САЙТ КАФЕДР АНЕСТЕЗИОЛОГИИ-РЕАНИМАТОЛОГИИ
И НЕОТЛОЖНОЙ ПЕДИАТРИИ
Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета
>БИБЛИОТЕКА > РАБОТЫ ПО НЕОНАТОЛОГИИ

НОВОЕ В ДЕФИНИЦИИ, ТАКТИКЕ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ДИСПЛАЗИИ.

Пулин А.М.

Детская Городская Больница №17 св. Николая Чудотворца, Санкт-Петербург, Россия
Кафедра «анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП» СПбГПМА, Санкт-Петербург, Россия.


   Бронхолегочная дисплазия (БЛД) - хроническое заболевание легких, формирование которого начинается в периоде новорожденности, а последствия сохраняются всю жизнь, остается частой причиной летальности и заболеваемости у недоношенных детей.
   БЛД редко встречается у детей с массой >1200 г гестацией >30 недель. Частота БЛД у детей с массой тела при рождении <1500 г в 2 крупных базах данных (El-Chaar, 1999) составила 26% в Канаде (1996-1997) и 23% в США (1995-1996). Частота зависит от применяемой в различных исследованиях дефиниции. Летальность при БЛД до введения рутинной практики сурфактанттерапии составляла 30%–40% (Farrell PA, Fiascone JM., 1997). Несмотря на снижение летальности среди больных с БЛД, летальность до 2 –х летнего возраста остается высокой - 29% (Barrington 2001).

   Northway впервые описал БЛД в 1967 году как хроническую патологию легких у недоношенных детей, получавших кислородную терапию и искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Рентгенологическая картина БЛД по Northway:
 Стадия 1: Картина СДР (1-3 дней)
 Стадия 2: Снижение пневматизации за счет интерстициального отека (4-10 дней)
 Стадия 3: Появление зон просветления округлой формы на фоне сохраняющегося снижения пневматизации (10-20 дней)
 Стадия 4: Участки эмфиземы, линейные тяжи с различной степени выраженности кардиомегалией (>1мес)

   Более 30 лет БЛД служит предметом пристального внимания и изучения неонатологов, но ее дефиниция обсуждается до сих пор, а эффективность применяемых методов терапии мало изучена. В 1979 г Bancalari дополнил определение необходимостью (ИВЛ) в первые дни жизни и потребностью во внешнем источнике кислорода для обеспечения парциального давления кислорода в крови >50 mm Hg на 28 день жизни (Bancalari E, 1979). Позднее Shannon добавил для исключения значительного числа здоровых, но очень незрелых недоношенных критерий потребности в кислородной поддержке в 36 недель коррегированного возраста. Необходимость достоверной оценки эффективности применяемых методов профилактики и лечения БЛД потребовала более детальной классификации. В 2001 г Jobe и Bancalari предложили модификацию критериев БЛД ,основанную на разделении больных по гестационному возрасту <32 недель или ?32 недель и тяжести БЛД (2). Учет гестационного возраста при рождении в формировании диагноза БЛД, несомненно, оправдан, так как

   частота и этиология БЛД в этих популяциях различна. Степени тяжести БЛД по Jobe и Bancalari:

   Легкая: потребность в кислородной поддержке ≥28 дней жизни, но ее прекращение до 36 недель коррегированного гестационного возраста.

   Средняя: потребность в кислородной поддержке ≥28 дней жизни, и < 30% в дыхательной смеси в 36 недель коррегированного гестационного возраста.

   Тяжелая: потребность в кислородной поддержке с ≥30% кислорода в дыхательной смеси ≥28 дней жизни, и /или применение метода респираторной поддержки с положительным давлением в дыхательных путях в 36 недель коррегированного гестационного возраста.

