>БИБЛИОТЕКА > РАБОТЫ ПО НЕОНАТОЛОГИИ

Детская Городская Больница №17 св. Николая Чудотворца, Санкт-Петербург, Россия
Кафедра «анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП» СПбГПМА, Санкт-Петербург, Россия.

   Бронхолегочная дисплазия (БЛД), – полиэтиологичное заболевание растущего организма, имеющее морфологические признаки редукции микроциркуляторного русла легких, дисплазии респираторных отделов, причиной которых служит хронически текущее воспаление, имеющее морфологические и рентгенологические признаки гиперплазии мезенхимальных и эктодермальных клеточных элементов с развитием часто необратимых расстройств функции легких и сердечно-сосудистой системы. Частота данного заболевания БЛД (по данным разных авторов) 10-15%.

   Эпидимиология
   Согласно данным анализа большой популяции недоношенных детей (4964 ребенка, за 5 лет), опубликованным в 1995 г, Японским Комитетом по Педиатрии частота БЛД зависит от массы тела при рождении, и составляет: 5,7% у детей с массой тела 1250-1499 г, 18.6% при массе 1000- 1249 г, уже 36.2% при массе 900 – 999 г, и плавно возрастает до 77,8% при массе <500 г..

   Патогенез.
   В основе патогенеза БЛД лежит воспалительная реакция, возникающая в ответ на действие повреждающих легочную ткань факторов. Основные причины этого заболевания – незрелость легочной ткани, анте-, интра и постнатальная инфекция, действие ятрогенных повреждающих факторов. Значение незрелости легких связанной с недоношенностью можно объяснять многопланово:
 Легкой повреждаемостью тканей в силу их незрелости;
 Недостаточностью механизмов защиты;
 Особенностями течения процессов воспаления и репарации в активно растущем органе, когда воспалительная реакция сохраняющаяся более 3 дней склонна приобретать хроническое течение.
   Бесспорно значение внутриутробной инфекции (частота БЛД при уреаплазменной инфекции 30% против 5%). О роли других патогенов известно мало. Но β -стрептококковая интранатальная инфекция вызывает тяжелейшее течение СДР, а любая постнатальная инфекция легких катализирует тяжесть БЛД.

   Ключевые звенья патогенеза БЛД:
      1. экспозиция повреждающих стимулов (баротравма, токсическое действие кислорода, инфекция, гипоксия, ишемия-реперфузия, перегрузка сосудистого русла объемным кровотоком);
      2. прямое локальное повреждение этими агентами, ведущее к деструкции и гибели клеток;
      3. ответ сигнальной системы, запускающей воспаление и вызывающей отек легочной ткани (Многие исследования продемонстрировали повышение концентрации провоспалительных цитокинов TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8 в лаваже из ТБД больных СДР и БЛД).
      4. разрешение альвеолита у тех, кто демонстрирует выздоровление или его персистирование у тех, кто развивает БЛД;
      5. поступление мононуклеарных клеток и пролиферация фибробластов с последующим фиброзом, и
      6. одновременные изменения морфологии легких: дыхательных путей с метаплазией, воспалением и гипертрофией гладкой мускулатуры, редукцией капиллярного кровотока с развитием гипертрофии гладкой мускулатуры артерий гиперчувствительной к гуморальным стимулам.
   Таким образом, основные события:
      1. альтерация;
      2. реактивное воспаление;
      3. хронизация на фоне продолжающегося действия повреждающих факторов и гиперпластичности тканей в растущем организме;
      4. ремоделинг гистотканевой структуры органа с нарушением функций.
      4.1 Ключевые вопросы патогенеза БЛД тесно связаны с особенностями воспаления у недоношенных детей.

   Исходя из представлений патогенеза и клинической эффективности, основные положения тактики предупреждения повреждения легких можно определить как:
      1. Предупреждение альтерации (тяжелого течения СДР и необходимости в проведении ИВЛ -основного фактора ятрогенного повреждения легких);
      2. Минимизация баротравмы легких;
      3. Снижение активности реактивного воспаления;
      4. Сокращение продолжительности действия повреждающих факторов

