САЙТ КАФЕДР АНЕСТЕЗИОЛОГИИ-РЕАНИМАТОЛОГИИ
И НЕОТЛОЖНОЙ ПЕДИАТРИИ
Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета
>БИБЛИОТЕКА >ВЫХАЖИВАНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ

"ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ И ВЫХАЖИВАНИЕ НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С МАЛОЙ И ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА (ГЕСТАЦИОННЫЙ ВОЗРАСТ 24-32 НЕДЕЛИ)"
Cтруктура ишемически-геморрагических поражений головного мозга у недоношенных детей, потребовавших реанимации и интенсивной терапии.
Федорова Л. А.

   В данной работе рассмотрена структура поражений головного мозга у детей, переведенных из реанимационного отделения в отделение патологии новорожденных и в последствии выписанных домой (по материалам за 1997/98 гг. ДГБ N 17). В структуре заболеваемости поражение ЦНС как основная патология отмечена в 82% случаев, в остальных - как сопутствующая. За два года было пролечено 954 ребенка, среди которых доношенные составили 30,5% (291 ребенок), а недоношенные - 69,5% (663 ребенка), причем детей с гестационным возрастом до 32 недель было 241, что составило 25,2% от общего количества. Среди недоношенных данная гестационная группа составила 36%(см. рис.1).
   Развитие технологий выхаживания глубоконедоношенных детей привело к снижению смертности и выживанию детей с тяжелой неврологической патологией. Диагностика гипоксически-ишемических и геморрагических повреждений головного мозга базировалась на данных нейросонографического исследования, проводимого всем детям в первые сутки поступления и в динамики. Помимо этого, оценивались данные анамнеза, неврологического статуса, показатели ликвора при люмбальной и вентрикулярной пункций.
   Основными причинами возникновения гипоксически-ишемической энцефалопатии в условиях перинатальной гипоксии являются:
   - гипоксемия, метаболический ацидоз
   - гипоперфузия вещества мозга.
   Особенностью недоношенных детей являются зоны локализации поражения:
   - перивентрикулярное белое вещество.
   Причины возникновения геморрагической энцефалопатии:
   - реперфузия при ишемии ткани мозга
   - в условиях тяжелой асфиксии с перепадами артериального давления
   - и острой кровопотери.
   Особенность недоношенных:
   - нарушение ауторегуляции мозгового кровотока в условиях асфиксии и наличие у детей до 32 недель гестации незрелой ткани герминального матрикса. Поэтому любые факторы, вызывающие перепад артериального давления и повышение мозгового кровотока могут стать причиной кровоизлияния:
неадекватная коррекция шока любой этиологии,
введение гиперосмолярных растворов,
быстрое введение волемических растворов,
резко возникшая гиперкапния (обтурация дыхательных путей, неадекватная коррекция ацидоза),
дегидратация,
гипергликемия.