   Согласно данным, собранным на большой популяции недоношенных детей (4964 ребенка), частота БЛД зависит от массы тела при рождении и составляет: 5,7% у детей с массой тела 1250-1499 г, 18.6% при массе 1000- 1249 г, уже 36,2% при массе 900 – 999 г, и плавно возрастает до 77,8% при массе <500 г. (Ogawa Y, 1998). Доминирующие факторы риска развития БЛД включают: низкую массу тела (<1,500г), гестационный возраст (<32 недель), тяжелое течение синдрома дыхательных расстройств (СДР), длительную ИВЛ, высокие концентрации кислорода в дыхательной смеси, открытый артериальный проток, пневмоторакс, интерстициальную эмфизему, перегрузку жидкостью, инфекции (респираторные, сепсис), белую расу, мужской пол.
   В основе БЛД лежит воспалительная реакция, возникающая в ответ на действие факторов, повреждающих легочную ткань. Основные причины этого заболевания – незрелость легочной ткани, анте- и постнатальная инфекция, действие ятрогенных повреждающих факторов.
   Значение незрелости легких, связанной с недоношенностью, можно объяснить многопланово: легкой механической повреждаемостью тканей; дефицитом антиоксидантной защиты; сурфактанта необходимого для нормальных растяжимости легких, мукоцилиарного клиренса, местной иммунной защиты (липиды сурфактанта ингибируют реализацию провоспалительных цитокинов альвеолярными макрофагами; Alpha1-антитрипсина, необходимого для защиты ткани легких от действия эластаз нейтрофилов и ускоренной пролиферацией мезенхимальных клеток (эндотелий, интерстиций) обуславливающей их легкую повреждаемость и тенденцию к хронизации. Ятрогенные факторы -баротравма и токсичность кислорода служат триггером воспалительного каскада, включающего миграцию в легкие нейтрофилов. Срок жизни нейтрофила – 1 сутки. Погибая, эта клетка изливает содержимое лизосом протеолитические ферменты дополнительно повреждающие ткани. Инфекция и генетические факторы также имеют значение в генезе БЛД. У 82% больных БЛД имела место колонизация трахеи Ureaplasma urealyticum и /или возбудитель был выделен из цервикального канала матери (Cassel et al, 1989). БЛД чаще развивается у детей с семейным анамнезом отягощенным случаями бронхиальной астмы или атопии (Farrell PA, et al, 1997).

   Ключевые звенья патогенеза БЛД включают:
 1. экспозицию повреждающих стимулов (баротравма, токсическое действие кислорода, инфекция, гипоксия, ишемия-реперфузия, перегрузка сосудистого русла объемным кровотоком);
 2. прямое повреждение этими агентами, ведущее к деструкции и гибели клеток;
 3. ответ сигнальной системы, запускающей воспаление и вызывающей отек легочной ткани (цитокины и др. медиаторы), миграция нейтрофилов;
 4. разрешение альвеолита у тех, кто демонстрирует выздоровление или его персистирование у тех, кто развивает БЛД;
 5. поступление мононуклеарных клеток и пролиферация фибробластов с последующим фиброзом, и одновременные изменения морфологии легких: дыхательных путей с метаплазией, воспалением и гипертрофией гладкой мускулатуры, редукцией капиллярного кровотока с развитием гипертрофии гладкой мускулатуры артерий гиперчувствительной к гуморальным стимулам с вероятным формированием легочного сердца.

