


31 января 2017 г.
3-4 февраля 2017 года проводится Съезд анестезиологов и реаниматологов России. Дополнительная информация: Письмо замминистра Каграманяна И.Н."


16 января 2017 г.
В раздел "библиотека" выложен отсканированный вариант книги Гордеев В.И., Александрович Ю.С. Методы исследования развития ребенка: качество жизни (QOL) - новый инструмент оценки развития детей. - СПб, Речь 2001


27 сентября 2016 г.
В раздел "учеба" - "интернам и клиническим ординаторам" добавлен раздел лекции.






anaesthsoftware.com





Сайт Педиатрического Медицинского Университета

Диагностические исследования в СПб: ЭЭГ головного мозга с расшифровкой и ЭКГ сердца с расшифровкой на базе кафедры нормальной физиологии СПбГПМУ





Сайты Всемирной федерации, континентальных обществ и федерации, ассоциаций, кафедр и отделений анестезиологии и реаниматологии России.





Яндекс цитирования







ЗАО Лана-Медика
Медицинское оборудование, Кардиолан,
Спиролан, производство и продажа
www.lanamedica.ru






© Кафедра анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии СПбГПМУ 2003-2018
Перепечатка материалов сайта возможна только с письменного согласия!