   
   При гипоксически-ишемической энцефалопатии у недоношенных развивается перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ), в тяжелых случаях приводящая к образованию кист. Нами было выявлено 17 случаев кистозной формы ПВЛ только у детей до 32 недель гестации, что составило 7% патологии в данной группе. Клиническая картина гипоксически-ишемического поражения не имеет специфической неврологической симптоматики. При легкой степени отмечается синдром гипервозбудимости, оживление рефлексов в первые дни жизни, при среднетяжелой форме - синдром угнетения, вегето-висцеральные расстройства, при тяжелой - стойкий судорожный синдром, угнетение ЦНС до комы, дыхательные нарушения.
   Среди геморрагических поражений мозга у недоношенных выделялись субэпендимальные (СЭК) и внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) II-IV степеней (см. рис. 1). В гестационной группе до 32 недель геморрагическая энцефалопатия диагностирована у 69% пациентов (у детей 33-37 недель лишь в 18% см. рис. 2). СЭК выявлены у половины этих детей и в клинической картине отмечались лишь явления синдрома общемозговых расстройств. ВЖК II степени возникли у 20 детей (8,3%) и сопровождались симптомами угнетения ЦНС, судорогами в первые 3-е суток жизни, дыхательными нарушениями. ВЖК III-IV - массивные внутрижелудочковые геморрагии со значительной дилатацией желудочков и распространением на белое вещество отмечено у 11 детей (4,6%) и протекало с тяжелыми клиническими нарушениями - комой, угнетением центральной гемодинамики, длительным судорожным синдромом, стойкой мышечной гипотонией. У трети детей с ВЖК III-IV развилась окклюзионная гидроцефалия, потребовавшая проведения операции вентрикуло-перитонеального шунтирования (ВПШ). В группе детей до 32 недель (см. рис. 3) наибольшая частота ВЖК отмечена в гестационной группе 26-28 недель: ВЖК III-IV степени выявлено у 14 детей, что составило 23,3%. У детей 24-25 недель гестации не было ВЖК IV, что, видимо, позволило им выжить. Всего же у детей до 28 недель гестации геморрагические поражения составили 80% и кистозная форма ПВЛ - 6,6%. Однако, тяжелые формы ишемически-геморрагических поражений ЦНС выявлены у 19 детей (в 28% случаев). Кистозная форма ПВЛ отмечена нами с наибольшей частотой в гестационной группе 30-31 неделя (в 10% случаев) и не выявлена у детей 24-26 недель гестации.
   Если отдельно рассмотреть группу детей с массой тела при рождении < 1000 г. (42 ребенка) (см. рис. 4), то основное количество составили дети 26-27 недель гестации (57%) и у них же имелась наибольшая частота ВЖК III-IV - 21%. Всего в группе детей до килограмма ишемически-геморрагические поражения мозга составили 92%, но тяжелой степени - 40% (у 17 детей). Дети 24-25 недель гестации не имели тяжелых форм ВЖК и ПВЛ, однако развили БЛД (в 62,5%) и ретинопатию 3-5 степени (в 37,5%). Неврологический прогноз зависел от степени тяжести поражения мозга и срока гестации. Особенности локализации ишемического поражения мозга у недоношенных детей и результаты наших клинических наблюдений позволяют думать о наличии резервного потенциала для лучшего неврологического исхода. Среди детей до 1000 г. к одному году 20 детей имеют минимальную мозговую дисфункцию (ММД), но эти дети не переносили тяжелые степени ВЖК. У 9 детей, (в анамнезе ВЖКIII-IV и кистозная форма ПВЛ) имеются тяжелые неврологические нарушения, у 3 из них развилась окклюзионная гидроцефалия, произведена операция ВПШ, но эти дети имеют грубую задержку развития и тяжелую патологию зрения. При перенесенном ВЖК III-IV степени, независимо от развития окклюзии (с условием, что эти дети были прооперированы) прогноз зависит от срока гестации (зрелости ребенка) - дети с более высокой степенью гестации имеют благоприятный неврологический исход. Нами прослежены отдаленные результаты детей с ВПШ (3 пациента - 2, 3 и 5 лет) - это здоровые дети (см. рис. 5).
   В лечении и профилактике возникновения ишемически- геморрагических поражений головного мозга следует выделить мероприятия, направленные на основные механизмы патогенеза:
   1. Применение стероидов у беременных с угрозой преждевременных родов.
   2. Профилактика и лечение отека мозга:
адекватная вентиляция легких, режим без гиперкапнии и гипероксемии,
поддержание стабильного артериального давления,
профилактика и лечение гиперволемии, гиповолемии,
   коррекция метаболических нарушений (ацидоза, гипогликемии, гипокальцемии, гипернатриемии,
лечение внутричерепной гипертензии,
лечение судорог.
   3. Поддержание адекватного микроклимата,
   4. Максимальная реабилитация, начиная с раннего постреанимационного этапа.
   Таким образом ишемически-геморрагические поражения головного мозга с наибольшей частотой встречаются у детей до 32 недель гестации (в 76% случаев). В то же время основную патологию имеют дети до 28 недель гестации (у них данная патология составляет 85%). Так, ВЖК III-IV степени выявлена у пятой части детей до 28 недель гестации и лишь в 6,3% - у детей 29-32 недель гестации. Кистозная форма ПВЛ с наибольшей частотой отмечена в гестационной группе 30-31 неделя и не имелась у детей 24-26 недель гестации.
   В то же время у детей до 28 недель гестации имелась тяжелая сопутствующая патология - поражение легких (БЛД), которое отмечено у 13% детей этой группы и ретинопатия недоношенных тяжелой степени (у 40%), что существенно повлияло на качество жизни.
   Неврологический прогноз глубоконедоношенных детей зависит от степени поражения ЦНС и в силу особенностей развития незрелых структур мозга позволяет полноценно реабилитировать данных пациентов.