    Типичные клинические проблемы включают персистирующий отек легких требующий ограничения вводимой жидкости и назначения диуретиков, а так же эпизоды бронхоспазма и гиперсекреция вязкой мокроты, требующие применения бронхолитиков и муколитиков.
   Отсутствие эффективных методов лечения БЛД придает ее профилактике особое значение. Исходя из представлений патогенеза и клинической эффективности, основные положения тактики предупреждения повреждения легких можно определить как предупреждение альтерации легких (СДР и необходимости в проведении (ИВЛ) и минимизация повреждения легких при ИВЛ.
   Антенатальные курсы стероидов, введение экзогенного сурфактанта, ИВЛ с малым потоком, «пермиссивная гиперкапния» и высокочастотная осцилляторная вентиляция HFOV (high frequency oscillating ventilation), предупреждение гипергидратации -эффективные методы профилактики БЛД.
   Антенатальные курсы стероидов снижение общую (на 40%) и связанную с СДР и внутричерепными кровоизлияниями летальность. Не описано негативных влияний на неврологическое развитие (Schutte et al).
   Согласно данным мета-анализа опубликованного Clive JM et al в 1998 г введение натурального сурфактанта новорожденным с массой тела менее 2 кг снижало частоту БЛД (Clive JM et al, 1998).
   Причина развития волюмотравмы -региональные различия в постоянной времени заполнения респираторных отделов. Наиболее растяжимые зоны легочной ткани перерастягиваются, а в менее растяжимых зонах происходит цикличное спадение дыхательных путей на выдохе. Параметры, активно участвующие в формировании дыхательного объема (градиент давления в дыхательных путях и продолжительность времени вдоха) должны использоваться в возможно минимальных значениях Оптимальная величина дыхательного объема -5-10 мл/кг.. Для снижения регионарной неравномерности вентиляции (компенсации потери функциональной емкости легких) важен адекватный выбор положительного давления конца выдоха (обычно 4-6 см. вод. ст.). Минутная вентиляция легких должна обеспечиваться частотой дыхательных циклов с допущением «пермиссивной гиперкапнии». При обеспечении pH≥7,25 раСО2 должен составлять при СДР 40-55, при интерстициальной эмфиземе 45-65, при БЛД 50-80 мм. рт. ст..
   Согласно данным мультицентрального исследования опубликованных Duran at al в 2001 применение HFOV снижает частоту БЛД без увеличения частоты осложнений в сравнении с SIMV.
   Применение методов тригерной вентиляции легких synchronized intermittent mechanical ventilation (SIMV) и assist control intermittent mechanical ventilation (AC IMV) позволяет снизить риск развития волюмотравмы за счет уменьшения уровня внутригрудного давления у больных с возможностью самостоятельных респираторных попыток. Слабость респираторной попытки ограничивает возможность применения A/C IMV у недоношенных детей с массой тела <1200 гр.. В 1996 г Heldt в 1996 г показал, что у детей с массой тела при рождении < 1000 г получавших SIMV частота БЛД была меньше чем в группе на IMV.
   Применение дыхания с постоянным положительным давлением через носовые канюли NCPAP (nasal continue positive airway pressure), как переходного этапа адатации к самостоятельному дыханию, позволяет сократить продолжительность ИВЛ и существенно уменьшает частоту реинтубаций, а как метода респираторной поддержки при начальных стадиях СДР в ряде случаев избежать ИВЛ.
   У больных СДР необходимо предупреждать гипергидратацию усиливающюю потребность в респираторной поддержке следствие интерстициальный и альвеолярный отек. Ограничение объема вводимой жидкости при обеспечении стандартных условий микроклимата (80% влажность воздуха в кювезе, образование водного конденсата в трубках дыхательного контура) - единственно правильная тактика. Применение диуретиков при СДР не оказывает положительного действия на газообмен. Показатели адекватности жидкостной нагрузки: концентрация натрия в плазме крови в пределах 130-140 мМоль /л; темп почасового диуреза –1-3 мл /кг /час; «физиологический» темп потери массы тела (1-2% /сутки).
   Традиционно постнатальные курсы дексаметазона и диуретиков, броходилятаторы и диета составляют содержание терапии БЛД.
   Потенциально полезные фармокологические эффекты кортикостероидов включают снижение альтерации за счет снижения миграции нейтрофилов, их способности к синтезу эластазы, простогландинов и лейкотриенов, угнетения синтеза фактора некроза опухолей, снижения проницаемости эндотелия, стимуляции синтеза сурфактанта, антиоксидантов, стабилизации лизосомальных мембран (Banchalari E., 1998).