   1. Предотвращение повреждения легких.
   Использование антенатального курса кортикостероидов и применение системы дыхания с постоянным положительным давлением в дыхательных путях через носовые канюли (nasal continuous positive airway pressure, -NCPAP) позволяет, позволяет предотвратить необходимость в проведении аппаратной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) у части детей, рожденных с малой и экстремально малой массой тела.
      1.1 Применение антенатального курса глюкокортикоидов (дексаметазон, бетаметазон) за 72 до преждевременных родов стимулирует созревание системы синтеза сурфактанта у детей, снижает частоту тяжелых форм синдрома дыхательных расстройств (СДР), снижает смертность от СДР.
      1.2 Применение системы дыхания с постоянным положительным давлением в дыхательных путях через носовые канюли (nasal continuous positive airway pressure, NCPAP) используют как метод респираторной поддержки на начальной стадии развития СДР. Основной физиологический механизм действия NСРАР – снижение работы дыхания за счет нормализации величины ФОЕ. Наиболее частые осложнения – рост анатомического мертвого пространства и развитие альвеолярной эмфиземы. Поэтому, метод должен использоваться осторожно, особенно у недоношенных детей с массой тела <1000 гр., имеющих легко растяжимые дыхательные пути.
   Противопоказания:
 Тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность;
 Выраженные нарушения вентиляции легких (РаСО₂ >55-60 mm Hg, pH<7,25).
   Показтели эффективности:
 Состав газов крови -РаО₂ 50-70 mm Hg), при FiO₂<0,7, РаСО₂ <55-60 mm Hg, pH ≤7,25;
 Клинические признаки снижения работы дыхания ( уменьшение частоты дыхания на 20-40% и выраженности ретракций межреберий).
   Превышение уровня постоянного положительного давления в дыхательных путях >6 см. вод. ст. редко дает положительный клинический эффект. Показания к переводу на ИВЛ:
 потребность в постоянном положительном давлении выше 6 см.вод.ст., при FiO2>0,7;
 Дыхательный ацидоз (РаСО₂ >55-60 mm Hg, pH <7,25);
 Повторные эпизоды апноэ с цианозом.
      2. Минимизация баротравмы легких.
      2 а. Снижение потребности в вентиляционной поддержке (тяжести течения СДР).
      2.1 Препараты сурфактанта.
   Наряду со снижением потребности в вентиляционной поддержке за счет улучшения растяжимости легочной ткани, увеличения газообменной поверхности на фоне расправления ателектазов, введение экзогенного сурфактанта может обладать противовоспалительным эффектом, поскольку:
 Липиды сурфактанта ингибируют реализацию провоспалительных цитокинов (IL-1, IL-6, TNF) альвеолярными макрофагами;
 Сурфактантпротеин А присоединяясь к макрофагам играет роль опсонина для патогенных организмов (Escherihia coli, Ps. Aerigenosa, Staph. Aureus).
   Известно два эффекта препаратов сурфактанта:
 Острый – повышение комплаенса легких и снижение потребности в FiO₂ и величине внутригрудного давления;
 Отсроченный – улучшение прогноза течения респираторной патологии (сокращение продолжительности и числа осложнений ИВЛ).
   Острый эффект наиболее выражен у натуральных сурфактантов. Острый эффект создает большую вероятность осложнений связанных с резким увеличением комплаенса легких (пневмоторакс) и улучшением оксигенации (внутрижелудочковые кровоизлияния). Применение натуральных сурфактантов у больных с тяжелым течением СДР более безопасно, поскольку вероятность острого эффекта в этом слуяае не столь велика.
   Непременные условия для введения препаратов сурфактанта:
 Стабилизация центральной гемодинамики;
 Предварительное проведение ИВЛ в течение 1-2 часов.
   В нашей клинике имеется значительный опыт применения синтетического двух препарата сурфактанта –«Экзосурф» (The Wellcome Foundation Ltd.), и натуральных – «Куросурф» (Chiesi Farmaceutici) и отечественного препарата «Сурфактант BL» (ООО «Биосурф», С.-Петербург, Россия).
   Препараты «Экзосурф» 5 мл/кг и «Сурфактант BL» 150 мг/кг – вводят микроструйно в течение 20-30 минут с помощью шприцевого насоса на фоне аппаратной ИВЛ. «Куросурф» в дозе 80-120 мг /кг вводят в несколько приемов на фоне ручного метода ИВЛ.
      2.2 Предотвращение гипергидратации. Развитие гипергидратации у новорожденных детей с СДР сопровождается увеличением потребности в величине внутригрудного давления и содержания кислорода в дыхательной смеси за счет прогрессирующего интерстициального и альвеолярного отека. Новорожденные с тяжелым течением респираторной патологии имеют риск развития синдрома “антидиуреза” и нуждаются в осторожном введении жидкостной нагрузки (см. табл. № 1). При развитии синдрома «антидиуреза» необходимо четко разделять базовую инфузионную терапию и экстренное восполнение ОЦК при острой гиповолемии.

   Таблица № 1. Ориентировочный уровень жидкостной нагрузки в первые сутки жизни у новорожденных с риском реализации синдрома «антидиуреза».