   рис. 1 СТРУКТУРА ПОРАЖЕНИЙ ЦНС ЗА 97-98 гг. (ВСЕГО 954 РЕБЕНКА).

ДИАГНОЗНЕДОНОШЕННЫЕ 663 ребенка (69,5%)ДОНОШЕННЫЕ 291 ребенокВСЕГО
 до 32 недель 241 (36%) 33-37 недель 422 (64%) (30,5%) 954 ребенка
Перинатал. энцефалопатии54 (22%)299 (71%)246 (84%)599(63%)
Субэпенд. Кровоизлияния120 (50%)52 (12,5%)10 (3,4%)182 (19%)
ВЖК II ст.20 (8,3%)12 (2,8%)2 (0,7%)35 (3,7%)
ВЖК III ст.15 (6,7%)5 (1,2%)-20 (2%)
ВЖК IV ст.11 (4,6%)--11 (1,1%)
Всего ВЖК I-IV ст.166 (69%)75 (18%)12 (4%)248 (26%)
САК-30 (7%)16 (5,5%)46 (4,8%)
ЧСРТ-5 (1,2%)10 (3,4%)15 (1,6%)
ПВЛ (кистозная ф-а)17 (7%)--17 (1,8%)
Внутримозг инфаркт--2 (0,7%)2 (0,2%)
Атрофия мозга-3 (0,7%)3 (1%)6 (0,6%)
ВУИ с поражением ЦНС4 (1,6%)10 (2,4%)2 (0,7%)16 (1,7%)

   рис. 2



Рисунок 2. Гемморагические поражения ЦНС

   рис. 3 СТРУКТУРА ПОРАЖЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ ДО 32 НЕД. ГЕСТАЦИИ

ДИАГНОЗ24-25 нед.26-28 нед.29-30 нед.31-32 нед.Всего
 620-800 г.800-1250 г900-1500 г1100-2100 г620-2100 г
Количество детей8 (3,3%)60 (25%)71(29%)102 (42,7%)241
СЭК4 (50%)25 (42%)39 (55%)52 (51%)120 (50%)
ВЖК II3 (37,5%)7 (12%)7 (9,8%)3 (2,9%)20 (8,3%)
ВЖК III1 (12,5%)8 (13,3%)3 (4,2%)3 (2,9%)15 (6,2%)
ВЖК IV-6 (10%)4 (5,6%)1 (0,9%)11 (4,6%)
Кистозная форма ПВЛ-4 (6,6%) 6 (8,4%)7 (6,8%)17 (7%)
Всего ишемически-геморрагич. поражений 58 (85%)59 (83%)66 (65%)183 (76%)
ВЖК III-IV и кистозная ф-ма ПВЛ19 (28%)13 (18%)11 (10,8%)43 (18%)

   рис. 4 СТРУКТУРА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ДЕТЕЙ ДО 1000 г (42 ребенка)

Гестация (недели)24/2526/272829/30Всего
Вес620-800800-990800-1.000850-1.000620-1.000
Кол-во8 (19%)24 (57%)6 (14,3%)4 (9,7%)42 (100%)
CЭК4 (50%)8 (33%)1 (16,6%)1 (25%)14 (33%)
ВЖК II3 (3,75%)3 (12,5%)1 (16,6%)1 (25%)8 (19%)
ВЖК III1 (12,5%)3 (12,5%)3 (50%)-7 (16,6%)
ВЖК IV-2 (8,5%)-1 (25%)3 (7,1%)
ВЖКI-IV8 (100%)16 (66%)5 (83%)3 (75%)32 (76%)
Кистоз. ф. ПВЛ-3 (12,5%)2 (33%)2 (50%)7 (16,6%)
Всего геморрагически-ишемических поражений мозга39 (92%)
ВЖК III-IV и кистозной формы ПВЛ17 (40%)
ROP III-V3 (37,5%)13 (54%)2 (33%)1 (25%)14 (45%)
БЛД5 (62,5%)5 (21%)--10 (24%)
Катамнез6 детей ММД10 дет. ММД3 реб. ММД1 реб. ММД20 дет. ММД
 1 реб. ЗПМР2 реб. ЗПМР3 реб. ЗПМР3 реб. ЗПМР9 дет. ЗПМР

ММД - минимальная мозговая дисфункция,
ЗПМР - грубая задержка психомоторного развития.