   Постнатальные курсы дексаметазона (ПКД) были использованы у 25% детей с низкой массой тела в Канаде (1996-1997) и у 19% в США (1995-1996). Но в 2002 г. на основании обзора исследований непосредственных и долговременных эффектов парентеральных и ингаляционных курсов кортикостероидов для профилактики или лечения уже установленной хронической патологии легких, специалисты комитета плода и новорожденного Американской академии педиатров и Канадского педиатрического общества сделали заключение, - рутинное применение системного дексаметазона для профилактики хронической патологии легких у детей с низкой массой тела при рождении не может быть рекомендовано. Доказано, что парентеральное введение дексаметазона недоношенным детям на ИВЛ снижает частоту БЛД и реинтубаций, но не влияет на общую летальность к 2 летнему возрасту (Barrington, 2001). ПКД ассоциируется у детей с низкой массой тела при рождении с повышенным риском непосредственных и отдаленных осложнений, включая нарушенный рост и неврологические нарушения. Непосредственные осложнения наиболее часты при «промежуточных курсах» (7-14 сутки жизни). Они включают повышение частоты гипергликемии (44%), ЖКТ кровотечений и перфораций (8%), гипертрофической обструктивной гипертрофии миокарда (23%), артериальной гипертензии (9%), инфекции (Ehrenkranz RA. , 2002). Частота детского церебрального паралича среди детей, получавших дексаметазон составила 32% (107 из 339), против 15% (52 из 340) в контрольной группе, частота нарушений неврологического развития 41% (140 из 339) и 31% (104 из 340), соответственно (Barrington, 2001). Курсы не влияли на частоту инфекции, ВЖК, ретинопатии и конечную летальность.
   Применение диуретиков у больных БЛД улучшают оксигенацию и показатели механики легких, но не имеет долгосрочных влияний. Петлевой диуретик фуросемид –препарат выбора для лечения перегрузки жидкостью у больных БЛД. Наряду с диуретическим действием, фуросемид снижает контрактильность гладкой мускулатуры дыхательных путей, (Lavallee, 1997), сосудов легких (Lundergan 1988) и почек (Brion 1998). Фуросемид у недошенных детей в возрасте > 3 недель жизни доза 1 мг/кг В/в улучшает комплаенс легких и снижает резистентность дыхательных путей на 1 час. Постоянное введение 6–10 дней 2 мг/кг/сут В/в или 4 мг/кг/сут ПО –за 2 раза/сут улучшает растяжимость легких и оксигенацию (Cochrane Review , 2002). Уже через несколько введений возникает тахифалаксия – к диуретическому действию, но эффекты на газообмен и растяжимость легких сохраняются. Развитие тахифалаксии обусловлено компенсаторным увеличением повышения реабсорбции воды и натрия в проксимальных и дистальных канальцах и формированием гипертрофии дистальных отделов нефронов. Применение тиазидых мочегонных средств блокирующих реабсорбцию натрия в дистальных канальцах вызывает синергичный диуретический эффект (Kraus D.M. et al, 1993), что делает привлекательной их комбинацию с фуросемидом у детей с задержкой жидкости. Тиазиды имеют умеренный натрийуретический эффект. Гипотиазид применяют в дозе 2-3.3 мг/кг/доза – двухкратно. Калийсберегающий диуретик спиронолактон - имеет слабое мочегонное действие и не уменьшает необходимость в электролитной дотации у недоношенных с БЛД (Hoffman DJ, 2000). Исследований посвященных эффективности изолированного применения тиазидных мочегонных и спиронолактона у больных БЛД нет. Доказательств, влияния комбинации тиазидных диуретиков со спиронолактоном на продолжительность госпитализации и долгосрочные исходы у детей на ИВЛ также нет.
   Согласно опубликованному Ohlsson A., et al в 2002 г мета-анализу, -достоверно определенных рекомендаций по использованию, часто применяемых у больных БЛД бронхолитиков (β-агонистов, ипратропиума бромида и метилксантинов), нет. β-агонисты и метилксантины вызывают кратковременное улучшение механики легких. Тем не менее они, наряду с диуретиками, необходимы для проведения симптоматической терапии больных с тяжелой формой БЛД.
   Таким образом, основные задачи терапии БЛД: ограничение вводимой жидкости, обеспечение необходимого для процессов роста и репарации тканей питания (может потребоваться поступление до 120-150 Кал/ кг., до 3-3.5 гр/кг/сут белка и 3.0 гр/кг/сут. жира), адекватная респираторная поддержка и респираторный уход. Медикаментозная терапия –диуретики и бронхолитики помогают решению этих задач.
   Терапия БЛД носит симптоматический характер и не имеет радикального характера, поэтому усилия направленные на профилактику этой патологии имеют ведущее значение. Применение описанных профилактических методов в мировой практике привело к снижению частоты летальных исходов и тяжести БЛД. Преобладают случаи легкого течения БЛД («интерстициальная» форма, 1 степень тяжести заболевания). Однако, необходимо продолжать поиск новых способов лечения тяжелых форм заболевания, в то числе среди противовоспалительных средств, включая альтернативные кортикостероиды.






Внимание! Кафедра проводит первичную специализацию по анестезиологии-реаниматологии для отдельных категорий врачей!
Путевки на циклы можно заказать по телефону деканата 8-(812)-416-52-25



5 марта 2019 г.
Приглашаем вам принять участие в Научно-практическом курсе "Белые ночи регионарной анестезии" 13-14 июня 2019 и в Практическом курсе "Белые ночи регионарной анестезии" 15 июня 2019, Санкт-Петербург.


16 авгста 2018 г.
В раздел "наука" - "план конференций" добавлена информация о Международном симпозиуме "Критические состояния у детей, который пройдет 25-27 сентября 2018 год в Санкт-Петербурге.


12 марта 2018 г.
В разделе "Учеба" размещена информация о XI Международном образовательном курсе по регионарной анестезии «Белые Ночи регионарной анестезии», который пройдет в Санкт-Петербурге 11 - 13 июня 2018


9 января 2018 г.
В раздел "Учеба" добавлен учебно-производственный план ФП и ДПО на 2018 год.


10 мая 2017 г.
В раздел "публикации которые вы можете приобрести" добавлена новая книга "Позвоночно-спинномозговая травма у детей" Баиндурашвили А.Г., Виссарионов С.В., Александрович Ю.С., Пшениснов К.В.


25 апреля 2017 г.
В раздел "нормативные документы" добавлен Приказ МинТруда РФ №306Н от 27.03.2017 Г Об утверждении профессионального стандарта "Врач-педиатр участковый”


24 апреля 2017 г.
В раздел "публикации в периодических изданиях" добавлена статья Сердечно-легочная реанимация в педиатрической практике: основы и изменения 2015 года


11 апреля 2017 г.
Значительно пополнен раздел "Публикации в периодических изданиях"


14 марта 2017 г.
Приглашаем Вас принять участие в IX Всероссийском междисциплинарном научно-практическом Конгрессе с международным участием «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия. V Михельсоновские чтения», который пройдет 7-10 октября 2017 года в Санкт-Петербурге.


8 февраля 2017 г.
В разделе "библиотека и интернет" размещена книга "КАРМАННЫЙ СПРАВОЧНИК. Оказание стационарной помощи детям, издание ВОЗ"






anaesthsoftware.com





Сайт Педиатрического Медицинского Университета

Диагностические исследования в СПб: ЭЭГ головного мозга с расшифровкой и ЭКГ сердца с расшифровкой на базе кафедры нормальной физиологии СПбГПМУ





Сайты Всемирной федерации, континентальных обществ и федерации, ассоциаций, кафедр и отделений анестезиологии и реаниматологии России.





Яндекс цитирования







ЗАО Лана-Медика
Медицинское оборудование, Кардиолан,
Спиролан, производство и продажа
www.lanamedica.ru






© Кафедра анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии СПбГПМУ 2003-2019
Перепечатка материалов сайта возможна только с письменного согласия!