    рис. 5 ДЕТИ С ВЕНТРИКУЛОПЕРИТОНЕАЛЬНЫМ ШУНТОМ (С ОККЛЮЗИОННОЙ ГИДРОЦЕФАЛИЕЙ) Всего 12 детей.

ДиагнозМассаСрок гестацииКатамнез
ВЖК IV1.250305 лет, здоров
ВЖК III1.18030/313 года, здоров
ВЖК IV1.16531/322 года, ММД
ВЖК IV1.91031/321 год
ВЖК IV1.230291 год, ДЦП
ВЖК IV1.80030отказ от опер., умер
ВЖК IV1.08025/26осложнение ВПШ, умер
ВЖК III85028ЗПМР, ROP
ВЖК IV98026/27ДЦП, ROP V
ВЖК III2.05031ММД
ВЖК IV98026/27-
ВЖК IV1.10028ROP III-IV


    Следующая статья:
    Л.Н.Софронова, И.В.Добродеева
Результаты лечения и наблюдения детей с бронхолегочной дисплазией





Внимание! Кафедра проводит первичную специализацию по анестезиологии-реаниматологии для отдельных категорий врачей!
Путевки на циклы можно заказать по телефону деканата 8-(812)-416-52-25



5 марта 2019 г.
Приглашаем вам принять участие в Научно-практическом курсе "Белые ночи регионарной анестезии" 13-14 июня 2019 и в Практическом курсе "Белые ночи регионарной анестезии" 15 июня 2019, Санкт-Петербург.


16 авгста 2018 г.
В раздел "наука" - "план конференций" добавлена информация о Международном симпозиуме "Критические состояния у детей, который пройдет 25-27 сентября 2018 год в Санкт-Петербурге.


12 марта 2018 г.
В разделе "Учеба" размещена информация о XI Международном образовательном курсе по регионарной анестезии «Белые Ночи регионарной анестезии», который пройдет в Санкт-Петербурге 11 - 13 июня 2018


9 января 2018 г.
В раздел "Учеба" добавлен учебно-производственный план ФП и ДПО на 2018 год.


10 мая 2017 г.
В раздел "публикации которые вы можете приобрести" добавлена новая книга "Позвоночно-спинномозговая травма у детей" Баиндурашвили А.Г., Виссарионов С.В., Александрович Ю.С., Пшениснов К.В.


25 апреля 2017 г.
В раздел "нормативные документы" добавлен Приказ МинТруда РФ №306Н от 27.03.2017 Г Об утверждении профессионального стандарта "Врач-педиатр участковый”


24 апреля 2017 г.
В раздел "публикации в периодических изданиях" добавлена статья Сердечно-легочная реанимация в педиатрической практике: основы и изменения 2015 года


11 апреля 2017 г.
Значительно пополнен раздел "Публикации в периодических изданиях"


14 марта 2017 г.
Приглашаем Вас принять участие в IX Всероссийском междисциплинарном научно-практическом Конгрессе с международным участием «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия. V Михельсоновские чтения», который пройдет 7-10 октября 2017 года в Санкт-Петербурге.


8 февраля 2017 г.
В разделе "библиотека и интернет" размещена книга "КАРМАННЫЙ СПРАВОЧНИК. Оказание стационарной помощи детям, издание ВОЗ"






anaesthsoftware.com





Сайт Педиатрического Медицинского Университета

Диагностические исследования в СПб: ЭЭГ головного мозга с расшифровкой и ЭКГ сердца с расшифровкой на базе кафедры нормальной физиологии СПбГПМУ





Сайты Всемирной федерации, континентальных обществ и федерации, ассоциаций, кафедр и отделений анестезиологии и реаниматологии России.





Яндекс цитирования







ЗАО Лана-Медика
Медицинское оборудование, Кардиолан,
Спиролан, производство и продажа
www.lanamedica.ru






© Кафедра анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии СПбГПМУ 2003-2019
Перепечатка материалов сайта возможна только с письменного согласия!